Penawaran Program Short Course (Detasering) Luar Negeri Gelombang 2 Form bidang Vokasi

BORANG APLIKASI CALON PESERTA
SHORT-TERM TRAINING LUAR NEGERI BAGI DOSEN
BIDANG VOKASI
Pasfoto 3x4
(berwarna
terbaru)

A.

DATA PRIBADI
DATA DIRI
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Tempat, Tgl Lahir



Laki-laki

 Perempuan



Sendiri



4. Alamat Kantor

5. No. Tlp/Fax (Kantor)
6. Alamat Rumah

7. No. Tlp (Rumah)
8. Nomor HP
9. Alamat E-mail
10.
Status
11.
Pekerjaan
Istri/Suami

Berkeluarga

INSTITUSI
1. Universitas
2. Fakultas
3. Jurusan/Prodi

DATA KEPEGAWAIAN
1. NIP/NIK
2. NIDN
3. KARPEG (Bagi yang
memiliki)
4. Jab. Fungsional / Gol

B.

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Pendidikan atau pelatihan yang telah diikuti

1 Borang Pelatihan Luar Negeri, Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti

Tahun
No.

Nama Institusi/Negara

Mul
ai

Akh
ir

Jenjang/
Sertifikat

Bidang
Studi

Pengalaman Penelitian yang pernah dilakukan dalam 5 tahun terakhir
No

.
1.
2.
3.
4.
5.

Tahun

Judul

Sumber
Dana

Pengalaman Publikasi yang pernah dilakukan dalam 5 tahun terakhir
No
.
1.
2.
3.

4.
5.

C.

Tahun

Judul

Buku/Jurnal/Pro
siding

Deskripsi Singkat tentang motivasi dan action plan Short Term
Training Bagi Dosen Bidang Kesehatan
1. Motivasi

2. Action Plan

2 Borang Pelatihan Luar Negeri, Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti

Mengetahui Dekan,

Tanggal : ......................................
...
Tandatangan

..........................................................
NIP/NIK. ..........................................

.....................................................
........
NIP/NIK. .......................................
...

3 Borang Pelatihan Luar Negeri, Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti