Form Biodata Sarjana Fakultas2

KEMENTERIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend Haryono no. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp.: +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430

http://teknik.ub.ac.id E-mail : teknik@ ub.ac.id

FORMULIR BIODATA SARJANA
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS BRAWIJAYA
I.

II.

DATA SARJANA BARU
1. Nama
2. Nomor Induk Mahasiswa :
3. Tempat / Tgl Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama

6. Status Perkawinan
7. Alamat
8. Nama Orang Tua
9. Pekerjaan Orang Tua
10. Alamat Orang Tua
11. No. HP
12. Email
RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Tahun Masuk di Unibraw
2. Pindahan dari *)
3. Jumlah sks dibebaskan*)
4. Tgl, Bulan, Tahun Lulus
5. Gelar yang Diperoleh
6. Fakultas
7. Jurusan / Program Studi
8. Konsentrasi
9. Nomor Ijazah **)

III. DATA AKHIR PENDIDIKAN
1. Judul Skripsi (Bhs. Indonesia)

Judul Skripsi (Bhs. Inggris)
2.

Dosen Pembimbing

3.
4.
5.
6.
7.

Hasil Akhir Skripsi
Predikat Kelulusan
IP. Kumulatif
Lama Studi
Alumni ke

:
:
:

:
:
: (alamat asal bukan alamat kost)
:
:
:
: (no hp pribadi bukan ortu)
:
:
:
:
:
: ST.
: Teknik
: Teknik Sipil
: (diisi sesuai kosentrasi skripsi)
:
: (perhatikan besar kecilnya huruf, termasuk
kata sambung, teliti dengan benar)
: (judul bahasa inggris minta ke dosen pembimbing

Kemudian dibelakang judul diparaf dosen
pembimbing)
: I.
II.
:
:
:
:
:
Malang,
An. Dekan
PembantuDekan Bidang Akademik

Ishardita Pambudi Tama, ST, MT, Ph.D
NIP. 19730819 199903 1 002
CATATAN : (yang berwarna merah harap dihapus saat diprint, dan format kertas A4 , 1 lembar)
Data Nama, Tempat/ TanggalLahir, sesuaikan dengan ijazah terakhir ( SMA/D-3)
*) Khusus bagi mahasiswa Alih Program dan harus diisi.

KEMENTERIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend Haryono no. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp.: +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430

http://teknik.ub.ac.id E-mail : teknik@ ub.ac.id

**) Di isi oleh Petugas.

DATA MAHASISWA
Nama

:

NIM

:

Tempat, dan Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Tahun Masuk

: (tahunnya saja)

Tanggal Tahun Lulus

: (dikosongkan)

Alamat Asal

:

Nama Orang Tua

:

Gelar atau Pangkat

: (contoh : ST/SE/MT atau pembina/penata/jendral)

Pekerjaan Orang Tua

:

Alamat Orang Tua

:

Malang,

2018

…………………………….

NIM.

Catatan : yang berwarna merah dihapus saat diprint, semua kertas formatnya A4