DIKTIS | Website Resmi Direktorat Pendidikan Tinggi Islam - Ditjen Pendis Kemenag RI

JUKNIS PROSALE 2013

PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANDWICH-S3 LUAR NEGERI (PROSALE)
DIREKTORAT PENDIDIKAN TINGGI ISLAM
TAHUN 2013

A. LATAR BELAKANG
Sebagai lembaga pendidikan, Perguruan Tinggi Agama Islam (PTAI), baik
negeri maupun swasta, memiliki peran yang besar dalam peningkatan
pengembangan sumber daya manusia (SDM) dan peningkatan daya saing bangsa.
Agar peran perguruan tinggi yang strategis ini berjalan dengan baik, haruslah
ditunjang oleh dosen-dosen dengan kualitas unggul. Untuk memperoleh dosen
berkualitas unggul, perencanaan yang terarah dan matang perlu disusun dengan
baik.
Untuk merealisasikan visi tersebut, Pemerintah Indonesia, melalui Direktorat
Pendidikan Islam Kementerian Agama RI terus berupaya meningkatkan kualitas
tenaga dosen perguruan tinggi. Hal ini dilakukan melalui berbagai cara, di antaranya
melalui penyediaan beasiswa studi lanjut ke jenjang S2 dan S3, baik di dalam negeri
maupun ke luar negeri.
Upaya internasionalisasi kualitas dosen berperan sangat penting dalam

meningkatkan mutu pendidikan tinggi di era globalisasi, sementara pada umumnya
dosen PTAI melanjutkan studi pada Sekolah/Program Pascasarjana di berbagai
Perguruan Tinggi dalam negeri, maka diperlukan adanya upaya untuk memberikan
kesempatan bagi mereka untuk juga mengalami sendiri sistem pendidikan
internasional.
Dalam upaya menambah wawasan dan memberikan pengalaman
internasional tersebut, kepada para dosen tetap PTAI yang sedang melaksanakan
studi S3-nya di Sekolah/Program Pascasarjana dalam negeri, Direktorat Pendidikan
Islam Kementerian Agama RI menyediakan beasiswa program Sandwich-S3 Luar
Negeri atau pemagangan di berbagai perguruan tinggi/institusi riset luar negeri yang
terkemuka.
Melalui program ini, diharapkan wawasan internasional para dosen akan
tercapai dan kualitas mereka pada gilirannya, akan semakin meningkat. Selain itu,
sebagai salah satu upaya perimbangan bagi dosen-dosen lulusan perguruan tinggi
luar negeri, sangatlah rasional untuk mendorong para dosen yang sedang
melanjutkan studi S3-nya di Indonesia untuk memperoleh pengalaman dan
wawasan internasional dengan melakukan kegiatan sejenis pemagangan dosen di
perguruan tinggi luar negeri yang dikemas dalam bentuk Program Sandwich-S3 Luar
Negeri (PROSALE).
B. DESKRIPSI PROGRAM

Program Sandwich-S3 Luar Negeri (PROSALE) merupakan program
pendidikan pascasarjana yang diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam Kementerian Agama RI bekerjasama dengan Perguruan Tinggi/Lembaga
Riset Luar Negeri, dengan karakteristik penyelenggaraan sebagai berikut:

1

JUKNIS PROSALE 2013

1. Program ini diperuntukkan bagi mahasiswa pascasarjana yang masih aktif
menempuh jenjang S3 di dalam negeri, diutamakan peserta program Beasiswa
Studi (BS) dari Direktorat Pendidikan Tinggi (Diktis) Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kemenag RI dan/atau peserta program beasiswa BPPS Dikti
Kemdikbud RI;
2. Mahasiswa terdaftar pada salah satu Sekolah/Program Pascasarjana
penyelenggara BS Diktis Kemang RI dan/atau BPPS Dikti Kemdikbud RI;
3. Waktu pelaksanaan program ini berlangsung antara 1 sampai 4 bulan;
4. Kegiatan pendidikan di Perguruan Tinggi/Institusi Riset Luar Negeri yang
dimaksud, antara lain dapat berupa:
a. Melakukan kerja lapangan;

