Repository | IAIN Antasari Banjarmasin DRH PNS

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
( DRH )

Nama :
NIP :
Unit :
Kerja
Satker :

IAIN ANTASARI

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN
N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
DAN
SISTEM INFORMASI MANAJEMEN KEPEGAWAIAN (SIMPEG)
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 11 TAHUN 2002

Tanggal : 17 JUNI 2002
PAS PHOTO
3X4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

KETERANGAN PERORANGAN

1.

Nama lengkap

2.

NIP

3.

Pangkat dan golongan ruang

4.

Jabatan Fungsional /Struktural

5.

Tempat Lahir / Tgl. Lahir

6.

Jenis kelamin

7.

Golongan Darah

8.

Agama

Islam

9.

Status perkawinan

Belum kawin/ Kawin /Janda /Duda *)

10.

Hombase
Dosen

11.

12.

Nomor

Kepegawaian

Pria/Wanita *)

a.

Fakultas

b.

Jurusan/Prodi

c.

Mata Kuliah

a.

KARPEG

b.

KARIS/KARSU

c.

KPE

d.

TASPEN

e.

Nomor ASKES

f.

NPWP

g.

NUPTK

h.

NIDN

i.

SERTIFIKAT DOSEN

j.

Nomor KTP/NIK

Alamat Rumah a.

Jalan, RT, RW, Nomor

b.

Kelurahan / Desa

c.

Kecamatan

13.

14.

Keterangan
Badan

d.

Kabupaten / Kota

e.

Propinsi

f.

Kode Pos

g.

Nomor Telepon Rumah

h.

Nomor HP

i.

Email

a.

Tinggi badan ( Cm )

b.

Berat badan ( Kg )

c.

Rambut

d.

Bentuk muka

e

Warna kulit

f.

Ciri-ciri khas

g-

Cacat tubuh

Kegemaran ( Hobby )

II.

PENDIDIKAN
1.

No.

Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

Tingkat

Nama Sekolah /
Perguruan Tinggi

Fakultas

Jurusan/Prodi

Nomor dan
Tahun Ijazah

Tempat

Kepala Sekolah/
Direktur/ Dekan

2

3

4

5

6

7

8

1
1.

SD.

2.

S L T P.

3.

S LTA

4.

DI

5.

DII

6.

DIII/AKADEMI

7.

DIV

8.

S1

9.

S2

10. S3
11. Spesialis I

12. Spesialis II
13. Profesi
……………

2.

Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

No.

Nama kursus/ latihan

Lamanya
tgl/bln/thn
s.d
tgl/bln/thn

1
1

2

3

Jam

hari

4

5

Bulan Tahun
6

Tempat

Penyelenggara

8

9

7

2
Dst.

III.

RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No

Jenis SK

1
1

2

Pangkat
3

Gol
Ruang
penggajian

Gaji pokok

4

5

Surat keputusan
Nomor SK

Tgl SK

6

7

TMT SK
Pangkat
8

KET
9

2
3
4
Dst.

2.

No
1
1
2
3
4
Dst

Pengalaman jabatan / Pekerjaan

Nama
Jabatan/Pekerjaan

Mata Kuliah

2

3

Gol.
Ruang
penggaj Gaji Pokok
ian
4

5

Surat keputusan

PAK

Pejabat

No. SK

TMT Jabatan

6

7

8

9
300

3.
No
1
1

Kenaikan Gaji Berkala (KGB)

Gol. /
Ruang

Nomor SK

Tgl SK

TMT KGB

2

3

4

5

Gaji Pokok

Masa Kerja
Tahunn

Bulan

6
12

7
10

8

1
2
3
Dst

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No

Nama bintang / satya lencana / penghargaan

Tahun perolehan

Nama negara/instansi yang memberi

1
1

2

3

4

2
Dst

V.

PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri

No

Negara

Tujuan kunjungan

Lamanya

Yang membiayai

1
1

2

3

4

5

2
3
Dst

2. Pengalaman Mengajar
No

Mata Kuliah/Bidang Studi

Jenjang

Sekolah/Institusi/Jurusan/Prodi

Periode

1
1

2

3

4

5

2
3
Dst

3. Peserta konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium
No

Tahun

Judul Kegiatan

Penyelenggara

Lamanya

1
1

2

3

4

5

2
Dst

4. Kegiatan Profesional / Pengabdian Kepada Masyarakat
No

Tahun

Kegiatan

1
1

2

3

2
3
Dst

5. Pengalaman Membimbing Mahasiswa
No

Tahun

Pembimbingan / Pembinaan Yang dilakukan

1
1

2

3

2
3
Dst.

VI. PENELITIAN / KARYA ILMIAH

1. Pengalaman Penelitian
No

Tahun

Judul Penelitian

Jabatan

Sumber Dana

1

2

3

4

5

2. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah (a) Buku/Jurnal
No

Tahun

Judul

Nama Penyelenggara/Penerbit

1
1

2

3

4

2
Dst

3. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah (b) Makalah/Poster/Prociding
No

Tahun

Judul

Nama Penyelenggara/Penerbit

1

2

3

4

1
2

4. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah (c) Penyunting/Editor/Reviewer/Resensi
No

Tahun

Judul

Nama Penyelenggara/Penerbit

1

2

3

4

1
2

VII. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami
No

Nama

Tempat lahir

Tanggal lahir

Tanggal nikah

Pekerjaan

Keterangan

1

2

3

4

5

6

7

No

Nama

Jenis
Kelamin

Tempat lahir

Tanggal lahir

Pekerjaan

Keterangan

1

2

3

4

5

6

7

1
2

2. A n a k

3. Bapak dan Ibu Kandung
No

Nama

Tgl lahir /umur

Pekerjaan

Keterangan

1

2

3

4

5

1
2

4. Bapak dan Ibu Mertua
No

Nama

Tgl lahir / u m u r

Pekerjaan

Keterangan

1

2

3

4

5

1
2

5. Saudara Kandung
No

Nama

Jenis kelamin

Tgl lahir /umur

Pekerjaan

Keterangan

1
1

2

3

4

5

6

2
3

VIII.

KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

No

Nama Organisasi

Kedudukan dalam
organisasi

Dalam th
s/d th

Tempat

Nama pimpinan
organisasi

1
1

2

3

4

5

6

2
3

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
No

Nama Organisasi

Kedudukan dalam
organisasi

Dalam th
s/d th

Tempat

Nama pimpinan
organisasi

1

2

3

4

5

6

1
2
3

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
No

Nama Organisasi

Kedudukan dalam
organisasi

Dalam th
s/d th

Tempat

Nama pimpinan
organisasi

1
1

2

3

4

5

6

2

IX.

KETERANGAN LAIN-LAIN

No

Nama keterangan

1

2

1.

Keterangan Berkelakuan Baik

2.

Keterangan Berbadan Seha

3.

Keterangan Lain Yang Dianggap perlu

Surat keterangan
Pejabat

Nomor

3

4

Tanggal
6

3.1
3.2
3.3

Demikian, Daftar Riwayat Hidup ini saya saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarnya.
Banjarmasin,
Yang Membuat,

PERHAT1AN :
1. Kolom yang kosong diberi tanda (-).
2. *) Coret yang Tidak perlu

( ……………………………. )
NIP.

2014