07 BA Evaluasi Kualifikasi Pengawasan SKW 2017
KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG/JASA
PEKERJAAN JASA KONSULTANSI DAN KONSTRUKSI
PADA SATUAN KERJA PENGADILAN NEGERI SINGKAWANG
TAHUN ANGGARAN 2017
Jl. Firdaus H. Rais No. 3 Singkawang
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
Nomor: W17-U2/07/POKJA/WAS/4/2017
Pada hari ini, Jum’at tanggal Dua puluh delapan bulan April tahun Dua ribu tujuh belas,
kami Kelompok Kerja untuk paket Pekerjaan sebagai berikut :
Kode Lelang
: 2675555
Nama Lelang
: Pengawasan Renovasi dan Perluasan Gedung Kantor
Satuan Kerja
: Pengadilan Negeri Singkawang
Lokasi Pekerjaan
: Jalan Firdaus H. Rais No.3, Singkawang
Nilai HPS Paket
: Rp. 129.635.000,-
Sumber pendanaan
: APBN Tahun Anggaran 2017
sesuai dengan jadwal yang termuat pada Portal LPSE http://lpse.mahkamahagung.go.id, Pokja
untuk Pekerjaan tersebut di atas telah melakukan Evaluasi Kualifikasi dengan hasil sebagai berikut:
No
1.
Nama Perusahaan
CV. PRISMA ESTETIKA
KONSULTAN
Evaluasi
Kualifikasi
Keterangan
LULUS
Diundang untuk Pembuktian Kualifikasi
*) Detail Evaluasi Kualifikasi Terlampir
Demikian
Berita
Acara
Evaluasi
Dokumen
Kualifikasi
ini
dibuat
untuk
digunakan
sebagaimana mestinya.
KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG/JASA
PEKERJAAN JASA KONSULTANSI DAN KONSTRUKSI
PADA SATUAN KERJA PENGADILAN NEGERI SINGKAWANG
TAHUN ANGGARAN 2017
No.
1.
2.
3.
4.
5.
Nama
Samza Januardi, S.T.
Khairil Anwar
Zulnida, S.T.
Wahyu Indradinata
Rustam, S.H.
Jabatan
Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
TandaTangan
Ttd
Ttd
Ttd
Ttd
Ttd
Lampiran Berita Acara Evaluasi Kualifikasi
Nomor : W17-U2/07/POKJA/WAS/4/2017
CV. PRISMA ESTETIKA KONSULTAN
DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN
NO
1. Isian Kualifikasi
- Kelengkapan Data Isian Kualifikasi
KETERANGAN
Lengkap, memenuhi syarat
- Diketahui oleh Direktur atau Kuasa yang namanya ada dalam Akte
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
- Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
Memenuhi syarat
berdasarkan Akte Notaris
2. Identitas Perusahaan
- Nama Perusahaan
Lengkap, memenuhi syarat
Memenuhi syarat
- Status Perusahaan
Memenuhi syarat
- Alamat, Telp dan Email
Memenuhi syarat
3. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
- Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya
Lengkap, memenuhi syarat
Memenuhi syarat
4. Data Pemilik Badan Usaha
Lengkap, memenuhi syarat
5. Data Pengurus Badan Usaha
Lengkap, memenuhi syarat
6. Data Izin Usaha
Lengkap, memenuhi syarat
- TDP (Tanda Daftar Perusahaan)
Memenuhi syarat
- SITU (Surat Izin Tempat Usaha) dan Izin Gangguan (HO)
Memenuhi syarat
- SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi)
Memenuhi syarat
- SBU (Sertifikat Badan Usaha)
Memenuhi syarat
7. Kewajiban Pajak Tahun Terakhir
Lengkap, memenuhi syarat
- NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
Memenuhi syarat
- SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Tahunan - 2016 )
Memenuhi syarat
8. Data Personil
>>Tenaga ahli
Site Engineer
- S1 Teknik Sipil 1 orang, disertai ijazah
Lengkap, memenuhi syarat
Memenuhi syarat
- SKA Ahli Teknik Bangunan Gedung - Madya, yang masih berlaku
Memenuhi syarat
