Formulir Pendaftaran BPI Afirmasi 2014
LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN(LPDP) KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP PROGAM MAGISTER / DOKTORTAHUN 2014
Nama Lengkap : _________________________________________________ Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan*) Status : Menikah/ Belum Menikah*) Foto 4 x 6 Tempat/Tanggal Lahir :_________________________________________________ AlamatLengkap :_________________________________________________ Provinsi : _______________________________________________ Kabupaten/Kota :________________________________________________ Kode Pos: ____________________Telp rumah : ___________________________ Handphone:____________________ Email: _______________________________ No KTP:_____________________________________________________________ Mendaftar untuk Program Beasiswa Jalur Afrimasi dari kelompok*)
1. Warga negara dari daerah perbatasan dan tertinggal
□
2. Kementerian/ Lembaga Pemerintahan sektor strategis
□
3. Mahasiswa Indonesia di luar negeri untuk Program Beasiswa Jalur Afirmasi top-up
□
4. Mahasiswa Berprestasi
□
- *) Conteng yangsesuai
Mendaftar untuk Program Beasiswa Magister / Doktor *)
Program Studi : ________________________________________________ Perguruan Tinggi : ________________________________________________ Rencana Perkuliahan : Bulan ___________ Tahun __________ Bidang Keilmuan : _________________________________ Lokasi Seleksi** : 1. Medan; 2. Jakarta; 3. Yogyakarta; 4. Surabaya; 5. Makassar
- **) Pilih Salah Satu
Jika saudara mahasiswa Indonesia di luar negeri dan mendaftar untuk Program Beasiswa
Orang Tua: Bapak:
Nama lengkap: _______________________ pendidikan terakhir: ________________ Pekerjaan:________________________________pendapatan per-bulan: _____________ Alamat: _____________________________________________________________
Ibu:
Nama lengkap: ____________________________ pendidikan terakhir: _____________ Pekerjaan (jika ada): __________________pendapatan per-bulan (jika ada): ____________ Alamat (jika berbeda dengan yang di atas) : ___________________________________
Riwayat Pendidikan:
Tahun Nama Sekolah Jenjang Pendidikan
Bidang Studi Nilai/ IPK masuk/ lulus /Perguruan Tinggi SD/ MI/Paket A SD……………..
Di Kabupaten…. SMP/ MTs/ Paket B SMP…………….
Di Kabupaten…. SMA/ MA/ Paket C SMA……………….
Di Kabupaten……. S-1
S-2*)
- * Untuk pelamar beasiswa Doktor
Riwayat Pekerjaan
Institusi Posisi Tahun Keterangan
Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP/ MTs/ Paket B) (di lingkungan sekolah/ PT dan di luar sekolah/ PT) SMP/ MTs/ Paket B
: No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas
1
2 SMA/ MA/ Paket C : No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas
1
2 PerguruanTinggi :
No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas
1
2 Organisasi di Luar Sekolah: No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas
1
2
3
4 Prestasi Lain Yang Diunggulkan: Tingkat
Tahun Prestasi (Sekolah/PT/Nasional, internasional) Bahasa Status/ Skor Inggris TOEFL atau IELTS Arab TOAFL: Lainnya (sebutkan)
Pengalaman Pelatihan/Kursus/Workshop
Institusi Tahun Jenis Pelatihan/Kursus/ Workshop Jangka Waktu
Penyelenggara
Pengalaman Penelitian
Tahun Judul Penelitian Sumber Dana
Karya Ilmiah: Buku
/Jurnal/Makalah Penerbit/Jurnal/
Tahun Judul Media
a. Buku
b. Jurnal
c. Makalah
Konferensid
an Seminar Panitia/Peserta/
Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara Pembicara
Penghargaan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang menyertainya adalah benar.Apabila informasi yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur sebagai calon.
……………, ……….…………….
Materai Rp. 6.000
(…………..………………….)
SURAT REKOMENDASI
Fax. : E-mail :
Memberi rekomendasi kepada: Nama : ......................................................... NIP : ........................................................ (bagi yang PNS) Pangkat/Gol : ........................................................ (bagi yang PNS) Jabatan : ........................................................ (bagi yang bekerja) Instansi : ........................................................ (bagi yang bekerja) Alamat rumah : ....................................(instansi bagi yang bekerja danbagi yang belum)
Isi rekomendasi meliputi:
1. Berapa lama Saudara telah mengenal Pelamar?
2. Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pelamar?
3. Berikan informasi tentang aktifitas dan prestasi Pelamar yang perlu diperhatikan.
4. Berikan alasan merekomendasikan Pelamar.
…………………………,………………2014 ( Nama Lengkap )
SURAT IZIN ATASAN
Nomor :_____________________ Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……………………………………………….
NIP : ………………………………………………. Pangkat, golongan ruang : ……………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………. Unit Kerja : ……………………………………………….
