uui form pengajuan judul fikes

Banda Aceh……………….……20….
Nomor : Lampiran: 1 (Satu) berkas
Perihal : Permohonan Persetujuan Judul dan
Pembimbing KTI/Skripsi

Kepada
Yth. Ibu Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan
melalui
Ketua Program Studi..............................
Universitas Ubudiyah Indonesia
diBanda Aceh

Assalamu‘alaikum, Wr. Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
NIM
Jurusan/ Program Studi
Jenjang Pendidikan
Semester/ Tahun Akademik

: ………………………………………………....................

: ………………………………………………....................
: ……………………/ ..………………………....................
: …………………………………………………(D.3/ S.1)
: ……………………/ ..………………………....................

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan persetujuan judul dan pembimbing
skripsi yang saya usulkan sebagaimana tercantum dalam Formulir Pengajuan Judul dan
Pembimbing Skripsi. Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampirkan:
1. Formulir Pengajuan Judul dan Pembimbing KTI/Skripsi
2. Fotocopy Slip SPP Semester Terakhir
3. Fotocopy KRS (Semester terakhir) 1 Lembar
4. Fotocopy Transkrip Nilai 1 Lembar

Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan persetujuannya saya
ucapkan terima kasih.
Wassalam
Pemohon,

……………………………………
NIM. ……………………..............

UNIVERSITAS UBUDIYAH INDONESIA

Pedoman Penyusunan KTI/Skripsi

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jalan Alue Naga. Desa Tibang Kec. Syiah Kuala. Banda Aceh-Indonesia Phone : 0651-7555566 Web : www.uui.ac.id

FORMULIR PENGAJUAN JUDUL DAN PEMBIMBING KTI/SKRIPSI
Nama Mahasiswa
NIM
Semester/ Tahun Akademik

NO
.

Judul yang Diusulkan

: …………………………………………….

: …………………………………………….
: ……………………/ ……………………..
Deskripsi Singkat
tentang
Permasalahan
(Aspek) yang
akan Diteliti

Jumlah daftar kepustakaan acuan yang
tersedia (yang dimiliki) yang berhubungan
dengan:
Aspek
Teori lain
(permasalahan) Metodologi
(sebagai
yang akan
Penelitian
pendukung)
Diteliti

Jenis
Penelitian

Manfaat
Penelitian

Nama-nama
Pembimbing
yang Diusulkan
1.

1.

…………………………….

……………………

…………………

……………

……………
…

………………

………………

2.
3.
1.

2.

3.

…………………………….

…………………………….

……………………

……………………

…………………

…………………

……………

……………

……………
…
……………
…

………………

……………….

3.
1.
………………

…………….

Nama Mahasiswa………………
NIM. ……………………............

1

2.
3.

Banda Aceh, ………………..

Universitas Ubudiyah Indonesia

2.