Form EC

Hal

: Permohonan Ethical Clearance

Kepada Yth.
Ketua Pengelola Program Doktor
Ilmu Kedokteran dan Kesehatan
Fakultas Kedokteran UGM
Dengan hormat,
Dengan ini kami mohon dapat diproses untuk pengurusan ethical clearance ke Komisi Etik Fakultas
Kedokteran UGM.
Berikut ini data-data yang perlu kami sampaikan :
Nama
No. Mahasiswa
Keperluan Penelitian

:
:
:

Judul Penelitian

:

Rancangan Penelitian

:

Tempat Penelitian

:

Subjek Penelitian

:

Pembimbing

:

Disertasi

Terlampir proposal penelitian.
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Promotor

………………………………………

………………, …………………………….
Pemohon,

………………………………………………

NB :
Kelengkapan EC dapat didownload di http://fk.ugm.ac.id/komisi-etik/