Repository | IAIN Antasari Banjarmasin DRH petunjuk isian
PETUNJUK PENGISIAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH)
D
aftar Riwayat Hidup (DRH) bagi sebuah instansi satuan kerja mestinya secara periodik harus di-update
(perbaharui). Dalam konteks SIMPEG (Sistem Informasi Manajemen Kepegawaian) online di lingkungan
Kementerian Agama, termasuk IAIN Antasari di dalamnya, data yang terbarukan akan merepresentasikan
kekuatan (strength) sumber daya manusia (SDM) yang dipunyai. Petunjuk pengisian DRH ini dimaksudkan untuk
memudahkan mengisi item-item, sehingga akan lebih menjamin akurasi data yang tetulis didalamnya.
Ketentuan untuk mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH) :
1.
2.
3.
4.
5.
File Daftar Riwayat Hidup (DRH) dalam format Microsoft Word, tidak dikonversi ke format lain;
Coper atau Halaman depan agar diisi nama, NIP, Unit Kerja, dan Satuan Kerja (Satker);
Isian formulir menggunakan jenis font huruf Calibri ukuran 10 paling kecil 9 ;
Jika harus menggunakan singkatan pilihlah singkatan yang familiar dan mudah difahami;
Anda tidak diperkenankan merubah atau menambah kolom, tetapi dibolehkan menambah baris (row), jika yang
tersedia tidak mencukupi;
6. DRH yang sudah diisi lengkap disimpan (save) seperti contoh berikut :
myunus__196208211999
.docx
Extensi file MS-Word (otomatis terbentuk)
NIP pegawai yang bersangkutan (18 digit)
Garis underscore (1 digit)
Nama ybs huruf kecil semua, tanpa spasi (maksimal 10 digit)
7. DRH dikumpul di unit kerja masing-masing;
8. Keterangan tentang Kriteria :
Contoh #1 :
KETERANGAN PERORANGAN
Hombase Dosen
Fakultas , isian baris fakultas
I. 10. a.
KRITERIA
Contoh #2 :
RIWAYAT PEKERJAAN
Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
Jenis SK , isian kolum jenis SK
III. 1.
2.
KRITERIA
NO
KRITERIA
PETUNJUK PENGISIAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
I.
I.1
I.2
I.3
I.4
I.5
I.6
I.7
I.8
I.9
KETERANGAN PERORANGAN
Tulis nama lengkap dengan gelarnya
Nomor Induk Pegawai
Pangkat dan Golongan Ruang terakhir; Pembina Tk. I – IV/b
Isi nama jabatan fungsional dan atau jabatan struktural; Lektor / Ketua Jurusan PB), dst…
Isi tempat lahir dan tanggal lahir
Coret yang tidak perlu
Tulis golongan darah; O, A, B, AB
Tulis agama yang dianut
Coret yang tidak perlu
10
11
12
13
I.10
I.10.a.
I.10.b.
I.10.c.
I.10.d.
KETERANGAN PERORANGAN, HOMBASE DOSEN
Tulis nama fakultas, misal Fakultas Dakwah dan Komunikasi, dst…
Tulis nama Jurusan atau Program studi hombase saudara
Tulis mata kuliah yang dipegang, berdasar ketetapan yang autentik terakhir
Rumpun, sub rumpun, dan atau bidang ilmu yang menjadi keahlian
Petunjuk pengisisn Daftar Riwayat Hidup(DRH) | Page 1 of 5
Bagian Organisasi Kepegawaian dan Hukum
NO
KRITERIA
PETUNJUK PENGISIAN
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
I.11
I.11.a.
I.11.b.
I.11.c.
I.11.d.
I.11.e.
I.11.f.
I.11.g.
I.11.h.
I.11.i.
I.11.j.
KETERANGAN PERORANGAN, NOMOR KEPEGAWAIAN
Tulis nomor Kartu Pegawai Negeri yang dimiliki
Tulis nomor Kartu istri (KARIS) atau Kartu Suami (KARSU)(
)si dengan nomor Kartu Pegawai Elektronik KPE , jika belum ada diisi Tulis nomor Karu Peserta Taspen yang dimiliki
Tulis nomor peserta ASKES
Isi Nomor Peserta Wajib Pajak (NPWP)
)si Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan NUPTK , jika tidak ada diisi )si Nomor )nduk Dosen Nasional N)DN jika tidak ada diisi Isi nomor sertifikat dosen
Tulis Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang tercantum pada Kartu Tanda Penduduk (KTP)
25
26
27
28
29
30
31
32
33
I.12.
I.12.a.
I.12.b.
I.12.c.
I.12.d.
I.12.e.
I.12.f.
I.12.g.
I.12.h.
I.12.i.