b. Melakukan analisis laboratorium dan data;
c. Melakukan penelitian, baik di lapangan maupun di laboratorium;
d. Melakukan studi kepustakaan untuk peningkatan kualitas referensi yang
mendukung penyelesiaan disertasi;
e. Mengikuti perkuliahan (sit-in) yang dapat diakreditasi;
f. Mengembangkan metodologi penelitian sesuai dengan perkembangan terkini;
g. Melakukan penulisan paper/artikel dengan mitra di luar negeri untuk tujuan
publikasi nasional maupun internasional;
h. Menyelesaikan penulisan tugas akhir atau disertasi.
5. Dalam hal berkegiatan seperti yang dimaksud pada butir (4) wajib mendasarkan
pada pola pembiayaan yang diberlakukan oleh Direktorat Pendidikan Tinggi
Islam Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI;
6. Peserta Program Sandwich-S3 Luar Negeri (PROSALE) tidak wajib memperoleh
ijazah atau sertifikat dari Perguruan Tinggi/Institusi Riset Luar Negeri. Ijazah S3
tetap diterbitkan oleh Perguruan Tinggi dalam negeri tempat yang bersangkutan
melakukan program pascasarjananya. Kendati demikian diupayakan peserta
PROSALE mendapatkan semacam sertifikat dari Perguruan Tinggi/Lembaga
Riset luar negeri yang dituju;
7. Peserta PROSALE dapat menjadi bentuk implementasi peningkatan SDM yang
sudah dicanangkan dalam rencana stratejik perguruan tinggi tempatnya bertugas

tanpa mengorbankan upaya untuk mengakselerasi penyelesaian studi S3-nya.
C. TEMA PROGRAM
Tema Program Sandwich S-3 Luar Negeri (PROSALE) tahun 2013 adalah:
“Quality Improvement and Acceleration of the Doctoral Study”.
D. TUJUAN
Tujuan Program Sandwich-S3 Luar Negeri (PROSALE):
1. Peningkatan daya saing kelembagaan PTAI menuju PT bertaraf internasional
melalui jalinan kerjasama dan kemitraan dengan PT luar negeri.
2. Penelusuran peluang kerjasama berkelanjutan dengan perguruan tinggi di luar
2

JUKNIS PROSALE 2013

negeri.
3. Pengembangan kompetensi dosen PTAI dalam bidang academic research dan
academic writing di luar negeri melalui presentasi ilmiah, riset ilmiah, penerbitan
naskah di jurnal akademik dan penulisan disertasi dengan referensi mutakhir
berskala internasional.
E. TARGET OUTPUT
Target output yang ingin dicapai dari PROSALE tahun 2013 adalah:

1. Institutional development, berupa: Memorandum of Understanding (MoU) antara
Perguruan Tinggi tempat tugas peserta dengan Perguruan Tinggi/Institusi Riset
Luar Negeri yang dituju.
2. Human resources development, berupa: a). draf akhir disertasi dengan referensi
mutakhir bertaraf internasional yang siap diujikan, b) laporan hasil riset, c) karya
ilmiah siap publish di jurnal internasional.
Secara lebih detail output kegiatan PROSALE ini dapat dilihat pada tabel berikut:
NO

JENIS

TARGET OUTPUT

1.

Institutional
development

Memorandum of Understanding (MoU) antara
Perguruan Tinggi tempat tugas peserta dengan

Perguruan Tinggi/Institusi Riset Luar Negeri yang
dituju.

2.

Human
resources
development

a. Draf akhir disertasi dengan referensi mutakhir
bertaraf internasional yang siap diujikan.
b. Laporan riset/catatan sit-in.
c. Karya ilmiah siap publish di jurnal internasional.

