Toxoplasmosis

ABDUL GOFAR SASTRODININGRAT

NEUROSURGERY
LECTURE NOTES

2012

USU Press
Art Design, Publishing & Printing
Gedung F
Jl. Universitas No. 9, Kampus USU
Medan, Indonesia
Telp. 061-8213737; Fax 061-8213737
Kunjungi kami di:
http://usupress.usu.ac.id
¤ USU Press 2012

Hak cipta dilindungi oleh undang-undang; dilarang memperbanyak, menyalin, merekam sebagian atau
seluruh bagian buku ini dalam bahasa atau bentuk apapun tanpa izin tertulis dari penerbit.

ISBN: 979 458 641 2

Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan (KDT)

Abdul Gofar Sastrodiningrat
Neurosurgery Lecture Notes / Abdul Gofar Sastrodiningrat – Medan: USU Press, 2012

Chief Editor :
Prof. Dr. Abdul Gofar Sastrodiningrat, SpBS(K)
Ilustrator :
Donny Luis
Ahmad Brata Rosa
A Tok
Cover Designer :
Gatot Aji Prihartomo
xiii, 928 p.: ilus. ; 29 cm.
Bibliografi, Indeks.
ISBN: 979-458-641-2

Percetakan:
USU PRESS - MEDAN

Isi buku diluar tanggung jawab percetakan
Sponsor Pencetakan:
PT. KALBE FARMA TBK

DAFTAR ISI
PART I: ADVANCED TOPICS IN NEUROSURGERY
Neurotransmitter
Beny Atmadja Wiryomartani ............................................................................................................................... 3
Excitatory Amino Acid Excitotoxicity
Abdul Gofar Sastrodiningrat.............................................................................................................................. 19
Endoscopic Third Ventriculostomy
Sri Maliawan...................................................................................................................................................... 31
Neuroendoscopy
Julius July ........................................................................................................................................................... 37
Epilepsy Surgery in Indonesia: Achieving Better Result with Limited Resources
Zainal Muttaqin ................................................................................................................................................. 54
Indications and Presurgical Evaluation For Epilepsy Surgery
Zainal Muttaqin ................................................................................................................................................. 62
Neuroimaging in Epilepsy : MRI evaluation in Refractory Complex Partial Epilepsy
Zainal Muttaqin ................................................................................................................................................ 72

Overview Meningioma: Histology and Molecular Biology
Iskandar Japardi ................................................................................................................................................ 80
Supraclavicular Approach on Brachial Plexus Injury
Adril Arsyad Hakim .......................................................................................................................................... 103
Cerebral Revascularization. Extracranial – Intracranial by-pass Surgery
Rr.Suzy Indharty .............................................................................................................................................. 109

PART II: BASIC NEUROSURGERY
CEREBRAL TRAUMA
Traumatic Brain Injury : Primary Brain Damage, Secondary Brain Damage, Management and Neuro
Critical Care
Abdul Gofar Sastrodiningrat............................................................................................................................ 125
Chronic Subdural Hemorrhage
Sonny G. R Saragih, Abdurrahman Mouza, Marsal Risfandi ......................................................................... 185

ix

SPINE
SPINE TRAUMA
SPINE TRAUMA : Arguments toward better care and patients safety

Abdul Gofar Sastrodiningrat .............................................................................................................. 205
Cervical Spine Trauma
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 210
Thoracolumbar Trauma
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 243
SPINE TUMOR
Spine Tumors
Donny Luis, Sabri Ibrahim .................................................................................................................. 267
Extradural Benign Tumor
Donny Luis, Gatot Aji Prihartomo ..................................................................................................... 271
Epidural Malignant Tumors
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningart .......................................................................................... 278
Intradural Extramedullary Benign Tumors
Donny Luis, Sabri Ibrahim .................................................................................................................. 293
Intradural Extramedullary Malignant Tumors
Donny Luis, Gatot Aji Prihartomo ...................................................................................................... 319
Intramedullary Tumors
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 312
DEGENERATIVE DISEASE OF THE SPINE
Concept of Disc Degeneration and Regeneration

Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 327
Ossification Of The Posterior Longitudinal Ligament
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 345
Cauda Equina Syndrome
Sonny G. R Saragih, Gatot Aji Prihartomo, Michael Norman Jusman .............................................. 353
Degenerative Disorder of the Cervical Spine
Donny Luis, Sabri Ibrahim, Michael Norman Jusman, Abdul Gofar Sastrodiningrat ......................... 368
Degenerative Disorders of the Thoracic Spine
Donny Luis, Sabri Ibrahim, Michael Norman Jusman, Abdul Gofar Sastrodiningrat ......................... 396
Degenerative Disorder of The Lumbar Spine
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 409

x

CEREBRAL TUMOR
En Plaque Meningioma
Sonny G.R.Saragih ........................................................................................................................................... 439
Parasagital and Falx Meningioma
Sonny G.R.Saragih, Iskandar Japardi ............................................................................................................... 447
Petroclival Meningioma

Sonny G. R. Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ........................................................................................ 459
Tentorial Meningioma
Sonny G. R Saragih, Iskandar Japardi ............................................................................................................. 480
Low Grade Glioma
Andre Marolop Siahaan, Sony G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ...................................................... 488
High Grade Glioma
Andre Marolop Siahaan, Adril Arsyad Hakim .................................................................................................. 497
Fibrous Dysplasia
Ahmad Brata Rosa, Iskandar Japardi .............................................................................................................. 505
Medulloblastoma
Sabri Ibrahim, Donny Luis, Muhammad Fadhli, Adril Arsyad Hakim .............................................................. 511
Oligodendroglioma
Ahmad Brata, Sonny G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ..................................................................... 523
Ependymoma
Thomas Tommy, Abdul Gofar Sastrodiningrat ................................................................................................ 528
Pontine Glioma
Sonny G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ............................................................................................ 537
Metastatic Cerebral Tumor
Sabri Ibrahim, Iskandar Japardi ....................................................................................................................... 586
Histiocytosis X

Sonny G. R. Saragih, Abdul Gofar Sasrodiningrat, ....................................................................................... 598

CEREBRAL INFECTION
Cerebral Abscess
Sonny G. R. Saragih, Steven Tandean, Marshal Risfandi, Abdul Gofar Sastrodiningrat ............................... 597

xi

Cerebral Tuberculoma
Sabri Ibrahim, Sonny G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................................................................... 619
Toxoplasmosis
Michel Norman Jusman, Sonny G.R.Saragih, Rr.Suzy Indharty ...................................................................... 638
Cerebral Aspergillosis
Donny Luis, Muhammad Fadhli, Alvin Abrar Harahap, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................................... 649
Neurocysticercosis
Michael Norman Jusman, T. Yose Mahmuddin Akbar, Rr.Suzy Indharty ....................................................... 660