KETERANGAN PERORANGAN, ALAMAT RUMAH
Tulis nama jalan, nomor RT, RW, dan nomor rumah alamat ril sekarang atau sesuai KTP
Nama kelurahan atau desa atau dusun ril sekarang atau sesuai KTP
Nama kecamatan tempat tinggal saudara ril sekarang atau sesuai KTP
Nama kabupaten/kota tempat tinggal saudara ril sekarang atau sesuai KTP
Nama propinsi tempat tinggal saudara ril sekarang atau sesuai KTP
Kode pos wilayah saudara bertempat tinggal
Tulis nomor telepon rumah saudara lengkap dengan kode area
Tulis nomor telepon HP saudara yang masih aktif dipergunakan berkomunikasi
Tulis alamat email saudara yang masih aktif dipergunakan berkomunikasi
34
35
36
37
38
39
40
I.13
I.13.a.
I.13.b.
I.13.c.
I.13.d.
I.13.e.
I.13.f.
I.13.g.
KETERANGAN PERORANGAN, KETERANGAN BADAN
Tinggi badan saudara (senti meter); misal 170 Cm, 167 Cm, dst.
Berat badan saudara; misal 62 Kg, 67 Kg, dst.
Rambut sesuai aslinya; misalnya hitam lurus, hitam bergelomabng, dst.
Bentuk muka; misalnya oval, bulat, dst.
Warna kulit; sawo matang, putih, dst.
Ciri khas; misalnya tahi lalat di pipi, di dagu, dst
Tulis jika Saudara menganggap perlu
41
I.14
Tulis kegemaran Saudara; Membaca, menulis, olah raga, Tenis lapangan, dst. (dapat lebih dari satu)
42
43
44
45
46
47
48
49
II.1.
II.1.1.
II.1.2.
II.1.3.
II.1.4.
II.1.5.
II.1.6.
II.1.7.
II.1.8.
50
51
52
53
54
55
56
57
58
II.2.
II.2.1.
II.2.2.
II.2.3.
II.2.4.
II.2.5.
II.2.6.
II.2.7.
II.2.8.
II.2.9.
PENDIDIKAN. PENDIDIKAN DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI
Nomor urut; , , , dst…
Nama jenjang atau tingkat pendidikan yang telah diselesaikan, sudah tersedia silahkan pilih
Nama sekolah atau PT; SDN Abadi, MAN 2, MA Al-Falah, IAIN Antasari, Universitas Brawijaya, dst.
Nama falultas
Jurusan, program studi, peminatan, atau konsentrasi
Nomor ijazah dan Tahun ijazah
Nama kota tempat sekolah atau perguruan tinggi sesuai tertera dalam ijazah/STTB
Nama pimpinan yang menanda tangani ijazah/STTB Saudara. Kepala Sekolah, Dekan, Direktur, dst…
59
III.1.
III.1.1.
60
III.1.2.
61
62
63
64
65
66
67
III.1.3.
III.1.4.
III.1.5.
III.1.6.
III.1.7.
III.1.8.
III.1.9.
PENDIDIKAN. Kursus /Latihan Di Dalam Dan Di Luar Negeri
Nomor urut; , , , dst…
Nama kursus atau latihan yang diikuti
Periodisasi lamanya kursus atau pelatihan
Jumlah lamanya kegiatan dalam hitungan jam; 750, 100, 360, dst.
Jumlah lamanya kegiatan dalam hitungan hari; 3, 7, 30, (hari), dst.
Jumlah lamanya kegiatan dalam hitungan bulan; 3, 7, 30, (hari), dst.
Tahun pelaksanaan kursus atau latihan yang diikuti
Tempat pelaksanaan kursus atau latihan yang diikuti
Penyelenggara kursus atau latihan yang diikuti
RIWAYAT PEKERJAAN. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
Nomor urut; , , , dst…
Jenis Surat Keputusan penetapan kepangkatan, pengangkatan pertama hingga kepangkatan terakhir; CPNS,
PNS, SK Kenaikan Pangkat (KP), dst.
Nama pangkat; Pengatur, Penata Muda, Penata Muda Tk. I, Pembina, Pembina Tk. I, dst.
Tulis golongan Ruang; II/a, III/a, III/c, IV/a, dst. Sesuaikan keadaan masing-masing
Besar gaji pokok
Nomor surat keputusan
Tanggal surat dikeluarkannya keputusan
Terhitung Mulai Tanggal (TMT) berlakunya kepangkatan yang dimiliki
Keterangan seperlunya
Petunjuk pengisisn Daftar Riwayat Hidup(DRH) | Page 2 of 5
Bagian Organisasi Kepegawaian dan Hukum
NO
KRITERIA
PETUNJUK PENGISIAN
68
69
70
71
72
73
74
75
III.2.
III.2.1.
III.2.2.
III.2.3.
III.2.4.
III.2.5.
III.2.6.
III.2.7.
III.2.8.
76
III.2.9.
77
78
79
80
81
82
83
84
85
III.3.
III.3.1.
III.3.2.
III.3.3.
III.3.4.
III.3.5.
III.3.6.
III.3.7.
III.3.8.
RIWAYAT PEKERJAAN. Kenaikan Gaji Berkala (KGB)
Nomor urut; , , , dst…
Tulis golongan Ruang; II/a, III/a, III/c, IV/a, dst. Sesuai yang dimiliki.