Memberikan izin kepada: Nama : ……………………………………………….
NIP : ………………………………………………. Jabatan : ………………………………………………. Untuk mengikuti seleksi Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP Program Magister / Doktor dan apabila dinyatakan lolos, bersedia memberikan Surat Tugas Belajar.
Demikian suratizin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………,………………2014 ………………………………………….,
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN PERSIAPAN
PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP, Nama : ……………………………………………….…………....
Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………….………….... Perguruan Tinggi Mitra: …………………………………………….……….……... Bidang Keilmuan : ……………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………. Telp/HP : …..……………………………………………….……….
- *) Coretsalahsatu
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersedia mengikuti dan menyelesaikan seluruh Kegiatan Persiapan Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP maksimal selama 12 bulan
2. Bersedia untuk dihentikan Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP apabila tidak bisa memenuhi persyaratan kelulusan Kegiatan Persiapan dalam waktu yang telah ditentukan.
3. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………,………………………,2014 Yang Membuat Pernyataan
(Nama Lengkap)
Materai 6000
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP, Nama : ……………………………………………….…………....
Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………….………….... Perguruan Tinggi : …………………………………………….……….……... Bidang Keilmuan : ……………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………. Telp/HP : …..……………………………………………….……….
- *) Coretsalahsatu
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Tidak sedang dan tidak akanmenerima bantuan beasiswa Magister /Doktor dari sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri.
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.
3. Tidak pernah terlibat dalam tindak pelanggaran kode etik akademik.
4. Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa dan negara atau sanggup kembali mengabdi ke daerah asal bagi penerima beasiswa dari daerah perbatasan dan tertinggalsetelah menyelesaikan studi.
5. Sanggup menyelesaikan studi Magister / Doktor sesuai dengan waktu yang tentukan.
6. Sanggup membuat laporan perkembangan penyelesaian program Magister / Doktor kepada LPDP.
7. Bersedia mengikuti program alumni dan pengembangan karir LPDP Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
…………..………,…………………, 2014 Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
(Nama Lengkap)
FORMAT ESSAY
A. FORMAT ESSAY UNTUK PROGRAM MAGISTER Tulislah sebuah essay dengan judul “Apa yang akan Saya Lakukan untuk Daerah/ Lembaga/ Instansi/ Profesi Saya Setelah Lulus” (500 sampai 700 kata).
B. FORMAT ESSAY DAN RINGKASAN PROPOSAL PENELITIAN UNTUK PROGRAM DOKTOR
1. Tulislah satu buah essay dengan judul “Apa yang akan Saya Lakukan untuk Daerah/Lembaga/Instansi/Profesi Saya Setelah Lulus” (500 sampai 700 kata).
2. Tulislah ringkasan proposal penelitian (1500-2000 kata)
Check List Kelengkapan Dokumen Pendaftaran
: CV/ Form Pendaftaran- * : Ijazah (SD, SMP, SMA, S1, S2 ) : Transkrip Nilai : Surat Rekomendasi : Surat Pernyataan * : Sertifikat Lain * : Surat Tugas Belajar : * Skor TOEFL/ IELTS : KTP : Sertifikat Kursus Bahasa Asing : Essay
Jika ada *
JIKA TIDAK MEMILIKI SERTIFIKAT TOEFL WAJIB MELAMPIRKAN SERTIFIKAT KURSUS BAHASA ASING
Check list diatas dibuat untuk mempermudahkan peserta dalam memastikan apa saja yang
telah diselesaikan. Dengan demikian dapat dipastikan persyaratan Beasiswa Pendidikan
Indonesia Afirmasi telah lengkap. Pastikan Nama Kabupaten dan Kota Sesuai list LPDP.
Dokumen yang perludikirimkan :
a. Formulir pendaftaran (format terlampir)
b. Surat Rekomendasi (format terlampir)
c. Surat Tugas Belajar (format terlampir)
d. Surat Pernyataan Mengikuti Kegiatan Persiapan Beasiswa Afirmasi (format terlampir)
e. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Afirmasi LPDP (format terlampir)
f. Essay untuk program magister/ Essay dan ringkasan proposal
penelitian untuk program Doktor (format terlampir) g. Copy dan/atau scan Ijazah Terakhirh. Copy dan/atau scan Transkrip Nilai i. Copy dan/atau scan TOEFL j. Copy dan/atau scan KTP
Berkas Dikirim ke
Kirim melalui emailan
Atau dikirim ke Kantor LPDP dengan Alamat
GEDUNG A.A MARAMIS II LANTAI 2, JALAN LAPANGAN BANTENG TIMUR NO
1, JAKARTA 10710, KOTAK POS 1139
TELEPON/FAX (021) 384 6474 SITUS
Serta
Kepada Pendaftar yang memiliki akses internet mohon
isi Borang Pendaftaran pada link di bawah