- SKA Ahli Manajemen Konstruksi - Madya, yang masih berlaku
Memenuhi syarat
- Referensi Pengalaman minimal 5 tahun
Memenuhi syarat
- KTP
Memenuhi syarat
- NPWP
Memenuhi syarat
- Curicullum Vitae (CV)
Memenuhi syarat
- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
Memenuhi syarat
Chief Inspector
- S1 Teknik Sipil 1 orang, disertai ijazah
Ada, lengkap, sesuai
Memenuhi syarat
- SKA Ahli Teknik Bangunan Gedung - Muda, yang masih berlaku
Memenuhi syarat
- SKA Ahli K3 Konstruksi - Muda, yang masih berlaku
Memenuhi syarat
- Referensi Pengalaman minimal 3 tahun
Memenuhi syarat
- KTP
Memenuhi syarat
- NPWP
Memenuhi syarat
- Curicullum Vitae (CV)
Memenuhi syarat
- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
Memenuhi syarat
NO
KETERANGAN
DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN
>>Tenaga Pendukung
Inspektor
Lengkap, memenuhi syarat
- D3 Teknik Sipil 1 orang, disertai ijazah
Memenuhi syarat
- Pengalaman minimal 3 tahun
Memenuhi syarat
- KTP
Drafter
Lengkap, memenuhi syarat
- SMK 1 orang, disertai ijazah
Memenuhi syarat
- Pengalaman minimal 3 tahun
Memenuhi syarat
- KTP
Memenuhi syarat
Administrasi
Lengkap, memenuhi syarat
- SLTA 1 orang, disertai ijazah
Memenuhi syarat
- Pengalaman minimal 3 tahun
Memenuhi syarat
- KTP
Memenuhi syarat
9. Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir
Lengkap, memenuhi syarat
10. Pekerjaan sedang berjalan
Nihil
11. Peralatan minimal yang dipersyaratkan
Lengkap, memenuhi syarat
Pontianak, 28 April 2017
KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG/JASA
PEKERJAAN JASA KONSULTANSI DAN KONSTRUKSI
PADA SATUAN KERJA PENGADILAN NEGERI SINGKAWANG
TAHUN ANGGARAN 2017
No.
1.
2.
3.
4.
5.
Nama
Samza Januardi, S.T.
Khairil Anwar
Zulnida, S.T.
Wahyu Indradinata
Rustam, S.H.
Jabatan
Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
TandaTangan
Ttd
Ttd
Ttd
Ttd
Ttd
PEKERJAAN JASA KONSULTANSI DAN KONSTRUKSI
PADA SATUAN KERJA PENGADILAN NEGERI SINGKAWANG
TAHUN ANGGARAN 2017
Jl. Firdaus H. Rais No. 3 Singkawang
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
Nomor: W17-U2/07/POKJA/WAS/4/2017
Pada hari ini, Jum’at tanggal Dua puluh delapan bulan April tahun Dua ribu tujuh belas,
kami Kelompok Kerja untuk paket Pekerjaan sebagai berikut :
Kode Lelang
: 2675555
Nama Lelang
: Pengawasan Renovasi dan Perluasan Gedung Kantor
Satuan Kerja
: Pengadilan Negeri Singkawang
Lokasi Pekerjaan
: Jalan Firdaus H. Rais No.3, Singkawang
Nilai HPS Paket
: Rp. 129.635.000,-
Sumber pendanaan
: APBN Tahun Anggaran 2017
sesuai dengan jadwal yang termuat pada Portal LPSE http://lpse.mahkamahagung.go.id, Pokja
untuk Pekerjaan tersebut di atas telah melakukan Evaluasi Kualifikasi dengan hasil sebagai berikut:
No
1.
Nama Perusahaan
CV. PRISMA ESTETIKA
KONSULTAN
Evaluasi
Kualifikasi
Keterangan
LULUS
Diundang untuk Pembuktian Kualifikasi
*) Detail Evaluasi Kualifikasi Terlampir
Demikian
Berita
Acara
Evaluasi
Dokumen
Kualifikasi
ini
dibuat
untuk
digunakan
sebagaimana mestinya.
KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG/JASA
PEKERJAAN JASA KONSULTANSI DAN KONSTRUKSI
PADA SATUAN KERJA PENGADILAN NEGERI SINGKAWANG
TAHUN ANGGARAN 2017
No.
1.
2.
3.
4.
5.
Nama
Samza Januardi, S.T.
Khairil Anwar
Zulnida, S.T.
Wahyu Indradinata
Rustam, S.H.
Jabatan
Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
TandaTangan
Ttd
Ttd
Ttd
Ttd
Ttd
Lampiran Berita Acara Evaluasi Kualifikasi
Nomor : W17-U2/07/POKJA/WAS/4/2017
CV. PRISMA ESTETIKA KONSULTAN
DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN
NO
1. Isian Kualifikasi
- Kelengkapan Data Isian Kualifikasi
KETERANGAN
Lengkap, memenuhi syarat
- Diketahui oleh Direktur atau Kuasa yang namanya ada dalam Akte
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
- Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
Memenuhi syarat
berdasarkan Akte Notaris
2. Identitas Perusahaan
- Nama Perusahaan
Lengkap, memenuhi syarat
Memenuhi syarat
- Status Perusahaan
Memenuhi syarat
- Alamat, Telp dan Email
Memenuhi syarat
3. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
- Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya
Lengkap, memenuhi syarat
Memenuhi syarat
4. Data Pemilik Badan Usaha
Lengkap, memenuhi syarat
5. Data Pengurus Badan Usaha
Lengkap, memenuhi syarat
6. Data Izin Usaha
Lengkap, memenuhi syarat
- TDP (Tanda Daftar Perusahaan)
Memenuhi syarat
- SITU (Surat Izin Tempat Usaha) dan Izin Gangguan (HO)
Memenuhi syarat
- SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi)
Memenuhi syarat
- SBU (Sertifikat Badan Usaha)
Memenuhi syarat
7. Kewajiban Pajak Tahun Terakhir
Lengkap, memenuhi syarat
- NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
Memenuhi syarat
- SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Tahunan - 2016 )
Memenuhi syarat
8. Data Personil
>>Tenaga ahli
Site Engineer
- S1 Teknik Sipil 1 orang, disertai ijazah
Lengkap, memenuhi syarat
Memenuhi syarat
- SKA Ahli Teknik Bangunan Gedung - Madya, yang masih berlaku
Memenuhi syarat
- SKA Ahli Manajemen Konstruksi - Madya, yang masih berlaku
Memenuhi syarat
- Referensi Pengalaman minimal 5 tahun
Memenuhi syarat
- KTP
Memenuhi syarat
- NPWP
Memenuhi syarat
- Curicullum Vitae (CV)
Memenuhi syarat
- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
Memenuhi syarat
Chief Inspector
- S1 Teknik Sipil 1 orang, disertai ijazah
Ada, lengkap, sesuai
Memenuhi syarat
- SKA Ahli Teknik Bangunan Gedung - Muda, yang masih berlaku
Memenuhi syarat
- SKA Ahli K3 Konstruksi - Muda, yang masih berlaku
Memenuhi syarat
- Referensi Pengalaman minimal 3 tahun
Memenuhi syarat
- KTP
Memenuhi syarat
- NPWP
Memenuhi syarat
- Curicullum Vitae (CV)
Memenuhi syarat
- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
Memenuhi syarat
NO
KETERANGAN
DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN
>>Tenaga Pendukung
Inspektor
Lengkap, memenuhi syarat
- D3 Teknik Sipil 1 orang, disertai ijazah
Memenuhi syarat
- Pengalaman minimal 3 tahun
Memenuhi syarat
- KTP
Drafter
Lengkap, memenuhi syarat
- SMK 1 orang, disertai ijazah
Memenuhi syarat
- Pengalaman minimal 3 tahun
Memenuhi syarat
- KTP
Memenuhi syarat
Administrasi
Lengkap, memenuhi syarat
- SLTA 1 orang, disertai ijazah
Memenuhi syarat
- Pengalaman minimal 3 tahun
Memenuhi syarat
- KTP
Memenuhi syarat
9. Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir
Lengkap, memenuhi syarat
10. Pekerjaan sedang berjalan
Nihil
11. Peralatan minimal yang dipersyaratkan
Lengkap, memenuhi syarat
Pontianak, 28 April 2017
KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG/JASA
PEKERJAAN JASA KONSULTANSI DAN KONSTRUKSI
PADA SATUAN KERJA PENGADILAN NEGERI SINGKAWANG
TAHUN ANGGARAN 2017
No.
1.
2.
3.
4.
5.
Nama
Samza Januardi, S.T.
Khairil Anwar
Zulnida, S.T.
Wahyu Indradinata
Rustam, S.H.
Jabatan
Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
TandaTangan
Ttd
Ttd
Ttd
Ttd
Ttd