Nomor surat keputusan
Tanggal surat keputusan dikeluarkan
Terhitung Mulai Tanggal (TMT) berlakunya kenaikan gaji berkala
Masa kerja dalam hitungan tahun
Jumlah bulan kelebihan masa kerja setelah hitungan tahun
Besar gaji pokok baru yang tertera dalam surat kenaikan gaji berkala
86
87
88
89
IV.
IV.1.
IV.2.
IV.3.
IV.4.
TANDA JASA / PENGHARGAAN
Nomor urut; , , , dst…
Nama penghargaan yang didapatkan
Tahun mendapatkan penghargaan
Nama negara atau instansi atau lembaga yang memberikan, bukan perorangan
90
91
92
93
94
95
V.1.
V.1.1.
V.1.2.
V.1.3.
V.1.4.
V.1.5.
PENGALAMAN. Kunjungan Ke Luar Negeri
Nomor urut; , , , dst…
Nama negara yang di kunjungi
Tujuan kunjungan dalam rangka kepentingan dinas
Lama kunjungan dalam hitungan hari
Instansi atau lembaga yang membiayai
96
97
98
99
100
V.2.
V.2.1.
V.2.2.
V.2.3.
V.2.4.
V.2.5.
PENGALAMAN. Mengajar
Nomor urut; , , , dst…
Tulis nama mata kuliah yang diajarkan (dosen/pendidik)
Jenjang pendidikan; Diploma, S1, S2, S3, dst.
Nama lembaga tempat mengajar;
Periodesasi mengajar; 1990-2000, 2000-2012, dst.
101
102
103
104
105
V.3.
V.3.1.
V.3.2.
V.3.3.
V.3.4.
V.3.5.
PENGALAMAN. Peserta konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium
Nomor urut; , , , dst…
Tulis tahun mengikuti kegiatan
Tema kegaiatan konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium
Nama lembaga / instansi penyelenggara
Lama kegiatan berlangsung; 2 hari, 3 hari, dst.
106
107
108
V.4.
V.4.1.
V.4.2.
V.4.3.
PENGALAMAN. Profesional / Pengabdian Kepada Masyarakat
Nomor urut; , , , dst…
Tulis tahun melaksanakan kegiatan
Nama kegiatan yang dilaksanakan sesuai tugas pokok jabatannya
109
110
111
V.5.
V.5.1.
V.5.2.
V.5.3.
PENGALAMAN. Pengalaman Membimbing Mahasiswa
Nomor urut; , , , dst…
Tulis tahun melaksanakan kegiatan
Nama kegiatan dilaksanakan yang sesuai tugas pokok jabatannya
112
113
114
115
116
VI.1.
VI.1.1.
VI.1.2.
VI.1.3.
VI.1.4.
VI.1.5.
PENELITIAN/KARYA ILMIAH. Pengalaman Penelitian
Nomor urut; , , , dst…
Tulis tahun melaksanakan kegiatan
Judul penelitian yang dilakukan
Jabatan dalam penelitian jika penelitain kelompok; Ketua, anggota, dst
Sumber dana yang digunakan
RIWAYAT PEKERJAAN. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
Nomor urut; , , , dst…
Tulis nama jabatan; Pengadministrasi Umum, Asisten ahli, Lektor, Pustakawan Madya, dst
Tulis nama mata kuliah yang diampu (untuk dosen/pendidik).
Tulis golongan Ruang; II/a, III/a, III/c, IV/a, dst. Sesuai yang dimiliki.
Besar gaji pokok
Tulis Nama pejabat yang mengeluarkan Surat Keputusan; Menag, Sekjen, Rektor, dst.
Nomor surat keputusan
Terhitung Mulai Tanggal (TMT) berlakunya jabatan yang dimiliki sesuai dalam surat keputusan
Jumlah satuan (kum) Penetapan Angka Kredit (PAK) yang diperoleh, harus diisi oleh pejabat fungsional
dosen, Peneliti, Pustakawan, Arsiparis, Pranata Humas, Pranata komputer, dst.;
Petunjuk pengisisn Daftar Riwayat Hidup(DRH) | Page 3 of 5
Bagian Organisasi Kepegawaian dan Hukum
NO
KRITERIA
PETUNJUK PENGISIAN
117
118
119
120
VI.2.
VI.2.1.
VI.2.2.
VI.2.3.
VI.2.4.
PENELITIAN/KARYA ILMIAH. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah (a) Buku/Jurnal
Nomor urut; , , , dst…
Tulis tahun melaksanakan penulisan
Judul buku/jurnal yang ditulis
Nama penerbit buku/jurnal yang ditulis
121
122
123
124
VI.3.
VI.3.1.
VI.3.2.
VI.3.3.
VI.3.4.
PENELITIAN/KARYA ILMIAH. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah (b) Makalah/Poster/Prociding
Nomor urut; , , , dst…
Tulis tahun melaksanakan penulisan
Judul Makalah/Poster/Prociding yang ditulis
Nama penerbit atau penyelenggara Makalah/Poster/Prociding yang ditulis
125
126
127
128
VI.4.
VI.4.1.
VI.4.2.
VI.4.3.
VI.4.4.