F. BENTUK BEASISWA
Beasiswa program Sandwich-S3 Luar Negeri (PROSALE) tahun 2013 yang
disediakan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kemenag RI, berupa:
1. Dana rupiah murni yang berasal dari APBN melalui anggaran Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama RI;
2. Dana disediakan bagi dosen tetap dari PTAIN maupun PTAIS, di lingkungan

Direktorat Pendidikan Tinggi Islam (Diktis) Kemenag RI, yang sedang terdaftar
dan masih aktif studi S3 yang mendapat Beasiswa Studi ( BS) dari Diktis
Kemenag atau dosen PTAI yang mendapat program beasiswa BPPS dari Dikti
Kemdikbud;
3. Dana yang disediakan untuk program Sandwich-S3 Luar Negeri (PROSALE)
berjangka waktu maksimum 4 (empat) bulan;
4. Komponen biaya yang diberikan untuk PROSALE meliputi:
a. Institutional/bench fee (bilamana sangat diperlukan dan bersifat at cost),
maksimal 30% dari nilai Tuition Fee satu semester;
b. Biaya hidup (standar Diktis);
3

JUKNIS PROSALE 2013

c. Asuransi kesehatan (at cost);
d. Biaya buku (standar Diktis);
e. Bahan habis pakai (consumables) (standar Diktis);
f. Perjalanan dengan pesawat sekali pergi dan pulang (at cost);
5. Komponen-komponen lain yang tidak disebutkan di atas mutlak dibebankan
kepada para peserta.

G. NEGARA DAN PT/LEMBAGA RISET TUJUAN
1. Negara yang dituju adalah negara-negara yang ada di benua Asia, Eropa,
Amerika dan Afrika;
2. Perguruan Tinggi/Lembaga Riset Luar Negeri tujuan adalah yang terkemuka
dan/atau bereputasi internasional;
3. Diutamakan memiliki hubungan baik dengan Indonesia dan/atau setidaknya
sudah memiliki MoU dengan perguruan tinggi tempat tugas/tempat studi.
H. PERSYARATAN CALON PESERTA
Syarat-syarat calon peserta beasiswa Program Sandwich-S3 Luar Negeri
(PROSALE), Direktorat Pendidikan Tinggi Islam, sebagai berikut:
1. Calon adalah dosen tetap berpangkat minimal Lektor, baik negeri atau swasta di
lingkungan Perguruan Tinggi Agama Islam (PTAI) Kementerian Agama RI,
dibuktikan dengan dokumen pendukung yang valid (foto copy SK pengangkatan
pertama dan terakhir sebagai dosen, SK Kepangkatan Fungsional, CV, KTP,
NPWP, KTM);
2. Calon sudah lulus Sertifikasi Dosen;
3. Calon harus terdaftar sebagai mahasiswa aktif S3 peserta program Beasiswa
Studi (BS) dari Diktis Kemenag dan/atau peserta program beasiswa BPPS dari
Kemdikbud;
4. Calon minimal telah menyelesaikan semester 2 (dua) dari program S3 dan sudah

dinyatakan sebagai kandidat doktor, serta calon telah lulus ujian proposal
penelitian S3-nya dengan Promotor yang sudah bersifat tetap;
5. Calon wajib menyerahkan kepada Diktis semua dokumen yang diperlukan,
meliputi:
a. Form Pendaftaran Program PROSALE Direktorat Pendidikan Tinggi Islam
Tahun 2013;
b. Proposal rencana program kerja selama berada di Pendidikan Tinggi/Institusi
Riset Luar Negeri yang telah disetujui oleh Promotor/Pembimbing Pertama di
Indonesia. Lebih diutamakan proposal rencana kerja tersebut sudah
dikomunikasikan dengan calon pembimbing/pendamping di Luar Negeri
(dibuktikan dengan transkripsi hasil korespondensi via email/media lainnya);
c. Surat Rekomendasi yang ditulis Promotor/Pembimbing Pertama pada
Sekolah/Program Pascasarjana dengan memperoleh persetujuan dari
Direktur Pascasarjana (format terlampir);
4

JUKNIS PROSALE 2013

d. Surat Tugas/Izin Belajar dari Sekjen Kementerian Agama RI bagi dosen PNS,
dan dari Pimpinan PTAIS bagi dosen tetap Non-PNS.