PEDIATRIC NEUROSURGERY
Hydrocephalus In Children
Sabri Ibrahim, Ahmad Brata Rosa, Ade Ricky Harahap .................................................................................. 671

Hydrancephaly
Gatot Aji Prihartomo,Disfahan Sinulingga ..................................................................................................... 683
Porencephaly
Thomas Tommy, Rr.Suzy Indharty .................................................................................................................. 687
Dandy Walker Malformation
Andre MP.Siahaan,Thomas Tommy, Disfahan Sinulingga, Adril Arsyad Hakim ............................................ 691
Chiari Malformation
Donny Luis, Disfahan Sinulingga, Adril Arsyad Hakim .................................................................................... 704
Craniosynostosis
Ahmad Brata Rosa, Sonny G.R. Saragih, Adril Arsyad Hakim ......................................................................... 721
Neural Tube Defect: Schizencephaly, Lissencephaly, Holoprosencephaly
Thomas Tommy, Donny Luis, Iskandar Japardi .............................................................................................. 735
Encephalocele, Myelomeningocele, Spina Bifida Oculta
Thomas Tommy, Rr.Suzy Indharty .................................................................................................................. 740
Occult Spinal Dysraphism
Sonny G. R Saragih, Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat ....................................................................... 747

NEUROVASCULAR
Carotid-Cavernous Fistula
Muhammad Chairul, Rr. Suzy Indharty........................................................................................................... 767

xii

Arterio Venous Malformation
Sabri Ibrahim, Sonny G.R. Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................................................................... 773
Intracranial Aneurysm
Muhammad Chairul, Sabri Ibrahim, Rr.Suzy Indharty ..................................................................................... 807
Spontaneous Intracerebral Hemorrhage
Michael Norman Jusman, Muhammad Fadhli, Abdul Gofar Sastrodiningrat ................................................. 820

PERIPHERAL NERVE
Carpal Tunnel Syndrome
Disfahan Sinulingga, Adril Arsyad Hakim ........................................................................................................ 833
Peripheral Nerve Injury
Marsal Risfandi, Ade Ricky Harahap, Adril Arsyad Hakim............................................................................... 846
Peripheral Nerve Tumor
Sonny G.R.Saragih, Ahmad Brata Rosa, Andre Marolop Siahaan, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................... 855

MISCELLANEOUS
Intracranial Pressure

Donny Luis, Michael Norman Jusman ............................................................................................................. 887
Normal Pressure Hydrocephalus
Gatot Aji Prihartomo ....................................................................................................................................... 896
Pain Syndrome
Marshal Risfandi, Abdul Gofar Sastrodiningrat.............................................................................................. 908
Neurocutaneous Syndrome (Phakomatoses)
Sonny R. G. Saragih, Donny Luis, Michael Norman Jusman, Abdul Gofar Sastrodiningrat ............................. 922

INDEKS ............................................................................................................................................................. 958

xiii

Neurosurgery Lecture Notes

TOXOPLASMOSIS
Michel Norman Jusman, Sonny G.R.Saragih, Rr.Suzy Indharty
PENDAHULUAN
Toksoplasma gondii merupakan protozoa
patogen intraselular yang dapat hidup baik di
tubuh hewan maupun manusia. Infeksi pada

umumnya bersifat ringan dan asimtomatik, tetapi
juga dapat menimbulkan morbiditas dan mortalitas
yang tinggi pada manusia. Insidens infeksi pada
manusia yang dibuktikan oleh pemeriksaan
serologi yang positif, berbeda antara negara yang
satu dengan negara lain, dan dipengaruhi oleh
kebiasaan makan makanan terutama daging yang
kurang masak, jumlah populasi kucing yang hidup
di sekitar tempat tinggal, dan kondisi iklim, dimana
suhu lingkungan yang sedang dengan tingkat
kelembaban yang tinggi mendukung ookista T.
gondii untuk dapat bertahan hidup lebih lama di
tanah, dan faktor terakhir yang juga penting adalah
sanitasi dan kebersihan perorangan..
Sebagian besar manusia yang terinfeksi T. gondii
tidak memiliki gejala. Meski demikian, protozoa ini
dapat menginfeksi sistim saraf pusat yang
menunjukan
empat
gejala,
yakni:
(a)
meningoensefalitis selama infeksi primer pada
orang yang imunokompeten, (b) ensefalitis dan
retinokoroiditis akibat infeksi secara transplasental
pada fetus, (c) retinokoroiditis akibat infeksi primer
atau reaktivasi infeksi sebelumnya, dan (d) massa
intraserebral atau ensefalitis pada orang yang
immunocompromised.

PARASITOLOGI TOXOPLASMA GONDII
T. gondii merupakan suatu coccidian famili
Sacocystidae.
Protozoa
ini
pertama
kali
diidentifikasi oleh Nicolle dan Manceaux pada
tahun 1908 di Amerika Utara dan secara terpisah
oleh Splendore di Brazil. Parasit ini hidup dalam
berbagai bentuk yang berbeda: (a) tachyzoite atau
endozoite, yang dulunya disebut sebagai bentuk
trophozoite, merupakan bentuk yang berproliferasi
cepat dan mampu melakukan invasi ke dalam sel;
(b) kista jaringan, yang mengandung intracystic
bradyzoites atau cystozoites; dan (c) ookista, yang
menghasilkan sporozoit yang infeksius.
638

Ukuran parasit ini bervariasi: tachyzoite berukuran
2-4 hingga 4-8 µm, yang mengandung 3000
organisme. Sabin dan Olitzky melaporkan lokasi
intraselular obligat parasit ini pada tahun 1937, dan
pada tahun 1970 Dubey, Miller dan Frenkel
berhasil mengetahui siklus hidup parasit ini.1,2
Hospes definitif T. gondii adalah kucing
domestik, Felis domestica dan spesies-spesies
Felicidae yang lain. Kucing dapat terinfeksi setelah
memakan mangsanya (tikus) yang mengandung
kista didalam tubuhnya atau memakan ookista
yang ditularkan melalui feses kucing lain yang
terinfeksi.

Gambar 20. Siklus hidup toksoplasma gondii. Dikutip dari:
Guided by Parasites: Toxoplasma Modified Humans by Tobias
on June 4, 2010. Available at http://tobiastenney.com/wpcontent/uploads/2010/06/Toxoplasmosis_life_cycle_490.jpg
on 17/08/2012

Fase seksual terjadi di usus kucing, dimulai
setelah kucing memakan T. gondii dalam bentuk
ookista atau kista jaringan. Setelah sel epitel di
usus halus kucing ditembus oleh parasit ini, maka
parasit ini memulai bentuk aseksual dan seksual
(gametogony). Siklus enteroepitelial dimulai ketika
protozoa yang menembus sel epite l usus halus
berkembang menjadi merozoite, yang kemudian
menginfeksi sel epitel usus halus lainnya. Beberapa
merozoite berkembang menjadi gametocyte, yang
bersatu membentuk ookista diploid. Jutaan ookista
diekskresikan melalui feses dan hidup selama 2
hingga 3 minggu. Pada kondisi yang mendukung,
yakni pada suhu lingkungan yang hangat dan

Neurosurgery Lecture Notes

lembab, ookista tetap bersifat infeksius pada
lingkungan tersebut hingga 1 tahun. Sporogony
terjadi 2 hingga 21 hari setelah ookista dikeluarkan
dan hidup di lingkungan luar. Baru setelah ookista
ini mengalami sporulasi baru bersifat infeksius.3
Fase aseksual terjadi pada manusia maupun pada
kucing dan sebagian besar berlangsung ekstraintestinal. Setelah ookista termakan, sporozoite
dilepaskan kedalam usus halus, yang kemudian
menembus dinding usus, lalu berkembang biak,
dan disebarkan secara hematogen ke seluruh
tubuh. Parasit ini berkembang biak di hampir
seluruh jenis sel mamalia, kecuali sel eritrosit yang
tidak memiliki inti sel. Setelah masuk kedalam sel
makrofag, atau sel lain, sporozoite berubah bentuk
menjadi tachyzoite, yang membelah diri secara
endodyogeny, yakni suatu proses dimana dua sel
anak (daughter cell) berkembang di dalam sel
induk. Proses membelah diri terus berlangsung dan
tachyzoite berproliferasi secara intraseluler hingga
sudah mencapai jumlah yang begitu banyak hingga
sel yang ditempatinya pecah. Tachyzoite kemudian
dilepaskan dan menginvasi sel-sel yang berada
disekitarnya, dan siklus hidup ini kembali berputar
hingga sistim imuntas hospes untuk melawan
infeksi parasit ini terbentuk, untuk membatasi
perkembangbiakan parasit ini di tubuh hospes.
Pada saat proses masuknya parasit ini kedalam sel
dan bereplikasi, pembentukan kista didalam
jaringan atau encystation dapat terjadi. Kista
tumbuh dan tetap berada didalam sitoplasma sel
hospes: bradyzoite terus membelah didalam kista
ini.
Tachyzoite dapat membentuk pseudokista,
struktur yang terdiri dari agregasi parasit-parasit ini
yang berkumpul didalam sel hospes untuk periode
waktu tertentu. Seiring dengan perjalanan waktu,
pseudokista berkembang menjadi kista jaringan
sejati. Kista jaringan terdiri dari bradyzoite, yang
membelah perlahan-lahan secara endodygony.
Struktur kompleks pada membran luar telah diteliti
memiliki komponen hospes dan komponen parasit.
Kista jaringan bersifat inert terhadap sistim
kekebalan tubuh; oleh sebab itu proses infeksi
dapat berjalan kronis dan jarang menimbulkan
respons inflamasi pada struktur disekitar kista.4
Parasit ini memiliki beberapa mekanisme kompleks
yang dapat menghindar dari sistim kekebalan

tubuh hospes dan memungkinkan untuk bertahan
hidup dalam waktu yang lama pada sel hospes.5,6
Mekanisme yang dimilikinya diantaranya adalah
kemampuan untuk melakukan invasi pada hampir
seluruh
jenis
sel
mamalia;
kemampuan
menghindari kaskade oksidatif oleh sel-sel fagosit
yang profesional;7 dan mencegah fusi fagosomlisosom8
dan
asidifikasi;9
kemampuan
memproduksi enzim katalase dan superoxide
dismutase, kemampuan untuk melenyapkan
metabolit oksigen yang toksik,10 dan parasit itu
sendiri dapat menginduksi down-regulation
respons imun.5 Tachyzoite difagositosis oleh
makrofag tetapi tidak memicu pelepasan reactive
oxygen species sehingga parasit ini mampu
bertahan hidup dan bereplikasi didalam makrofag.
Monosit justru mengaktifkan metabolit oksigen
toksik setelah sel ini diinvasi oleh Toxoplasma dan
biasanya
mampu
mengeliminasi
infeksi
intraselular.7
TOKSOPLASMOSIS
PADA
HOSPES
YANG
IMUNOKOMPETEN
Penularan T. gondii ke manusia cukup
sering terjadi pada individu yang memiliki
kebiasaan mengkonsumsi daging mentah atau yang
tidak dimasak dengan baik, atau secara tidak
sengaja termakan ookista yang berasal dari kotoran
kucing.11,12,13 Susu yang tidak dipasteurisasi dengan
baik, terutama susu kambing, air minum yang
terkontaminasi juga dapat menjadi sumber
penularan penyakit ini.14,15
Sebagai perbadingan, di Amerika Serikat
terdapat 20% hingga 40% individu yang memiliki uji
serologi positif terhadap parasit ini. Infeksi primer
jarang terjadi pada sistim saraf pusat pada
penderita yang imunokompeten.
PATOGENESIS
Mekanisme bagaimana T.gondii dapat
masuk ke dalam sel masih menjadi sumber
perdebatan diantara kalangan peneliti. Jones, Yeh,
dan Hirsch melaporkan bahwa baik sel fagosit yang
profesional sekalipun yakni makrofag dan fagosit
yang kurang profesional seperti fibroblas dan HeLa
cells sama-sama menangkap dan menelan parasit
ini yang kemudian parasit ini tinggal didalam
parasitophorous vacuole.8 Aikawa et al. telah