PENELITIAN/KARYA ILMIAH. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah (c) Penyunting/Editor/Reviewer/Resensi
Nomor urut; , , , dst…
Tulis tahun melaksanakan penulisan
Judul tulisan
Nama penerbit atau penyelenggara
129
130
131
132
133
134
135
VII.1.
VII.1.1.
VII.1.2.
VII.1.3.
VII.1.4.
VII.1.5.
VII.1.6.
VII.1.7.
KETERANGAN KELUARGA. Isteri/Suami
Nomor urut; , , , dst…
Tulis nama Isteri/Suami
Tempat lahir Isteri/Suami
Tanggal lahir Isteri/Suami
Tanggal pelaksanaan nikah
Pekerjaan suami/isteri
Tulis keterangan yang dianggap perlu
136
137
138
139
140
141
142
VII.2.
VII.2.1.
VII.2.2.
VII.2.3.
VII.2.4.
VII.2.5.
VII.2.6.
VII.2.7.
KETERANGAN KELUARGA. Anak
Nomor urut; , , , dst…
Tulis nama Anak
Tulis Laki-laki atau Perempuan
Tempat lahir Anak
Tanggal lahir Anak
Pekerjaan anak; Siswa, Mahasiswa, Swasta, PNS, dst
Tulis keterangan yang dianggap perlu; AK (Anak kandung), dst
143
144
145
146
147
VII.3.
VII.3.1.
VII.3.2.
VII.3.3.
VII.3.4.
VII.3.5.
KETERANGAN KELUARGA. Bapak dan Ibu Kandung
Nomor urut; , , , dst…
Tulis nama Bapak dan Ibu Kandung
Tanggal lahir atau umur
Pekerjaan Bapak dan Ibu Kandung; Swasta, TNI, Kepolisian, dst.
Tulis keterangan yang dianggap perlu; Alm, dst
148
149
150
151
152
VII.4.
VII.4.1.
VII.4.2.
VII.4.3.
VII.4.4.
VII.4.5.
KETERANGAN KELUARGA. Bapak dan Ibu Mertua
Nomor urut; , , , dst…
Tulis nama Bapak dan Ibu Mertua
Tanggal lahir atau umur
Pekerjaan Bapak dan Ibu Mertua; Swasta, TNI, Kepolisian, dst.
Tulis keterangan yang dianggap perlu; Alm, dst
153
154
155
156
157
158
VII.5.
VII.5.1.
VII.5.2.
VII.5.3.
VII.5.4.
VII.5.5.
VII.5.6.
KETERANGAN KELUARGA. Saudara Kandung
Nomor urut; , , , dst…
Tulis nama Saudara Kandung
Tulis Laki-laki atau Perempuan
Tanggal lahir atau umur
Pekerjaan Bapak dan Ibu Mertua; Swasta, TNI, Kepolisian, dst.
Tulis keterangan yang dianggap perlu; Alm, dst
159
160
161
162
163
164
VIII.1.
VIII.1.1.
VIII.1.2.
VIII.1.3.
VIII.1.4.
VIII.1.5.
VIII.1.6.
KETERANGAN ORGANISASI. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
Nomor urut; , , , dst…
Nama organisasi
Jabatan dlam organisasi; Ketua, Se kretaris, Anggota, dst
Tulis periode dalam organisasi; 2000 s.d. 2009, dst.
Tempat organisasi berada; Sekolah SLTP, SMA, dst.
Tulis nama pimpinan organisasi
Petunjuk pengisisn Daftar Riwayat Hidup(DRH) | Page 4 of 5
Bagian Organisasi Kepegawaian dan Hukum
NO
KRITERIA
165
166
167
168
169
170
VIII.2.
VIII.2.1.
VIII.2.2.
VIII.2.3.
VIII.2.4.
VIII.2.5.
VIII.2.6.
KETERANGAN ORGANISASI. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi
Nomor urut; , , , dst…
Nama organisasi intra atau ekstra
Jabatan dlam organisasi; Ketua, Sekretaris, Anggota, dst
Tulis periode dalam organisasi; 2000 s.d. 2009, dst.
Tempat organisasi berada
Tulis nama pimpinan organisasi
171
172
173
174
175
176
VIII.3.
VIII.3.1.
VIII.3.2.
VIII.3.3.
VIII.3.4.
VIII.3.5.
VIII.3.6.
KETERANGAN ORGANISASI. Selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
Nomor urut; , , , dst…
Nama organisasi intra atau ekstra instansi
Jabatan dlam organisasi; Ketua, Sekretaris, Anggota, dst
Tulis periode dalam organisasi; 2000 s.d. 2009, dst.
Tempat organisasi berada
Tulis nama pimpinan organisasi
177
178
179
180
181
IX.
IX.1.
IX.2.
IX.3.
IX.4.
IX.5.
