7. SRT PERNY.dari PENERIMA HIBAH

Contoh
Format
surat
pernyataan tanggung jawab
mutlak/pakta integritas dari
penerima hibah

KOP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK/FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ......................................................

Jabatan

: ......................................................

Alamat

: ......................................................

Bahwa sesuai dengan Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor.......
Tahun 2017 Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Belanja Subsidi, Hibah, Bantuan Sosial dan Bantuan Keuangan. Dengan
ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima hibah uang kepada
..................................................................................................................
.................................................................................................................
sebesar

Rp......................

(...........

dengan

huruf

................)

akan

bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan hibah yang kami terima
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaannya tidak sesuai dengan rencana penggunaan sehingga
kemudian menimbulkan kerugian negara, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
...................... , ..............................

Ketua/Pimpinan Organisasi

cap

Tanda tangan
(nama terang)

Contoh Format susunan
pengurus
dari
penerima
Bantuan

KOP

SUSUNAN PENGURUS ORGANISASI : .............................

No.

Nama

Alamat

Kedudukan
dalam Organisasi

Keterangan

Ketua/Pimpinan Organisasi
cap

Tanda tangan

(nama terang)

Mengetahui :

Mengetahui :

Ketua RW ...............

Ketua RT .........

.

.