639

Neurosurgery Lecture Notes

menemukan adanya struktur rhoptries, yakni
organela anterior yang dimiliki oleh parasit ini yang
diperkirakan digunakan untuk menembus sel
hospes.16 Ni hols da O Co or juga e e arka
adanya proses invasi aktif parasit ini, terutama oleh
tachyzoite sehingga dapat masuk kedalam sel
mamalia.17
Waison, Tsai, dan Remington telah
melakukan pengamatan bahwa makrofag yang
telah
teraktivasi
atau
monosit
dapat
menghancurkan toksoplasma dengan cepat.7
Sedangkan makrofag biasa justru digunakan oleh
parasit ini sebagai tempat replikasi dan bertahan
hidup. Mereka juga melaporkan bahwa masuknya
parasit kedalam sel juga menggagalkan respons
makrofag
untuk
mengaktifkan
semburan
metabolit-metabolit oksidatif. Sibley, Weidner,
dan Krahenbuhl juga melaporkan bahwa tachyzoite
yang hidup dapat memodifikasi proses fusi
parasitophorous vacuole dengan lisosom dan
mampu menurunan pH internal.9 Joiner
mengatakan bahwa disfungsi ini terjadi karena
terjadi perubahan struktur membran sel pada
waktu parasitophorous vacuole ini masuk kedalam
sel, sehingga terbentuk enzim yang mampu
menginhibisi fusi lisosom terhadap vakuola
tersebut.18
PATOLOGI
Gambaran
histologi
ensefalitis
toksoplasmik pada penderita yang imunokompeten
bervariasi dari yang berupa daerah yang memiliki
inflamasi perivaskular yang ringan dan disertai
nodul-nodul mikroglial hingga gambaran fokus
nekrosis yang disertai inflamasi hebat di substansia
alba maupun grisea.19-22
Sabin mendeskripsikan lesi pada otak pada
anak usia 6 tahun yang meninggal karena
ensefalitis toksoplasmik, berupa daerah nekrotik
berbentuk honey comb dan moth eaten yang
diinfiltrasi oleh sel-sel yang memiliki inti piknotik
yang irreguler.19
Biopsi pada lesi fokal dapat dijumpai adanya
tachyzoite hidup, meskipun temuan ini sangat
jarang
didapati
pada
penderita
yang
imunokompeten.

640

MANIFESTASI KLINIS
Infeksi primer T. gondii pada umumnya bersifat
asimptomatik. Manifestasi klinis yang paling sering
dijumpai adalah lymphadenopathy, yang terdapat
pada 10% hingga 20% penderita yang terinfeksi
akut T. gondii. Sebagian penderita mengalami
demam ringan. Ruam makulopapular dikatakan
serupa dengan eksantema yang ditimbulkan oleh
Rocky Mountain spotted fever, tetapi tampilan
klinis seperti ini jarang dijumpai.
Toksoplasma
jarang
menyebabkan
penyakit yang fatal pada individu yang
imunokompeten.19,23 Bila infeksi mulai menyerang
sistim saraf pusat, maka dapat terjadi penurunan
kesadaran dan kejang.24,25 Tanda iritasi meningeal
juga pernah dilaporkan, tetapi jarang terjadi.
Pemeriksaan fisik menunjukan adanya hiperefleksia
dan tanda-tanda keterlibatan Upper Motor Neuron
(UMN). Luft dan Remington mengamati 48 kasus
ensefalitis
toksoplasmik
pada
penderita
imunokompeten dan membagi gambaran infeksi ini
menjadi dua bagian.26 Tipe infeksi pertama ditandai
dengan gambaran ensefalitis dan kegagalan
multiorgan.23 Ruam makulopapular jarang dijumpai
pada tipe ini. Keterlibatan susunan saraf pusat
bervariasi dari yang paling ringan hingga yang
sangat berat. Tipe infeksi yang kedua ditandai
hanya susunan saraf pusat saja yang terlibat, tanpa
disertai keterlibatan organ lainnya.26,27,28 Lesi ini
bisa diffuse atau terlokalisir, bentuk yang fokal sulit
dibedakan
dengan
gambaran
tumor.
Retinokoroiditis toksoplasmik akut dapat terjadi
mendahului proses infeksi susunan saraf pusat.

TOKSOPLASMOSIS KONGENITAL
Seorang ibu hamil yang menderita infeksi
primer T. gondii, beberapa kemungkinan dapat
terjadi. Ia dapat terinfeksi dan mengalami
serokonversi tetapi tidak menularkan infeksi
tersebut ke janin yang berada dalam
kandungannya. Atau kemungkinan yang lain, janin
dapat terinfeksi yang ditandai dengan uji serologi
yang positif setelah lahir, tetapi bersifat
asimptomatik, atau janin tersebut menunjukan
gambaran klinis toksoplasmosis kongenital.

Neurosurgery Lecture Notes

PATOGENESIS
Risiko terjadinya toksoplasmosis kongenital
dimulai dari wanita yang memiliki kekebalan tubuh
yang rendah, yang mengkonsumsi parasit dalam
bentuk kista pada daging binatang atau tertelan
ookista yang ditularkan melalui kotoran kucing.
Parasitemia maternal tampak pada infeksi
transplasental dan transmisi tachyzoite melalui
vena umbilikalis yang menyebabkan parasitemia
fetalis. Parasit kemudian tersebar dan membentuk
lesi yang berukuran kecil dengan manifestasi
beraneka ragam meliputi pneumonia, miokarditis,
miositis, hepatitis, dan ensefalitis. Meskipun
parasitemia terjadi pada beberapa organ, tetapi

manifestasi yang muncul bisa saja hanya berupa
ensefalitis.

TERAPI
Pirimetamin dan Sulfadiazin
Terapi utama Toxoplasmic Encephalitis (TE)
adalah kombinasi pirimetamin (dihydrofolate
reductase inhibitor) dan sulfadiazine (dihydrofolate
synthetase inhibitor) [29,30]. Dua obat ini bekerja
melalui blokade metabolisme asam folat. Karena
difusi obat ke bagian otak yang terinfeksi tidak
mudah tercapai, maka kedua obat ini digunakan
secara kombinasi/ bersamaan. Obat-obatan seperti
golongan sulfonamide, sulfadiazin, sulfamethazine
dan sulfamerazine, memiliki efikasi yang sama.

Gambar 21 Algoritma penatalaksanaan toksoplasmosis pada penderita HIV. Dikutip dari: Wong KH. Toxoplasmosis. In: Chan K,
Wong KH, Lee SS, eds. HIV manual 2001. Red Ribbon Centre 2002.p.193-198

641

Neurosurgery Lecture Notes

Pirimetamin diserap dengan baik setelah
pemberian oral dan memiliki waktu paruh tiga
hingga empat hari pada hospes (host) yang tidak
immunocompromised.
Beberapa
penelitian
menyebutkan bahwa kadar pirimetamin pada
penderita AIDS sulit diperkirakan [31,32]. Hingga
saat ini belum ada penelitian yang melihat korelasi
antara kadar antitoksoplasmosis di dalam serum
dengan respons terapi dan toksisitas. AIDS Clinical
Trials Group (ACTG) National Institutes of Health
(NIH)
melakukan
evaluasi
farmakokinetik
pirimetamin yang diberikan satu kali sehari pada 12
penderita yang terinfeksi HIV [33]. Kadar yang
cukup stabil diperoleh pada pemberian dosis 50 mg
per hari, baik pada penderita yang terinfeksi
maupun tidak terinfeksi HIV. Dalam penelitian
tersebut dijumpai variasi konsenstrasi obat didalam
serum yang cukup lebar, yang diperkirakan terjadi
karena perbedaan bersihan (clearance) obat
tersebut pada individu yang berbeda. Oleh karena
waktu paruh pirimetamin ini lebih dari tiga hari,
maka pemberian loading dose akan mempercepat
tercapainya kadar obat yang stabil. Sulfadiazin

cepat diserap di traktus gastrointestinalis, dan
kadar puncak obat didalam serum akan tercapai
dalam waktu tiga hingga 6 jam setelah obat
diminum. Baik pirimetamin maupun sulfadiazin
dapat menembus sawar darah otak/ blood brain
barrier (BBB).
Pada saat ini, pirimetamin diberikan pada
dosis 100 hingga 200 mg sebagai loading dose,
dilanjutkan dengan dosis rumatan 50 hingga 75 mg
per hari secara oral selama tiga hingga enam
minggu pertama (34). Pemberian dosis selanjutnya
diberikan untuk mempertahankan kadar obat
tersebut pada rentang terapeutik. Sulfadiazin
diberikan ada dosis empat hingga enam gram per
hari dalam empat dosis terbagi secara oral.
Suplemen asam folat (seperti leucovorin) diberikan
dengan dosis 10 hingga 20 mg per hari, untuk
mengurangi efek samping hematologi selama
penggunaan kombinasi obat pirimetamin dan
sulfadiazin.
Dalam
penelitian
penggunaan
suplementasi asam folat ini dapat menghindari
toksisitas terhadap sel-sel sumsum tulang secara in
vitro [35]

Tabel 18. Terapi fase akut dan rumatan pada penderita toksoplasmosis yang dianut ole Departemen Ilmu Bedah Saraf FK USU.
Dikutip dari: Kaplan JE, Masur H, Holmes KK; USPHS; Infectious Disease Society of America. Guidelines for preventing opportunistic
infections among HIV-infected persons-2002. Recommendations of the U.S. Public Heath Service and the Infectious Diseases Society
of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51 (RR-8):1-52

642

Neurosurgery Lecture Notes

Tabel 19. Regimen pengobatan profilaksis utama TE pada penderita HIV positif. Dikutip dari: HIV In Site Knowledge Base Chapter,
2006 Carlos S. Subauste, MD, Case Western Reserve University available at: http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-05-04-03)
on 22/06/2012
Antitoksoplasmosis
Dosis yang direkomendasikan
Trimethophrim-sulfametoxazole (TMP-SMX, co-trimoxazole,
1 double-strength tablet oral per hari
Bactrim)
Dapsone
100 mg oral dua kali per hari
Plus
Pirimetamin (Daraprim)
25 mg oral per minggu

Pemberian obat secara kombinasi sangat
efektif untuk melawan toksoplasma pada stadium
tachyzoite, tetapi tidak efektif terhadap
toksoplasma yang berada pada stadium kista. Oleh
sebab itu, mengingat kedua stadium tersebut ada
secara bersamaan selama ensefalitis akut,
penderita yang immunocompromised selalu
menunjukan relaps setelah terapi kombinasi
dihentikan. Suatu penelitian retrospektif yang
dilakukan
secara
multicenter
melakukan
pengamatan terhadap penderita AIDS yang
mengalami TE dan menemukan bahwa 50%
mengalami relaps setelah dipulangkan dari rumah
sakit [36]. Selama fase rumatan, pirimetamin dan
sulfadiazin diberikan pada dosis yang lebih rendah.
Ada beberapa variasi dalam pemberian regimen
dosis rumatan seperti berikut ini:
Pirimetamin (25-50 mg) dengan sulfadiazin
(2-4 g), diberikan satu kali sehari atau dua
atau tiga kali seminggu [31]. Dalam hal ini
perlu dilakukan penelitian lebih lanjut
mengenai dosis optimal dan interval
pemberian obat yang optimal pada fase
akut maupun pada fase pengobatan jangka
panjang.
Lebih dari 60% penderita AIDS yang
mendapat pengobatan ini mengalami toksisitas
yang cukup mengganggu dan bahkan memerlukan
penghentian terapi [36]. Selama pengobatan pada
fase akut, ruam pada kulit dialami oleh 20%
penderita yang mengalami TE akut. Toksisitas
hematologi terjadi pada fase lanjut pengobatan,
dan dapat mengalami eksaserbasi ketiga digunakan
bersamaan dengan antiretroviral yang diberikan
untuk penderita AIDS.

Tabel 20. Terapi primer atau fase akut TE pada penderita
AIDS. Dikutip dari: HIV In Site Knowledge Base Chapter, 2006
Carlos S. Subauste, MD, Case Western Reserve University.
Available at http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-05-04-03
on 22/06/2012
Obat antitoksoplasmosis
Dosis
Regimen
yang
direkomendasikan
Pirimetamin*/ Sulfadiazin
200 mg bolus diikuti dengan
50-75 mg satu kali per hari
peroral/ sulfadiazin 1-1.5g
Pirimetamin*/ Klindamisin
tiap 6 jam per oral
200 mg bolus diikuti dengan
50-75 mg satu kali per hari
Trimethoprimperoral/ klindamisin 600sulfamethoxazole
1.200 mg per 6 jam i.v. atau
peroral
3-5 mg/kg (trimethoprim)
setiap 6 jam i.v. atau
peroral
Regimen alternatif
Pirimetamin* ditambah satu 200 mg bolus diikuti dengan
obat berikut ini:
50-75 mg satu kali per hari
peroral
Atovaquone
1.500 mg setiap 12 jam per
Clarithromycin
oral
Azithromycin
1.000 mg setiap 12 jam per
Dapsone
oral
1.200 mg – 1.500 mg per
hari per oral
100 mg per hari per oral
* Penderita yang memperoleh pengobatan pirimetamin pada
terapi fase akut juga perlu mendapatkan suplementasi asam
folat 10-20 mg per hari

Oleh karena telah diketahui toksisitas
penggunaan kombinasi obat pirimetamin dan
sulfadiazin, maka beberapa peneliti berupaya
mencari obat lain yang dapat digunakan untuk
mengobati TE ini. Beberapa peneliti telah
mengevaluasi
khasiat
trimethoprimsulfametoxazole (TMP-SMX) dalam pengobatan
toksoplasmosis. Beberapa penelitian menunjukan
efektivitas obat tersebut sebagai pengobatan
profilaksis terhadap toksoplasmosis pada penderita

643

Neurosurgery Lecture Notes

yang memiliki nilai CD4 < 100 sel/ mm3 dengan uji
serologi yang positif [37]. Torre et al. [37]
melaporkan penelitiannya yang dilakukan secara
randomized prospektif di multicenter yang
membandingkan
penderita-penderita
yang
memperoleh pengobatan TMP-SMX dengan
pirimetamin-sulfadiazin. Mereka tidak menemukan
perbedaan bermakna mengenai efikasi kedua
terapi kombinasi tersebut secara klinis selama
pengobatan fase akut; tetapi pada kelompok
penderita
yang
memperoleh
TMP-SMX
menunjukan perbaikan secara radiologis lebih baik
dan efek samping yang lebih jarang. Dari penelitian
tersebut disimpulkan bahwa TMP-SMX dapat
digunakan sebagai terapi alternatif pengobatan TE
[37].
Tabel 21 Terapi rumatan TE pada penderita AIDS. Dikutip dari:
HIV In Site Knowledge Base Chapter, 2006 Carlos S. Subauste,
MD, Case Western Reserve University. Available at
http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-05-04-03
on
22/06/2012
Obat antitoksoplasmosis
Regimen
yang
direkomendasikan
Pirimetamin*/ Sulfadiazin
Pirimetamin*/ Klindamisin
Pirimetamin*/Sulfadoxine
(Fansidar)
Regimen alternatif
Pirimetamin sebagai monoterapi
Pirimetamin* ditambah satu
obat berikut ini:
Atovaquone
Clarithromycin
Azithromycin
Dapsone

Dosis

25-50 mg per hari/ 500-1.000
mg per 6 jam
25-50 mg per hari/ 600 mg per 6
jam
25 mg/ 500 mg (1 tablet) 3x
seminggu
50 mg per hari
25-50 mg per hari
1.500 mg setiap 12 jam per oral
1.000 mg setiap 12 jam per oral
1.200 mg – 1.500 mg per hari
per oral
100 mg dua kali seminggu

* Penderita yang memperoleh pengobatan pirimetamin pada
terapi fase akut juga perlu mendapatkan suplementasi asam
folat 10-20 mg per hari

Jacobson et al. [38] melaporkan bahwa
terapi kombinasi azithromycin (900 hingga 1.200
mg per hari) dengan pirimetamin dapat digunakan
sebagai terapi alternatif untuk penderita TE yang
intolerant terhadap sulfonamid dan klindamisin.
Namun penggunaan regimen ini sebagai terapi
rumatan menunjukan angka relaps yang tinggi [38].

644

Tabel 22. Regimen profilaksis primer untuk toksoplasmosis.
Dikutip dari: HIV In Site Knowledge Base Chapter, 2006 Carlos
S. Subauste, MD, Case Western Reserve University. Available
at
http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-05-04-03 on
22/06/2012
Obat antitoksoplasmosis
Dosis (per oral)
Trimethoprim-sulfamethoxazole 1 double-strength tablet
per hari
2 double-stregth tablet
tiga kali seminggu
Pirimetamin*/ dapsone
50 mg per minggu/ 50 mg
per hari
50 mg dua kali per
minggu/ 100 mg dua kali
per minggu
75 mg per minggu/ 200
mg per minggu
Pirimetamin*/ sulfadoxine
3 tablet setia 2 minggu
1 tablet dua kali per
minggu
* Asam folat 25 mg diberikan per minggu untuk penderita yang
memperoleh pirimetamin sebagai obat profilaksis primer

Klindamisin sebenarnya telah lama dikenal
berkhasiat
dalam
pengobatan
murine
toxoplasmosis [39]. Sudah ada beberapa penelitian
yang melaporkan efektivitas pengobatan ini pada
penderita AIDS yang menderita TE dengan regimen
dosis pirimetamin 25 hingga 75 mg per hari
ditambah dengan klindamisin dengan dosis 1.200
hingga 4.800 mg per hari baik secara oral maupun
intravena [40-42]. Pada penelitian prospektif yang
dilakukan oleh California University-wide Task
Force on AIDS melaporkan bahwa klindamisin yang
diberikan pada dosis 1.200 mg secara intravena
setiap 6 jam ditambah dengan pirimetamin dengan
dosis oral 75 mg per hari memiliki efikasi
pengobatan yang sama dengan pirimetamin dan
sulfadiazin pada penderita TE [43]. Pada penelitian
yang disponsori oleh ACTG menunjukan bahwa
pirimetamin yang diberikan dengan loading dose
200 mg dan diikuti dosis rumatan 75 mg per hari
secara oral ditambah asam folat (10 mg per hari)
dan klindamisin oral 600 mg setiap 6 jam
memberikan angka respons pengobatan sebesar
71% (35/49) [44]. Dari 8 penderita yang berhenti
karena efek samping ruam kulit, enam diantaranya
masih respons terhadap terapi.

Neurosurgery Lecture Notes

Tabel 23. Interpretasi uji serologi toksoplasmosis. Dikutip dari: Toxoplasmosis. Available at
http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/html/frames/S-Z/Toxoplasmosis/body_Toxoplasmosis_serol1.htm on 17/08/2012

Hingga saat ini belum ada penelitian yang
dianggap baik untuk menilai pengobatan alternatif
TE selain klindamisin dan pirimetamin. Pada
penelitian ACTG 237/ANRS 039 yang memasuki
fase 2 uji klinis menunjukan bahwa atovaquone
yang dikombinasikan dengan pirimetamin ataupun
dengan
sulfadiazin
memiliki
khasiat
antitoksoplasma yang cukup baik. Kombinasi
pengobatan ini masih memerlukan penelitian
lanjutan, meskipun cukup menjanjikan karena
dapat digunakan pada penderita yang intolerant
terhadap pirimetamin (atovaquone-sulfadiazin)
atau yang intolerant terhadap sulfonamide
(atovaquone-pirimetamin) [45-48].
Terapi Profilaksis
Pada
Penderita yang
Immunocompromised
Kelompok yang berisiko untuk terserang
toksoplasmosis adalah individu dengan nilai CD4
200 sel/ µL selama tiga bulan atau
lebih [58].
Obat-Obatan Lain Yang Dipertimbangkan Dapat
Digunakan Untuk TE
Efek toksisitas pada antitoksoplasmosis
standar mendorong beberapa peneliti mempelajari
beberapa obat-obatan lain yang diharapkan
memiliki efektivitas terhadap pengobatan TE.
645

Neurosurgery Lecture Notes

Beberapa golongan obat diketahui berkhasiat
secara in vitro maupun in vivo. Obat-obatan
tersebut
adalah
roxithromycin
[59,60],
azythromycin [61,62] dan clarithromycin [63,64].
Roxithromycin diketahui memiliki efek sinergistik
dengan interferon-γ pada pe go ata
uri e TE
[65]. Beberapa obat yang termasuk golongan
analog purine, arprinocid (competitive inhibitor of
hypoxanthine
transmembrane
transport).
Hypoxanthine transmembrane transport ini
memiliki fungsi penting pada organisme
toksoplasma, karena orgnaiseme ini tidak dapat
mensintesis purine secara de novo [66]. Obat lain
yang telah diteliti memiliki efektivitas terhadap
pengobatan TE adalah golongan lipid-soluble
dihydrofolate
reductase
inhibitor
seperti
trimetrexate atau piritrexim [67,68]. Golongan obat
ini memiliki afinitas yang lebih tinggi terhadap

dihydrofolate reductase toksoplasma dibandingkan
dengan pirimetamin.Tetapi telah dilaporkan bahwa
terjadi relaps apabila trimetrexate diberikan secara
monoterapi [69]. Obat ini dikombinasi dengan
sulfadiazin memberikan khasiat yang baik pada TE,
khususnya pada populasi penderita yang
memberikan respons yang buruk terhadap
pengobatan pirimetamin dan sulfadiazin, atau pada
kelompok penderita yang memiliki prognosis yang
buruk dengan klinis penurunan kesadaran yang
cukup berat atau koma.Piritrexim merupakan obat
golongan dihydrofolate reductase inhibitor
alternatif selain pirimetamin, yang memiliki efek
samping yang lebih sedikit, khususnya ruam kulit
dan nyeri kepala, karena hanya memiliki efek
inhibisi minimal pada histamine N-methyltransferase, sehingga histamin yang terakumulasi
tidak terlalu banyak di jaringan [68].

Tabel 24. Terapi toksoplasmosis pada kehamilan. Dikutip dari: Lopes F, Goncalves D, Bregano R, Freire R, Navarro I. Toxoplasma
gondii infection in pregnancy. Braz J Infect Dis 2007;11(5)

646

Neurosurgery Lecture Notes

DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.

4.

5.

6.
7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Sabin AB, Olitzky PK. Toxoplasma and obligate
intracellular parasitism. Science 1937;85:336-338
Dubey JP, Miller NL, Frenkel JK, The Toxoplasma gondii
oocyst from cat feces. J Exp Med 1970;133:636-662
Sheffield HG, Melton ML. Toxoplasma gondii: the oocyst,
sporozoite, and infection of cultured cells. Science
1970;167:892-893
Frenkel JK. Pathogenesis of toxoplasmosis and of
infections with organisms resembling Toxoplasma. Ann N
Y Acad Sci 1956;64:215
Luft BJ. Toxoplasma gondii. In: Walzer PD, ed. Parasitic
infections in the immunocompromised host: immunologic
mechanism and clinical application. New York: Marcel
Dekker, 1988:179-279
Murray HW. How protozoa evade intracellular killing. Ann
Intern Med 1983;98:1016-1018
Wilson CB, Tsai V, Remington JS. Failure to trigger the
oxidative metabolic burst by normal macrophages:
possible mechanism for survival of intracellular
pathogens. J Exp Med 1980;151:328-346
Jones TC, Yeh S, Hirsch JG. The interaction between
Toxoplasma gondii and mamallian cells: mechanism of
entry and intracellular fate of the parasite. J Exp Med
1972;136:1157-1172
Sibley LD, Weidner E, Krahenbuhl JL. Phagosom
acidification blocked by intracellular Toxoplasma gondii.
Nature 1985;315:416-419
Murray HW, Nathan CF, Cohn ZA. Macrophage oxygendependent antimicrobial activity, IV: role of endogenous
scavenger of oxygen intermediates. J Exp Med
1980;152:1610-1624
Weinman D, Chandler AH. Toxoplasmosis in man and
swine: an investigation of the possible relationship. JAMA
1956;161:229-232
Masur H, Jones TC, Lempert JA, et al. Outbreak of
toxoplasmosis in a family and documentation of acquired
retinochoroiditis. Am J Med 1978;64:396-402
Teursch SM. Juranek DD, Sulzer A. Epidemic
toxoplasmosis associated with infected cats. N Engl J Med
1979;300:695-699
Sacks JJ, Roberto RR. Brooks NF. Toxoplasmosis infection
asso iated ith ra goat s ilk. JAMA
;
:
1732
Benenson MW, Takafuji ET, Lemon SM, et al. Oocysttransmitted toxoplasmosis associated with ingestion of
contaminated water. N Engl J Med 1982;307:666-669
Aikawa M, Komata Y, Asai T, et al. Transmission and
scanning electron microscopy of host cell entry by
Toxoplasma. Am J Pathol 1977;87;285-290
Ni hols BA, O Co or G‘. Pe etratio of
ouse
peritoneal macrophages by the protozoan Toxoplasma
gondii: new evidence for active invasion and
phagocytosis. Lab Invest 1981;44:324-335
Joiner KA, Fuhrman SA, Miettinen HM, et al. Toxoplasma
gondii: fusion competence of parasitophorous vacuoles in
Fc
receptor-transfected
fibroblasts.
Science
1990;249;641-646

19. Sabin A. Toxoplasmic encephalitis in children. JAMA
1941;116:801-814
20. Pinkerton H, Handerson RG. Adult toxoplasmosis: a
previously unrecognized disease entity simulating the
typhus-spotted fever group. JAMA 1941;116:807-814
21. Callahan WP Jr, Russell WO, Smith MG. Human
toxoplasmosis:
a
clinicopathologic
study
with
presentation of five cases and review of the literature.
Medicine 1946;25:343-397
22. Kass EH, Andrus SB, Adams RD, et al. Toxoplasmosis in the
human adult. Arch Intern Med 1952;89:759-782
23. Hooper AD, Acquired toxoplasmosis. Arch Pathol
1957;64:1-9
24. Bach MC, Armstrong RM. Acute toxoplasmic encephalitis
in an immunocompetent adult: a case report. S Afr Med J
1987;71:585-587
25. Grant SC, Klein C. Toxoplasma gondii encephalitis in an
immunocompetent adult: a case report. S Afr Med J
1987;71:585-587
26. Luft BJ, Remington JS. Toxoplasmosis of the central
nervous system. In: Remington JS, Swartz MN., eds.
Current topics in infectious diseases, vol 6, New York:
McGraw-Hill, 185:315-358
27. Tognetti F, Galassi E, Gaist G. Neurological toxoplasmosis
presenting as a brain tumor. J Neurosurg 1982;56:716-721
28. Hakim M, Esmore D, Wallwork J, et al. Toxoplasmosis in
cardiac transplantation. Br Med J 1986;292:1108-1108
29. Frenkel JK, Weber RW, Lunde MN. Acute toxoplasmosis:
effective treatment with pyrimethamine, sulfadiazine,
leucovorin calcium, and yeast. JAMA 1960;173:1471-1476
30. Kayhoe DE, Jacobs L, Beye HK, et al. Acquired
toxoplasmosis observations on two parasitologically
proved cases treated with pyrimethamine and triple
sulfonamides. N Engl J Med 1957;257:1247-1254
31. Leport C, Raffi F, Matheron S, et al. Treatment of central
nervous system toxoplasmosis with pyrimethamine/
sulfadiazine combination in 35 patients with the acquired
immunodeficieny syndrome: efficacy of long-term
continuous therapy. Am J Med 1988;84:4-100
32. Weiss LM, Harris C, Berger M, et al. Pyrimethamine
concentrations in serum and cerebrospinal fluid during
treatment of acute Toxoplasma encephalitis in patients
with AIDS. J Infect Dis 1988;157:580-583
33. Jacobson JM, Davidian M, Rainey PM, et al.
Pyrimethamine pharmocokinetics in HIV-positive patients.
Antimicrol Agents Chemother 2003
34. Bruto OH, Figueroa JJ, Garcia HH. Parasitic Infections in:
th
Youmans Neurological Surgery, 6 Ed. 2011, p623
35. Golde DW, Bersch N, Quan SG. Trimethoprim and
sulfamethoxazole inhibition of hematopoiesis in vitro. Br J
Haematol 1978;40:363-367
36. Haverkos HW. Assessment of therapy for Toxoplasma
encephalitis. The Toxoplasma Encephalitis Study Group.
Am J Med 1987;82:907-914
37. Torre D, Casari S, Speranza F, et al. Randomized trial of
TMP-SMX vs. pyrimethamine-sulfadiazine for therapy of
Toxoplasma encephalitis in patients with AIDS. Antimicrob
Agents Chemother 1998;42:1346-1349