KETERANGAN LAIN-LAIN
Nomor urut; , , , dst…
Jenis keterangan yang dianggap perlu
Nama pejabat yang menanda tangani surat keterangan
Nomor Surat Keterangan
Tanggal Surat Keterangan
182
183
184
185
PETUNJUK PENGISIAN
Tulis tempat dan tanggal pengisian
Tanda tangan PNS
Nama PNS
NIP
----->> BAGIAN OKH BIRO AUAK IAIN ANTASARI terima kasih
DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH)
D
aftar Riwayat Hidup (DRH) bagi sebuah instansi satuan kerja mestinya secara periodik harus di-update
(perbaharui). Dalam konteks SIMPEG (Sistem Informasi Manajemen Kepegawaian) online di lingkungan
Kementerian Agama, termasuk IAIN Antasari di dalamnya, data yang terbarukan akan merepresentasikan
kekuatan (strength) sumber daya manusia (SDM) yang dipunyai. Petunjuk pengisian DRH ini dimaksudkan untuk
memudahkan mengisi item-item, sehingga akan lebih menjamin akurasi data yang tetulis didalamnya.
Ketentuan untuk mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH) :
1.
2.
3.
4.
5.
File Daftar Riwayat Hidup (DRH) dalam format Microsoft Word, tidak dikonversi ke format lain;
Coper atau Halaman depan agar diisi nama, NIP, Unit Kerja, dan Satuan Kerja (Satker);
Isian formulir menggunakan jenis font huruf Calibri ukuran 10 paling kecil 9 ;
Jika harus menggunakan singkatan pilihlah singkatan yang familiar dan mudah difahami;
Anda tidak diperkenankan merubah atau menambah kolom, tetapi dibolehkan menambah baris (row), jika yang
tersedia tidak mencukupi;
6. DRH yang sudah diisi lengkap disimpan (save) seperti contoh berikut :
myunus__196208211999
.docx
Extensi file MS-Word (otomatis terbentuk)
NIP pegawai yang bersangkutan (18 digit)
Garis underscore (1 digit)
Nama ybs huruf kecil semua, tanpa spasi (maksimal 10 digit)
7. DRH dikumpul di unit kerja masing-masing;
8. Keterangan tentang Kriteria :
Contoh #1 :
KETERANGAN PERORANGAN
Hombase Dosen
Fakultas , isian baris fakultas
I. 10. a.
KRITERIA
Contoh #2 :
RIWAYAT PEKERJAAN
Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
Jenis SK , isian kolum jenis SK
III. 1.
2.
KRITERIA
NO
KRITERIA
PETUNJUK PENGISIAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
I.
I.1
I.2
I.3
I.4
I.5
I.6
I.7
I.8
I.9
KETERANGAN PERORANGAN
Tulis nama lengkap dengan gelarnya
Nomor Induk Pegawai
Pangkat dan Golongan Ruang terakhir; Pembina Tk. I – IV/b
Isi nama jabatan fungsional dan atau jabatan struktural; Lektor / Ketua Jurusan PB), dst…
Isi tempat lahir dan tanggal lahir
Coret yang tidak perlu
Tulis golongan darah; O, A, B, AB
Tulis agama yang dianut
Coret yang tidak perlu
10
11
12
13
I.10
I.10.a.
I.10.b.
I.10.c.
I.10.d.
KETERANGAN PERORANGAN, HOMBASE DOSEN
Tulis nama fakultas, misal Fakultas Dakwah dan Komunikasi, dst…
Tulis nama Jurusan atau Program studi hombase saudara
Tulis mata kuliah yang dipegang, berdasar ketetapan yang autentik terakhir
Rumpun, sub rumpun, dan atau bidang ilmu yang menjadi keahlian
Petunjuk pengisisn Daftar Riwayat Hidup(DRH) | Page 1 of 5
Bagian Organisasi Kepegawaian dan Hukum
NO
KRITERIA
PETUNJUK PENGISIAN
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
I.11
I.11.a.
I.11.b.
I.11.c.
I.11.d.
I.11.e.
I.11.f.
I.11.g.
I.11.h.
I.11.i.
I.11.j.
KETERANGAN PERORANGAN, NOMOR KEPEGAWAIAN
Tulis nomor Kartu Pegawai Negeri yang dimiliki
Tulis nomor Kartu istri (KARIS) atau Kartu Suami (KARSU)(
)si dengan nomor Kartu Pegawai Elektronik KPE , jika belum ada diisi Tulis nomor Karu Peserta Taspen yang dimiliki
Tulis nomor peserta ASKES
Isi Nomor Peserta Wajib Pajak (NPWP)
)si Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan NUPTK , jika tidak ada diisi )si Nomor )nduk Dosen Nasional N)DN jika tidak ada diisi Isi nomor sertifikat dosen
Tulis Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang tercantum pada Kartu Tanda Penduduk (KTP)
25
26
27
28
29
30
31
32
33
I.12.
I.12.a.
I.12.b.
I.12.c.
I.12.d.
I.12.e.
I.12.f.
I.12.g.
I.12.h.
I.12.i.
KETERANGAN PERORANGAN, ALAMAT RUMAH
Tulis nama jalan, nomor RT, RW, dan nomor rumah alamat ril sekarang atau sesuai KTP
Nama kelurahan atau desa atau dusun ril sekarang atau sesuai KTP
Nama kecamatan tempat tinggal saudara ril sekarang atau sesuai KTP
Nama kabupaten/kota tempat tinggal saudara ril sekarang atau sesuai KTP
Nama propinsi tempat tinggal saudara ril sekarang atau sesuai KTP
Kode pos wilayah saudara bertempat tinggal
Tulis nomor telepon rumah saudara lengkap dengan kode area
Tulis nomor telepon HP saudara yang masih aktif dipergunakan berkomunikasi
Tulis alamat email saudara yang masih aktif dipergunakan berkomunikasi
34
35
36
37
38
39
40
I.13
I.13.a.
