08 Undangan Pembuktian Kualifikasi Pengawasan SKW 2017

KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG/JASA
PEKERJAAN JASA KONSULTANSI DAN KONSTRUKSI
PADA SATUAN KERJA PENGADILAN NEGERI SINGKAWANG
TAHUN ANGGARAN 2017
Jl. Firdaus H. Rais No. 3 Singkawang
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
:

W17-U2/08/POKJA/WAS/4/2017
Penting
Undangan Pembuktian Kualifikasi

Singkawang, 28 April 2017

Yth. Direktur CV. PRISMA ESTETIKA KONSULTAN
di
Tempat

Setelah dilakukan evaluasi terhadap dokumen penawaran dan dokumen kualifikasi yang
saudara sampaikan pada pekerjaan Pengawasan Renovasi dan Perluasan Gedung Kantor
pada Satuan Kerja Pengadilan Negeri Singkawang Tahun Anggaran 2017, dengan ini kami
mengundang saudara untuk mengikuti pembuktian kualifikasi yang dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal

: Selasa / 02 Mei 2017

Jam

: 13.00 WIB s/d Selesai

Tempat

: Kantor Pengadilan Negeri Singkawang
Jl. Firdaus H. Rais No. 3, Singkawang

Terkait dengan kegiatan tersebut diharapkan agar

memenuhi ketentuan sebagai

berikut :
1. Membawa semua berkas / dokumen asli yang telah dilakukan evaluasi kualifikasi terhadap
Data Isian Kualifikasi yang sudara sampaikan pada LPSE Mahkamah Agung RI dan
menyerahkan salinannya kepada Pokja dan akan dinyatakan gugur apabila tidak memenuhi
ketentuan dimaksud. (Daftar terlampir)
2. Pada saat Pembuktian kualifikasi harus dihadiri oleh pimpinan perusahaan atau

penerima kuasa dari pimpinan perusahaan yang namanya tercantum dalam akte
pendirian atau pegawai tetap dengan surat kuasa dan membawa Kartu Identitas serta
Surat Kuasa (bagi penerima kuasa dari Pimpinan Perusahaan) ;
Demikian atas perhatian Saudara disampaikan terima kasih.

Kelompok Kerja Pengadaan Barang / Jasa
Pekerjaan Jasa Konsultansi dan Konstruksi
Pada Pengadilan Negeri Singkawang TA. 2017

Ketua,

Ttd
Samza Januardi, S.T.

Lampiran Undangan Pembuktian Kualifikasi
NO
DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN
1. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

KETERANGAN

- Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

2. Data Izin Usaha
- TDP (Tanda Daftar Perusahaan)

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

- SITU /Izin Gangguan (HO), yang masih berlaku

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

- SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi) , yang masih berlaku

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

- SBU (Sertifikat Badan Usaha) , yang masih berlaku

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

3. Kewajiban Pajak Tahun Terakhir
- NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

- SPT Pajak Tahunan –Tahun 2016

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

4. Data Personil
>>Tenaga ahli
Site Engineer
- S1 Teknik Sipil 1 orang, disertai ijazah

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

- SKA Ahli Teknik Bangunan Gedung - Madya, yang masih berlaku

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

- SKA Ahli Manajemen Konstruksi - Madya, yang masih berlaku

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

- Referensi Pengalaman minimal 5 tahun

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

- KTP

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

- NPWP

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

- Curicullum Vitae (CV)

Asli (diserahkan ke Pokja)

- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan

Asli (diserahkan ke Pokja)

Chief Inspector
- S1 Teknik Sipil 1 orang, disertai ijazah

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

- SKA Ahli Teknik Bangunan Gedung - Muda, yang masih berlaku

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

- SKA Ahli K3 Konstruksi - Muda, yang masih berlaku

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

- Referensi Pengalaman minimal 3 tahun

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

- KTP

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

- NPWP

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

- Curicullum Vitae (CV)

Asli (diserahkan ke Pokja)

- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan

Asli (diserahkan ke Pokja)

>>Tenaga Pendukung
Inspektor
- D3 Teknik Sipil 1 orang, disertai ijazah

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

- KTP

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

Drafter
- SMK 1 orang, disertai ijazah

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

- KTP

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

Administrasi
- SLTA 1 orang, disertai ijazah

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

- KTP

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

5. Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir
- Bukti Kontrak/Perjanjian/SPK

6. Pekerjaan yang sedang berjalan (jika ada)

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)

Nihil

7. Peralatan minimal yang dipersyaratkan
- Bukti Status Kepemilikan

Asli dan Salinan (salinan diserahkan ke Pokja)