e. Surat Keterangan Pimpinan PTAI yang menegaskan keikutsertaan calon
peserta merupakan bagian dari program pengembangan SDM dari PTAI
tempat tugasnya (form terlampir);
f. Surat penerimaan (letter of acceptance/LoA) yang menyatakan bahwa
Perguruan Tinggi/Institusi Riset Luar Negeri yang dituju siap menerima
karyasiswa yang bersangkutan, atau minimal ada surat penerimaan (LoA)
dari calon pembimbing dengan bidang ilmu yang sejenis dengan calon.
Sangat diharapkan LoA ditulis dengan bahasa Inggris/Arab dan bersifat
unconditional;
g. Bukti kemampuan berbahasa asing yang sesuai dengan persyaratan yang
diminta oleh Perguruan Tinggi/Institusi Riset Luar Negeri yang dituju atau
sertifikat TOAFL/TOEFL instituisonal (minimal 500), nilai IELTS (minimal 5.5),
atau bukti valid yang setara dengan TOAFL/TOEFL/IELTS;
h. Bukti komunikasi yang valid antara calon peserta dengan calon
Supervisor/calon Mentor di Perguruan Tinggi/Institusi Riset Luar Negeri
bahwa sudah ada persetujuan terkait program kegiatan yang akan dilakukan.
Program kegiatan bukan berkarakter training, kursus, atau tailored-design;
6. Calon harus lulus dari seleksi Tahap I (desk evaluation) yang dilakukan oleh Tim
Seleksi Direktorat Perguruan Tinggi Islam Kemenag RI.
7. Calon harus lolos seleksi Tahap II (presentasi program dan verifikasi bahasa

Arab/Inggris) yang dilakukan oleh Tim Seleksi Direktorat Pendidikan Tinggi Islam
Kemenag RI.
8. Calon mampu menunjukkan kemampuan berkomunikasi lisan dan tulisan dengan
bahasa Inggris/Arab.
9. Calon belum pernah mengikuti dan belum pernah mendapat beasiswa Program
Sandwich-S3 Luar Negeri (PROSALE) yang disediakan oleh Diktis atau program
serupa dari pihak manapun.
10. Calon wajib mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku dengan
sungguh-sungguh serta penuh kejujuran (ditunjukkan dengan surat pernyataan di
atas materi Rp 6.000,-).
I. TEKNIK PELAKSANAAN
Teknik pelaksanaan program PROSALE tahun 2013 adalah sebagai berikut:
1. Pengurusan seluruh proses keberangkatan calon peserta PROSALE merupakan
tugas dan tanggungjawab masing-masing individu calon peserta yang meliputi:
a. Pencarian Perguruan Tinggi/Institusi Riset Luar Negeri mitra (laboratorium,
profesor, dan lainnya) yang dituju;
b. Program kerja yang akan dilakukan oleh setiap calon di Luar Negeri;
c. Penentuan kos/penginapan di negara tujuan;
d. Ketentuan lain di luar yang sudah diatur namun tidak bertentangan dengan
yang telah ditentukan oleh Diktis.
5