I.13.b.
I.13.c.
I.13.d.
I.13.e.
I.13.f.
I.13.g.
KETERANGAN PERORANGAN, KETERANGAN BADAN
Tinggi badan saudara (senti meter); misal 170 Cm, 167 Cm, dst.
Berat badan saudara; misal 62 Kg, 67 Kg, dst.
Rambut sesuai aslinya; misalnya hitam lurus, hitam bergelomabng, dst.
Bentuk muka; misalnya oval, bulat, dst.
Warna kulit; sawo matang, putih, dst.
Ciri khas; misalnya tahi lalat di pipi, di dagu, dst
Tulis jika Saudara menganggap perlu
41
I.14
Tulis kegemaran Saudara; Membaca, menulis, olah raga, Tenis lapangan, dst. (dapat lebih dari satu)
42
43
44
45
46
47
48
49
II.1.
II.1.1.
II.1.2.
II.1.3.
II.1.4.
II.1.5.
II.1.6.
II.1.7.
II.1.8.
50
51
52
53
54
55
56
57
58
II.2.
II.2.1.
II.2.2.
II.2.3.
II.2.4.
II.2.5.
II.2.6.
II.2.7.
II.2.8.
II.2.9.
PENDIDIKAN. PENDIDIKAN DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI
Nomor urut; , , , dst…
Nama jenjang atau tingkat pendidikan yang telah diselesaikan, sudah tersedia silahkan pilih
Nama sekolah atau PT; SDN Abadi, MAN 2, MA Al-Falah, IAIN Antasari, Universitas Brawijaya, dst.
Nama falultas
Jurusan, program studi, peminatan, atau konsentrasi
Nomor ijazah dan Tahun ijazah
Nama kota tempat sekolah atau perguruan tinggi sesuai tertera dalam ijazah/STTB
Nama pimpinan yang menanda tangani ijazah/STTB Saudara. Kepala Sekolah, Dekan, Direktur, dst…
59
III.1.
III.1.1.
60
III.1.2.
61
62
63
64
65
66
67
III.1.3.
III.1.4.
III.1.5.
III.1.6.
III.1.7.
III.1.8.
III.1.9.
PENDIDIKAN. Kursus /Latihan Di Dalam Dan Di Luar Negeri
Nomor urut; , , , dst…
Nama kursus atau latihan yang diikuti
Periodisasi lamanya kursus atau pelatihan
Jumlah lamanya kegiatan dalam hitungan jam; 750, 100, 360, dst.
Jumlah lamanya kegiatan dalam hitungan hari; 3, 7, 30, (hari), dst.
Jumlah lamanya kegiatan dalam hitungan bulan; 3, 7, 30, (hari), dst.
Tahun pelaksanaan kursus atau latihan yang diikuti
Tempat pelaksanaan kursus atau latihan yang diikuti
Penyelenggara kursus atau latihan yang diikuti
RIWAYAT PEKERJAAN. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
Nomor urut; , , , dst…
Jenis Surat Keputusan penetapan kepangkatan, pengangkatan pertama hingga kepangkatan terakhir; CPNS,
PNS, SK Kenaikan Pangkat (KP), dst.
Nama pangkat; Pengatur, Penata Muda, Penata Muda Tk. I, Pembina, Pembina Tk. I, dst.
Tulis golongan Ruang; II/a, III/a, III/c, IV/a, dst. Sesuaikan keadaan masing-masing
Besar gaji pokok
Nomor surat keputusan
Tanggal surat dikeluarkannya keputusan
Terhitung Mulai Tanggal (TMT) berlakunya kepangkatan yang dimiliki
Keterangan seperlunya
Petunjuk pengisisn Daftar Riwayat Hidup(DRH) | Page 2 of 5
Bagian Organisasi Kepegawaian dan Hukum
NO
KRITERIA
PETUNJUK PENGISIAN
68
69
70
71
72
73
74
75
III.2.
III.2.1.
III.2.2.
III.2.3.
III.2.4.
III.2.5.
III.2.6.
III.2.7.
III.2.8.
76
III.2.9.
77
78
79
80
81
82
83
84
85
III.3.
III.3.1.
III.3.2.
III.3.3.
III.3.4.
III.3.5.
III.3.6.
III.3.7.
III.3.8.
RIWAYAT PEKERJAAN. Kenaikan Gaji Berkala (KGB)
Nomor urut; , , , dst…
Tulis golongan Ruang; II/a, III/a, III/c, IV/a, dst. Sesuai yang dimiliki.
Nomor surat keputusan
Tanggal surat keputusan dikeluarkan
Terhitung Mulai Tanggal (TMT) berlakunya kenaikan gaji berkala
Masa kerja dalam hitungan tahun
Jumlah bulan kelebihan masa kerja setelah hitungan tahun
Besar gaji pokok baru yang tertera dalam surat kenaikan gaji berkala
86
87
88
89
IV.
