Contoh Lampiran Bos Madrasah 2017 2018 | Unduh File Guru 7. SPTJB BOS 2017

Formulir BOS-07
Dibuat oleh Kepala Madrasah
Dikirim ke PPK

Dikirim
KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Madrasah
Nama Kepala Madrasah
Alamat Madrasah
Nama Bantuan

: ……………………….
: ………………………
: ………………………
……………………
: ………………………

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor : 0010 Tahun 2017 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor :
P-0141/Kd.13.15/2/PP.00/01/2017 mendapatkan Bantuan Operasional Sekolah sebesar RP.
……………….............. (……dengan huruf ……..).
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan bulan ………………… telah menerima pencairan Tahap ke ……… dengan
nilai nominal sebesar Rp. ………… ( …..dengan huruf ……..), dengan rincian penggunaan
sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima
: Rp. ………………. (…..dengan huruf …….)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan
: Rp. ………………. (…..dengan huruf …….)
c. Jumlah total sisa dana
: Rp. ………………..(…..dengan huruf …….)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah di gunakan adalah
sebesar …………%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat

pengawas fungsional pemerintah.
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ngawi,………………………… 2015
Kepala Madrasah
Tandatangan,stempel
Materai Rp. 6.000,……………………………………

Forumoperator.blogspot.co.id