SURAT PERNYATAAN BOS EMIS 2017 2018

KOP LEMBAGA

========================================
===========================
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ...................................................................................

Jabatan

: Kepala

NIP

: ...................................................................................

Tempat Tugas

: ...................................................................................

Alamat Tempat Tugas

: ...................................................................................
...................................................................................

N S M / NSPAUD

: ...................................................................................

Menyatakan bahwa :
1. Data siswa usulan BOS periode Juli – Desember Tahun 2017 adalah benar sesuai
dengan data siswa riil yang ada di Madrasah kami;
2. Data siswa usulan BOS dimaksud dalam point 1 akan menjadi bahan UPLOAD
Isian siswa EMIS semester ganjil Tahun Pelajaran 2017/2018;
3. Siap mengembalikan ke Kas Negara dan Menerima sanksi sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku apabila terjadi kelalaian dalam pengisian
siswa usulan BOS dimaksud dengan pendataan EMIS semester ganjil Tahun
Pelajaran 2017/2018;
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar

dan tidak dalam paksaan siapapun.

......................., …………….. 2017
Operator EMIS,

Kepala Madrasah

Madrasah
Materai 6000

........................................

.........................................
NIP. Mengetahui :
Pengawas Pendais
Kecamatan ……………………..

………………………………………….

NIP. ………………………………..