IV.1.
IV.2.
IV.3.
IV.4.
TANDA JASA / PENGHARGAAN
Nomor urut; , , , dst…
Nama penghargaan yang didapatkan
Tahun mendapatkan penghargaan
Nama negara atau instansi atau lembaga yang memberikan, bukan perorangan
90
91
92
93
94
95
V.1.
V.1.1.
V.1.2.
V.1.3.
V.1.4.
V.1.5.
PENGALAMAN. Kunjungan Ke Luar Negeri
Nomor urut; , , , dst…
Nama negara yang di kunjungi
Tujuan kunjungan dalam rangka kepentingan dinas
Lama kunjungan dalam hitungan hari
Instansi atau lembaga yang membiayai
96
97
98
99
100
V.2.
V.2.1.
V.2.2.
V.2.3.
V.2.4.
V.2.5.
PENGALAMAN. Mengajar
Nomor urut; , , , dst…
Tulis nama mata kuliah yang diajarkan (dosen/pendidik)
Jenjang pendidikan; Diploma, S1, S2, S3, dst.
Nama lembaga tempat mengajar;
Periodesasi mengajar; 1990-2000, 2000-2012, dst.
101
102
103
104
105
V.3.
V.3.1.
V.3.2.
V.3.3.
V.3.4.
V.3.5.
PENGALAMAN. Peserta konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium
Nomor urut; , , , dst…
Tulis tahun mengikuti kegiatan
Tema kegaiatan konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium
Nama lembaga / instansi penyelenggara
Lama kegiatan berlangsung; 2 hari, 3 hari, dst.
106
107
108
V.4.
V.4.1.
V.4.2.
V.4.3.
PENGALAMAN. Profesional / Pengabdian Kepada Masyarakat
Nomor urut; , , , dst…
Tulis tahun melaksanakan kegiatan
Nama kegiatan yang dilaksanakan sesuai tugas pokok jabatannya
109
110
111
V.5.
V.5.1.
V.5.2.
V.5.3.
PENGALAMAN. Pengalaman Membimbing Mahasiswa
Nomor urut; , , , dst…
Tulis tahun melaksanakan kegiatan
Nama kegiatan dilaksanakan yang sesuai tugas pokok jabatannya
112
113
114
115
116
VI.1.
VI.1.1.
VI.1.2.
VI.1.3.
VI.1.4.
VI.1.5.
PENELITIAN/KARYA ILMIAH. Pengalaman Penelitian
Nomor urut; , , , dst…
Tulis tahun melaksanakan kegiatan
Judul penelitian yang dilakukan
Jabatan dalam penelitian jika penelitain kelompok; Ketua, anggota, dst
Sumber dana yang digunakan
RIWAYAT PEKERJAAN. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
Nomor urut; , , , dst…
Tulis nama jabatan; Pengadministrasi Umum, Asisten ahli, Lektor, Pustakawan Madya, dst
Tulis nama mata kuliah yang diampu (untuk dosen/pendidik).
Tulis golongan Ruang; II/a, III/a, III/c, IV/a, dst. Sesuai yang dimiliki.
Besar gaji pokok
Tulis Nama pejabat yang mengeluarkan Surat Keputusan; Menag, Sekjen, Rektor, dst.
Nomor surat keputusan
Terhitung Mulai Tanggal (TMT) berlakunya jabatan yang dimiliki sesuai dalam surat keputusan
Jumlah satuan (kum) Penetapan Angka Kredit (PAK) yang diperoleh, harus diisi oleh pejabat fungsional
dosen, Peneliti, Pustakawan, Arsiparis, Pranata Humas, Pranata komputer, dst.;
Petunjuk pengisisn Daftar Riwayat Hidup(DRH) | Page 3 of 5
Bagian Organisasi Kepegawaian dan Hukum
NO
KRITERIA
PETUNJUK PENGISIAN
117
118
119
120
VI.2.
VI.2.1.
VI.2.2.
VI.2.3.
VI.2.4.
PENELITIAN/KARYA ILMIAH. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah (a) Buku/Jurnal
Nomor urut; , , , dst…
Tulis tahun melaksanakan penulisan
Judul buku/jurnal yang ditulis
Nama penerbit buku/jurnal yang ditulis
121
122
123
124
VI.3.
VI.3.1.
VI.3.2.
VI.3.3.
VI.3.4.
PENELITIAN/KARYA ILMIAH. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah (b) Makalah/Poster/Prociding
Nomor urut; , , , dst…
Tulis tahun melaksanakan penulisan
Judul Makalah/Poster/Prociding yang ditulis
Nama penerbit atau penyelenggara Makalah/Poster/Prociding yang ditulis
125
126
127
128
VI.4.
VI.4.1.
VI.4.2.
VI.4.3.
VI.4.4.
PENELITIAN/KARYA ILMIAH. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah (c) Penyunting/Editor/Reviewer/Resensi
Nomor urut; , , , dst…
Tulis tahun melaksanakan penulisan
Judul tulisan
Nama penerbit atau penyelenggara
129
130
131
132
133
134
135
VII.1.