647

Neurosurgery Lecture Notes

38. Jacobson J, Hafner R, Remington J, et al. Dose-escalation,
phase I/ II tudy of azithromycin and pyrimethamine for
the treatment of Toxoplasma encephalitis in AIDS. AIDS
2001;15:583-589
39. Araujo FG, Remington JS. Effect of clindamycin on acute
and chronic toxoplasmosis in mice. Antimicrob Agents
Chemother 1974;5:647-651
40. Westblom TU, Belshe RB. Clindamycin therapy of cerebral
toxoplasmosis in an AIDS patient. Scand J Infect Dis
1988;20:561-563
41. Rolston KV, Hoy J. Role of clindamycin in the treatment of
central nervous system toxoplasmosis. Am J Med
1987;83:551-554
42. Podzamczer D, Gudiol F. Clindamycin in cerebral
toxoplasmosis. Am J Med 1988;148:2477-2482
43. Dannemann B, McCutchan JA, Israelski D, et al. Treatment
of Toxopalsma encephalitis with intravenous clindamycin.
Arch Intern Med 1988;148:2477-2482
44. Chirgwin K, Hafner R, Leport C, et al. Randomized phase II
trial of atovaquone with pyrimethamine or sulfadiazine
for treatment of Toxoplasma encephalitis in patients with
AIDS: ACTG 237/ANRS 039 Sduty. CID 2002;34:1243-1250
45. Dannerman B, McCutchan JA, Israelski D, et al. Treatment
of Toxoplasma in patients with AIDS: a randomized clinical
trial comparing pyrimethamine plus clindamycin to
pytimethamine plus sulfonamides. Ann Intern Med
1992;116:33-43
46. Katlama C, DeWit S, Doherty O, et al. Pyrimethaminesulfadiazine vs. pyrimethamine plus clindamycin for the
treatment of Toxoplasma encephalitis in AIDS. CID
1996;22:268-275
47. Luft BJ, Hafner R, Korzun A, et al. Low dose trimetrophrim
sulfametoxazole prophylaxis for toxoplasmic encephalitis
in patients with AIDS. Ann Intern Med 1992;117:106-111
48. Grossman PL, Remington JS. The effect of trimethoprim
and sulfametoxazole on Toxoplasma gondii encephalitis in
AIDS patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;11:125130
49. Hardy WD, Feinber J, Finkelstein DM, et al.
Trimethophrim-sulfametoxazole
versus
aerosolized
pentamidine for secondary prophylaxis of Pneumocystis
carinii pneumonia in AIDS patients receiving zidovudine:
AIDS clinical trial group protocol 012. N Engl J Med
1992;327:1842-1848
50. Clotet B, Sirera G, Romeu J, et al. Twice-weekly dapsonepyrimethamine for preventing PCP and cerebral
toxoplasmosis. AIDS 1991;5:601-602
51. Derouin F, Piketty C, Chastan C, et al. Anti-Toxoplasma
effects of dapsone alone and combined with
pyrimethamine.
Antimicrob
Agents
Chemother
1991;35:252-255
52. Girard PM, Landeman R, Gaud-bout C, et al. Dapsonepyrimethamine compared with aerosolized pentamidine
as primary prophylaxis against Pneumocystis carinii
pneumonia (PCP) and toxoplasmosis in HIV-infection. N
Engl J Med 1593;328:1514-1520

648

53. Podzamczer D, Satin M, Jimenez J, et al. Twice-weekly
cotrimoxazole is better than weekly dapsonepyrimethamine for primary prevention of Pneumocystis
carinii pneumonia in HIV-infected patients. AIDS
1993;7:501-506
54. Furrer H, Opravil M, Bernascine E, et al. Stopping primary
prophylaxis in HIV-1-infected patients at high risk for
Toxoplasma encephalitis. Lancet 2000;355:2217-2218
55. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons-2002. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 2002;51(RR08):1-46
56. Chang HR, Pechere JF. Effect of roxithromycin on acute
toxoplasmosis in mice. Antimicrob Agents Chemother
1987;31:1147-1149
57. Chan J, Luft BJ. Activity of roxithromycin (RU 28965), a
macrolide antibiotic with potent activity against
Toxoplasma gondii. Antimicrob Agents Chemother
1988;32:755-757
58. Blais J, Garneau V, Chamberland S. Inhibition of
Toxoplasma gondii protein synthesis by azithromycin.
Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1701-1703
59. Pfefferkorn ER, Nothanagel RF, Borotz SE. Parasiticidal
effect of clindamycin on Toxoplasma gondii grown in
cultured cells and selection of drug-resistant mutant.
Antimicrob Agents Chemother 192;36:1091-1096
60. Beckers CJM, Roos DS, Donale RGK, et al. Inhibition of
cytoplasmic and organellar protein synthesis in
Toxoplasma gondii: implication for the target of macrolide
antibiotics. J Clin Invest 1995;95:367-376
61. Hofflin JM, Remington JS. In vivo synergism of
roxithromycin (RU 965) and interferon against
Toxoplasma gondii. Antimicrob Agents Chemother
1987;31:346-348
62. Luft BJ. Potent in vivo activity of aprinocid, a purine
analogue against murine toxoplasmosis. J Infect Dis
1986;154:692-694
63. Kovacs JA, Chabner BA, Lunde M, et al. Potent effect of
trimet