Asuhan Keperawatan pada Tn. J dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Aktualisasi Diri di RSU Jiwa Prof. Dr. Moh. Ildrem Provsu Medan

LAMPIRAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No.

Hari /

DX

tanggal /

Implementasi

Evaluasi

pukul
1.

Kurangnya Rabu/20

interaksi

sosial Mei 2015

(isolasi

sosial) 10.00 wib

-

Klien

dapat

membina S :

hubungan saling percaya
-

Klien

Klien mengetahui perilaku mengatakan

berhubungan

menarik diri tanda dan sudah

dengan

gejalanya

sistem

pendukung yang

-

tidak adekuat

mengetahui

Klien dapat bergaul dan bagaimana
berinteraksi dengan orang berinteraksi
lain dan sekitarnya

-

dengan

orang

Klien dapat melakukan lain
aktivitas-aktivitas
aspek

positif

dimilikinya

dari O

:

Klien

yang tampak tenang
TD

:

120/80

mmHg
RR : 20 x/menit
Nadi:

74

x/menit
Suhu : 37o C
A:

Masalah teratasi
sebagian
P:
Tindakan
keperawatan
di Lanjutkan

44

2.

Perubahan Kamis/21

-

Klien

dapat S:

Klien

persepsi sensori; Mei 2015

mengidentifikasi cara atau mengatakan

halusinasi

tindakan

10.00 wib

pendengaran

terjadi sudah

halusinasi

berhubungan
dengan

jika

-

menarik

Klien dapat mengontrol melakukan cara
dan/atau

diri.

mengetahui dan

menghardik mengontrol

halusinasinya
-

halusinasinya

Klien mau menemui dan O:
menceritakan

tentang TD:

halusinasi

120/

70

yang mmHg

didengarnya

N: 76×/i
RR: 22×/i
Klien

tampak

lelah
A:

Masalah

teratasi
sebagian
P:

Intervensi

dilanjutkan
3. Gangguan pola Kamis/21
tidur

-

mei 2015
13.00 wib

Menjelaskan

pentingnya S:

tidur yang adekuat
-

Memfasilitasi

Klien

mengatakan
untuk masih

mempertahankan aktivitas terbangun pada
14.40

sebelum tidur (membaca)
-

Menciptakan

tengah

lingkungan malam

yang aman dan nyaman
-

saat

O:

Klien

Memberikan rasa nyaman tampak lemas
dan

rileks

pada

klien A:

dengan:

Masalah

a. mengatur posisi yang sebagian
nyaman untuk tidur
b. menganjurkan

45

teratasi

klien P:

berkemih

sebelum Intervensi

tidur
c. tempat

dilanjutkan
tidur

yang

bersih dan tidak boleh
basah
d. kolaborasi pemberian
obat tidur

46