VII.1.1.
VII.1.2.
VII.1.3.
VII.1.4.
VII.1.5.
VII.1.6.
VII.1.7.
KETERANGAN KELUARGA. Isteri/Suami
Nomor urut; , , , dst…
Tulis nama Isteri/Suami
Tempat lahir Isteri/Suami
Tanggal lahir Isteri/Suami
Tanggal pelaksanaan nikah
Pekerjaan suami/isteri
Tulis keterangan yang dianggap perlu
136
137
138
139
140
141
142
VII.2.
VII.2.1.
VII.2.2.
VII.2.3.
VII.2.4.
VII.2.5.
VII.2.6.
VII.2.7.
KETERANGAN KELUARGA. Anak
Nomor urut; , , , dst…
Tulis nama Anak
Tulis Laki-laki atau Perempuan
Tempat lahir Anak
Tanggal lahir Anak
Pekerjaan anak; Siswa, Mahasiswa, Swasta, PNS, dst
Tulis keterangan yang dianggap perlu; AK (Anak kandung), dst
143
144
145
146
147
VII.3.
VII.3.1.
VII.3.2.
VII.3.3.
VII.3.4.
VII.3.5.
KETERANGAN KELUARGA. Bapak dan Ibu Kandung
Nomor urut; , , , dst…
Tulis nama Bapak dan Ibu Kandung
Tanggal lahir atau umur
Pekerjaan Bapak dan Ibu Kandung; Swasta, TNI, Kepolisian, dst.
Tulis keterangan yang dianggap perlu; Alm, dst
148
149
150
151
152
VII.4.
VII.4.1.
VII.4.2.
VII.4.3.
VII.4.4.
VII.4.5.
KETERANGAN KELUARGA. Bapak dan Ibu Mertua
Nomor urut; , , , dst…
Tulis nama Bapak dan Ibu Mertua
Tanggal lahir atau umur
Pekerjaan Bapak dan Ibu Mertua; Swasta, TNI, Kepolisian, dst.
Tulis keterangan yang dianggap perlu; Alm, dst
153
154
155
156
157
158
VII.5.
VII.5.1.
VII.5.2.
VII.5.3.
VII.5.4.
VII.5.5.
VII.5.6.
KETERANGAN KELUARGA. Saudara Kandung
Nomor urut; , , , dst…
Tulis nama Saudara Kandung
Tulis Laki-laki atau Perempuan
Tanggal lahir atau umur
Pekerjaan Bapak dan Ibu Mertua; Swasta, TNI, Kepolisian, dst.
Tulis keterangan yang dianggap perlu; Alm, dst
159
160
161
162
163
164
VIII.1.
VIII.1.1.
VIII.1.2.
VIII.1.3.
VIII.1.4.
VIII.1.5.
VIII.1.6.
KETERANGAN ORGANISASI. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
Nomor urut; , , , dst…
Nama organisasi
Jabatan dlam organisasi; Ketua, Se kretaris, Anggota, dst
Tulis periode dalam organisasi; 2000 s.d. 2009, dst.
Tempat organisasi berada; Sekolah SLTP, SMA, dst.
Tulis nama pimpinan organisasi
Petunjuk pengisisn Daftar Riwayat Hidup(DRH) | Page 4 of 5
Bagian Organisasi Kepegawaian dan Hukum
NO
KRITERIA
165
166
167
168
169
170
VIII.2.
VIII.2.1.
VIII.2.2.
VIII.2.3.
VIII.2.4.
VIII.2.5.
VIII.2.6.
KETERANGAN ORGANISASI. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi
Nomor urut; , , , dst…
Nama organisasi intra atau ekstra
Jabatan dlam organisasi; Ketua, Sekretaris, Anggota, dst
Tulis periode dalam organisasi; 2000 s.d. 2009, dst.
Tempat organisasi berada
Tulis nama pimpinan organisasi
171
172
173
174
175
176
VIII.3.
VIII.3.1.
VIII.3.2.
VIII.3.3.
VIII.3.4.
VIII.3.5.
VIII.3.6.
KETERANGAN ORGANISASI. Selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
Nomor urut; , , , dst…
Nama organisasi intra atau ekstra instansi
Jabatan dlam organisasi; Ketua, Sekretaris, Anggota, dst
Tulis periode dalam organisasi; 2000 s.d. 2009, dst.
Tempat organisasi berada
Tulis nama pimpinan organisasi
177
178
179
180
181
IX.
IX.1.
IX.2.
IX.3.
IX.4.
IX.5.
KETERANGAN LAIN-LAIN
Nomor urut; , , , dst…
Jenis keterangan yang dianggap perlu
Nama pejabat yang menanda tangani surat keterangan
Nomor Surat Keterangan
Tanggal Surat Keterangan
182
183
184
185
PETUNJUK PENGISIAN
Tulis tempat dan tanggal pengisian
Tanda tangan PNS
Nama PNS
NIP
----->> BAGIAN OKH BIRO AUAK IAIN ANTASARI terima kasih