JUKNIS PROSALE 2013

2. Penempatan di Perguruan Tinggi/Institusi Riset Luar Negeri bagi setiap calon
peserta dilakukan secara orang per orang, dan bukan merupakan pengiriman
serta penempatan secara kelompok, kecuali untuk kegiatan mengikuti
perkuliahan.
3. Penempatan di Perguruan Tinggi/Institusi Riset Luar Negeri bagi setiap calon
peserta harus dijamin ada “pendamping” (dengan level profesor, doktor, dosen
senior) dengan bidang ilmu yang sama dengan calon, atau minimal serumpun.
Disarankan satu pembimbing hanya menerima maksimum 4 (empat) karyasiswa
dengan bidang ilmu sejenis.
4. Calon tidak diperkenankan menggunakan beasiswa untuk mengikuti suatu
English/Arabic Training atau English/Arabic Courses dan/atau program yang
sejenis.
5. Calon tidak diperkenankan menggunakan beasiswa untuk mengikuti hanya
kegiatan berlevel training methodology research, field trip yang hanya studi
banding, atau kuliah umum yang melibatkan para peserta dengan berbagai
bidang keilmuan.
6. Meskipun tidak mudah mendapatkan Perguruan Tinggi/Institusi Riset di Luar
Negeri yang mau bermitra, namun lebih diharapkan penempatan di Perguruan
Tinggi/Institusi Riset Luar Negeri yang dapat mendukung misi the World Class
University, sehingga kesan bergerombol dalam grup besar seharusnya
diminimalkan atau dihindari.
7. Untuk menjamin keberlangsungan program ini secara baik dan sesuai target,
maka akan dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pihak Diktis.
J. PROSEDUR PENDAFTARAN DAN SELEKSI
Prosedur pendaftaran calon penerima beasiswa Program Sandwich-S3 Luar
Negeri (PROSALE) adalah:
1. Pendaftaran kegiatan PROSALE menggunakan form yang sudah disediakan
dengan mendownload melalui website www.diktis.kemenag.go.id. Formulir yang
sudah diisi lengkap kemudian dikirimkan ke email: prosalediktis2013@gmail.com
2. Print out formulir beserta seluruh berkas persyaratan dimasukkan ke dalam
amplop coklat dan dikirim ke alamat Subdit Ketenagaan Diktis Kemenag RI.
3. Seleksi Tahap I dengan melakukan desk-evaluation pada semua berkas calon
peserta dengan tetap mengutamakan kualitas, kredibelitas, keunggulan dan
kelengkapan berkas calon.
4. Seleksi Tahap II (presentasi program kerja dan interview in English/Arabic)
terhadap calon-calon yang telah lolos Seleksi Tahap I.
5. Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kemenag RI menetapkan peserta yang lulus
Program Sandwich-S3 Luar Negeri secara definitif.
K. KETENTUAN LAIN
Ketentuan lain yang perlu diperhatikan oleh peserta program Program
Sandwich-S3 Luar Negeri (PROSALE) meliputi:
6

JUKNIS PROSALE 2013

1. Selama mengikuti program kegiatan PROSALE di Perguruan Tinggi/Institusi
Riset Luar Negeri, peserta dilarang melakukan kegiatan lain di luar kegiatan
PROSALE.
2. Jika peserta PROSALE adalah penerima beasiswa BS, maka selama di luar
negeri BS dihentikan. Beasiswa BS akan diaktifkan kembali ketika peserta
kembali melanjutkan studinya di Pascasarjana semula di Indonesia.
3. Peserta PROSALE wajib membuat laporan akademik dan administratif (format
laporan terlampir) secara tertulis dan mempresentasikan hasil kegiatan tersebut
dalam Seminar Sehari yang waktunya akan ditetapkan kemudian.
4. Setelah selesai mengikuti program ini, peserta program Sandwich-S3 Luar
Negeri (PROSALE) wajib kembali dengan segera sebagai mahasiswa
Pascasarjana pada Perguruan Tinggi tempat studinya di Indonesia.
5. Pelanggaran atas ketentuan-ketentuan di atas akan dikenakan sanksi akademik
maupun administrasi kepada peserta program Sandwich-S3 Luar Negeri, baik
oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Islam maupun oleh Program Pascasarjana
tempat studinya.
L. SCHEDULE
Waktu kegiatan PROSALE tahun 2013 adalah sebagai berikut:
No.

Tanggal

Kegiatan

1

1 Juli – 25 Juli 2013

Diseminasi dan sosialisasi program
PROSALE 2013

2

25 Juli – 20 Agustus 2013

Pendaftaran dan Penerimaan
berkas pendaftaran

3

20 - 22 Agustus 2013

Seleksi I (desk evaluation)

4

25 Agustus 2013

Pengumuman seleksi I

5

1 - 3 September 2013

Seleksi II (presentasi program dan
verifikasi bahasa Inggris/Arab)

6

10 September 2013

Pengumuman peserta yang
diterima/lulus PROSALE

7

23 – 25 September 2013

Pre-departure briefing
keberangkatan

8

26 Sept. - 27 Desember 2013

Kegiatan PROSALE di luar negeri

9

November 2013

Monetoring & Evaluasi

10

28 – 30 Desember 2013

Post-departure dan Penyerahan
Laporan Akademik dan Administrasi

11

Januari 2013

Seminar Hasil Program

12

Februari 2013

Cetak Hasil Kegiatan PROSALE

* Schedule bersifat tentatif

7

JUKNIS PROSALE 2013

M. PENYELENGGARA KEGIATAN
Program ini dilaksanakan oleh Direktorat Pendidikan Tinggi Islam Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI, dengan alamat Panitia:
Gedung Kementerian Agama RI lt. 8 Ruang Subdit Ketenagaan Nomor B 809 Jl.
Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta, Tlp. 021-3812344, Fax. 34833981,
email: ketenagaandiktis@yahoo.com atau prosalediktis2013@gmail.com
N. PENUTUP
Demikian Petunjuk Teknis (Juknis) ini dibuat untuk dijadikan pedoman dan
ketentuan pelaksanaan program.

