FL007 BA pengambilan sampel dr perusahaan ke PPC-rev

FL 007/PB/PI/Rev.01

KOP DITJEN PERIKANAN BUDIDAYA
BERITA ACARA
PENGAMBILAN SAMPEL PAKAN IKAN
Pada hari ini ................. tanggal ......................... bulan .......... tahun
....................... telah dilakukan pengambilan sampel pakan oleh PPC di
PT/CV ........................ Alamat …………………………………………… dalam
rangka pendaftaran pakan ikan :
1. Nama Petugas PT/CV/...... :
..........................................................................................
Jabatan
: .......................................................................
..................
.......................................................................
..................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama PPC
:
.........................................................................................
Jabatan

:
.........................................................................................
.......................................................................
..................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersama-sama melakukan
pengambilan contoh dilokasi sesuai dengan merk/jenis pakan ikan
yang didaftarkan. Adapun sampel pakan yang diambil sebanyak .....
(..........) sampel dari ...... merk pakan, masing-masing merk/jenis
terdiri dari 3 (tiga) bagian dengan berat 500 gram dengan rincian : 1
(satu) bagian dikirimkan ke laboratorium penguji, 1 (satu) bagian
sebagai arsip perusahaan/kelompok/pembudidaya dan 1 (satu)
bagian sebagai arsip DJPB. Rincian merk pakan sebagai berikut :
No

Merk Pakan

Kode Pakan

Jumlah/Kantong

1
2
dalam keadaan baik dan lengkap. Pengiriman sampel pakan dilakukan
oleh PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

FL 007/PB/PI/Rev.00

PIHAK KEDUA

( .......................................
........ )          
NIP. ...................................
.......

FL 007/PB/PI/Rev.00

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

( Novieanto Poernomo )
NIP. 19791126 200312
1 002

( ........................................
...... )