Jakarta, 12 Juli 2013
A.n. Direktur Jenderal,
Direktur Pendidikan Tinggi Islam
Ttd.
Prof. Dr. Dede Rosyada, MA
NIP: 19571005 198703 1 003

8

JUKNIS PROSALE 2013

Lampiran-LampiranI:
Contoh Format Laporan PROSALE

LAPORAN PROGRAM
SANDWICH S-3 LUAR NEGERI (PROSALE)

Oleh:
(Nama lengkap Peserta)
(Program Pascasarjana)

DIREKTORAT PENDIDIKAN TINGGI ISLAM
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
KEMENTERIAN AGAMA RI
2013

9

JUKNIS PROSALE 2013

DAFTAR ISI
RINGKASAN EKSEKUTIF
KATA PENGANTAR
BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Kegiatan
B. Tujuan Kegiatan
C. Manfaat Kegiatan
BAB II: RENCANA KEGIATAN
A. Tempat Kegiatan di Luar Negeri
B. Waktu Kegiatan
C. Lingkup Kegiatan
D. Data Singkat Pendamping di Luar Negeri
E. Deskripsi Rinci Rencana Kegiatan
F. Deskripsi Luaran (Output) Kegiatan
G. Deskripsi Dampak (Outcome) Kegiatan
BAB III: PELAKSANAAN KEGIATAN
A. Tahap Persiapan
B. Tahap Pelaksanaan
C. Tahap Akhir
BAB IV: PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran-Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN:
1. Surat-surat rekomendasi dan izin yang mendukung keberangkatan
melaksanakan kegiatan.
2. Fotocopy pasport:
a. Halaman identitas;
b. Halaman Keberangkatan;
c. Halaman Kepulangan.
3. Fotocopy tiket PP, airport tax dan boarding pass, dll.
4. Dokumen output kegiatan, antara lain:
a. Ringkasan kerja lapangan.
b. Resume kegiatan analisis laboratorium dan data.
c. Proposal atau resume penelitian.
d. Resume studi kepustakaan.
e. Resume kegiatan sit-in.
f. Resume pengembangan metodologi penelitian.
g. Fotocopy paper/artikel yang telah diselesaikan.
h. Resume/draf penulisan tugas akhir.
i. Draf hasil akhir disertasi (dalam bentuk dummy buku).
5. Surat-surat pendukung dari Perguruan Tinggi/Institusi Riset di Luar Negeri:
a. Fotocopy LoA/Letter of Inventation.
b. Fotocopy rekomendasi/surat keterangan dari Pendamping di Luar Negeri.
c. Sertifikat-sertifikat seminar di Luar Negeri (jika ada).
d. Surat keterangan dari KBRI setempat.
6. Curriculum Vitae, foto-foto penting kegiatan, dll.
10

JUKNIS PROSALE 2013

Contoh Form CV
CURRICULUM VITAE
CALON PESERTA PPROSALE DIKTIS TAHUN 2013
Nama
Nomor Peserta
NIP/NIK
Jenis Kelamin
Tempat dan Tanggal Lahir
Status Perkawinan
Agama
Golongan / Pangkat
Jabatan Fungsional Akademik
Perguruan Tinggi
Alamat
Telp./Faks.
Alamat Rumah

IDENTITAS DIRI
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Telp./Faks.
Alamat E-mail

:
:

RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
Program Pendidikan
Tahun
(diploma,sarjana,magister,spesialis,
Perguruan Tinggi
Lulus
dan doctor)

Tahun

Mata Kuliah

Mata Kuliah

Jurusan/
Bidang Studi

PELATIHAN PROFESIONAL
Jenis Pelatihan ( Dalam/Luar
Penyelenggara
Negeri )

PENGALAMAN MENGAJAR
Program
Institusi/Jurusan/Program
Pendidikan
Studi

PRODUK BAHAN AJAR
Program
Jenis Bahan Ajar(cetak
Pendidikan
dan non cetak)

Jangka waktu

Sem/Tahun
Akademik

Sem/Tahun
Akademik

11

JUKNIS PROSALE 2013

PENGALAMAN PENELITIAN
Judul Penelitian
Ketua/anggota Tim

Tahun

Sumber Dana

KARYA TULIS ILMIAH
A. Buku/Bab Buku/Jurnal
Tahun

Judul

*
termasuk
karya
ilmiah
pengetahuan/teknologi/seni/desain/olahraga
B. Makalah/Poster
Tahun

Judul

C. Penyunting/Editor/Reviewer/Resensi
Tahun
Judul

Tahun

Penerbit/Jurnal

dalam

bidang

ilmu

Penyelenggara

Penerbit/Jurnal

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Panitia/peserta/pembicar
Judul Kegiatan
Penyelenggara
a

KEGIATAN PROFESIONAL/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Tahun
Jenis/ Nama Kegiatan
Tempat

JABATAN DALAM PENGELOLAAN INSTITUSI
Institusi (univ,Fak,Jurusan,Lab,Studio,
Peran/Jabatan Manajemen Sistem Informasi Akademik
Tahun……..s.d…………..
dll)
12

JUKNIS PROSALE 2013

Tahun

PERAN DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN
Jenis/Nama kegiatan
Peran

Tahun

PENGHARGAAN/PIAGAM
Bentuk Penghargaan

Tempat

Pemberi

ORGANISASI PROFESI ILMIAH
Tahun

Jenis/Nama Organisasi

Jabatan/jenjang
keanggotaan

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Curriculum Vitae ini adalah
benar
dan
apabila
terdapat
kesalahan,
saya
bersedia
mempertanggungjawabkannya.
________, ___________2013
Mengetahui
Pimpinan PTAI,

(_____________________________)

Yang menyatakan,

(____________________________)

13

JUKNIS PROSALE 2013

Contoh Surat Keterangan

KOP PTAI
==============================================================

SURAT KETERANGAN
Nomor: ............................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

Selaku

:

Alamat

:

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa keikutsertaan saudara di bawah ini:
Nama Lengkap
Tempat/Tgl. lahir
Program Studi
Jabatan Akademik
Pangkat /Golongan
Th. Lulus Sertifikasi
Bidang Keahlian
Alamat

:
:
:
: Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala/Guru Besar *
:
:
:
:

pada Program Sandwich S-3 Luar Negeri (PROSALE) merupakan bagian dari
program pengembangan SDM dari PTAI (ditulis nama PTAI tempat tugas dosen
ybs).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
___________ , _______________ 2013

Yang Menerangkan,
Tanda tangan &
stempel PTAI

__________________________
Nama Jelas

14

JUKNIS PROSALE 2013

Contoh Surat Rekomendasi

KOP PTAI
==============================================================

SURAT REKOMENDASI PEMBIMBING
PESERTA PROSALE DIKTIS TAHUN 2013
Nomor: .......................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Selaku
Alamat

:
: Pembimbing Disertasi
:

Memberikan rekomendasi kepada:
Nama Lengkap
Tempat/Tgl. lahir
Program Studi
Jabatan Akademik
Pangkat /Golongan
Th. Lulus Sertifikasi
Bidang Keahlian
Judul Disertasi
Alamat

:
:
:
: Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala/Guru Besar *
:
:
:
:
:

untuk mengikuti seleksi Program Sandwich S-3 Luar Negeri (PROSALE) Diktis
Kemenag RI tahun 2013, dengan alasan:
1.__________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. dst.______________________________________________________________
Demikian surat rekomendasi ini dibuat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

dengan

sebenarnya

untuk

dapat

___________ , _______________ 2013

Mengetahui/menyetujui
Rektor/Ketua,

Yang Merekomendasi,

Tanda tangan &
stempel PTAI

__________________________
Nama Jelas

__________________________
Nama Jelas
15