Laporan Praktik Kerja Profesi Farmasi Rumah Sakit Di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan

Lampiran 1.Struktur Organisasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan
DIREKTUR

WAKIL DIREKTUR
BIDANG PELAYANAN
MEDIS DAN
KEPERAWATAN

WAKIL DIREKTUR
BIDANG ADMINISTRASI
UMUM DAN KEUANGAN

KELOMPOK
JABATAN
FUNGSIONAL

BIDANG
PELAYANAN
PENUNJANG MEDIS

BIDANG

PENDIDIKAN
DAN
PELATIHAN

SEKSI
PERENCANAAN DAN
PENGEMBANGAN PELAYAAN KEPERAWATAN

SEKSI
PELAYANAN
PENUNJANG SARANA
MEDIS

SEKSI
PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN
PEGAWAI

SEKSI
MONITORING DAN

EVALUASI PELAYANAN
KEPERAWATAN

SEKSI
PELAYANAN
PENUNJANG SARANA
NON MEDIS

BAGIAN
UMUM

BAGIAN
KEUANGAN

BAGIAN
PERLENGKAPAN
PEMELIHARAAN

BIDANG
PELAYANAN

MEDIS

BIDANG
PELAYANAN
KEPERAWATAN

SUB BAGIAN
TATA USAHA

SUB BAGIAN
PERBENDAHARAA
N

SUB BAGIAN
INVENTARIS
RUMAH SAKIT

SEKSI
PERENCANAAN
DAN

PENGEMBANGAN
PELAYAAN MEDIS

SUB BAGIAN
KEPEGAWAIAN

SUB BAGIAN
MOBILISASI
DANA

SUB BAGIAN
PENGADAAN
BARANG

SEKSI
MONITORING DAN
EVALUASI
PELAYANAN MEDIS

SUB BAGIAN

AKUNTANSI DAN
VERIFIKASI

SUB BAGIAN
PERGUDANGAN

SUB BAGIAN
HUKUM
HUBUNGAN
MASYRAKAT

WAKIL DIREKTUR
BIDANG SUMBER DAYA
MANUSIA DAN
PENDIDIKAN

SEKSI
PENDIDIKAN
DAN
PELATIHAN NON

PEGAWAI

BIDANG
PENELITIAN
DAN
PENGEMBANGA
N

SEKSI
PENELITIAN

SEKSI
PERPUSTAKAAN

BIDANG
PENGOLAHAN
DATA DAN
REKAM MEDIK

SEKSI

PENGOLAHAN
DATA RAWAT
JALAN DAN
RAWAT INAP

SEKSI
REKAM MEDIK

Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Inap

Instalasi Rehabilitasi Medis
Instalasi Diagnostik
Instalasi Farmasi
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Gizi
Instalasi Bedah Sentral
Instalasi Pemulasaran Jenazah dan Kedokteran
Instalasi Pelayanan
Instalasi Kemotoran

Instalasi Hemodialisis
Instalasi Loundry dan Sandang
Instalasi Radiologi
Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
Instalasi Patologi
Instalasi Gas Medis
Instalasi Patologi Klinik
Instalasi CSSD

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2. Struktur organisasi Instalasi Farmasi RSUD dr. Pirngadi Kota Medan
DIREKTUR
RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
KOMITE
FARMASI & TERAPI
KEPALA
INSTALASI FARMASI
Dra. Erlina, Apt




SEKRETARIS
Dra. Singgar NR, Apt

Adm & Keuangan
Umum

 PIO
 Dik & Lit
 Konseling obat
Perencanaan & Evaluasi
Jhonson L Tobing, S.Si, Apt

Koordinator
DISTRIBUSI
Dra. Peri, Apt

Koordinator

PERLENGKAPAN







Pemilihan
Perencanaan
Pengadaan
Penyimpanan
Produksi






Pel. Farmasi Pasien Jaminan Kesehatan

Rawat Jalan/Rawat Inap
Pel. Farmasi Umum Rawat Jalan/Inap
Pel. Farmasi BMHP Ruangan &
Poliklinik
Pel. Kemoterapi

Pel. Farmasi IBS
Nurhikmah A.P., S.Si, Apt

Pel. Farmasi IGD
Naomi Basaria S., S.Si, Apt

Pel. Pasien Umum RI/ RJ
Johnson L. Tobing, S.Si, Apt., MM

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi (Form B-2)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4. Form Pelayanan Pencampuran Obat Sitostatika

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5. Catatan Pemberian Obat (CPO)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6. Rekapitulasi Perhitungan Unit Cost Pasien Askes

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7. Formulir P1 (Permohonan Pembelian Barang Medis)
RUMAH SAKIT dr. PIRNGADI
MEDAN
HAL.
PERMOHONAN PEMBELIAN BARANG MEDIS
No. ...............
P. 1
DARI GUDANG : .......................................................
DIISI KEPALA BAGIAN FARMASI
No.
Urut

KETERANGAN

NAMA
TAKSIRAN HARAGA

SATUAN
BARANG

KOREKSI
@

Rp. JUMLAH

PED. B.F

STOK
GUDANG

STOK
APOTIK

PEMAKAIAN
BLN.
TERAKHIR

Jumlah Rp.

Medan,
.................................20...........

Disetujui

(...............................................)

Gudang bagian yang memohon,

(...................................................)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8. Formulir Surat Pesanan/Order Pembelian
RUMAH SAKIT UMUM dr. PIRNGADI
Jl. Prof. H.M. Yamin S.H. No. 47 Telp. 4521198 – 4521267
Medan
Kepada Yth : ………………………………
………………………………

No :

ORDER PEMBELIAN
No.
urut

Nama Barang

Satuan

Jumlah

Keterangan

*) Pada Surat Pengiriman Barang dan
Faktur agar dicantumkan nomor order ini

Medan, ………………...

Mengetahui/Disetujui
Kepala Pengadaan RSUD dr. Pirngadi
Farmasi

Kepala Instalasi

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 9. Surat Pesanan Narkotika

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 10. Surat Pesanan Psikotropika

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 11. Faktur Pajak Standar

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 12. Surat Setoran Pajak Penghasilan (SSP PPh)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 13. Surat Setoran Pajak Pertambahan Nilai (SSP PPN)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 14. Berkas Pemeriksaan Untuk Pengajuan Pembayaran
BERKAS PEMERIKSAAN UNTUK PENGAJUAN PEMBAYARAN
NO. ORDER/TGL
NO. FAKTUR
P.B.F
Waktu Pembayaran :

N
o.
1.

:
:
:

Pemeriksaan
Surat pesanan

...
...
.

Barang masuk
- Surat pengantar
barang
- Faktur

Diperiksa oleh
Tanda tangan
Ketua Tim
1. .................
Dra. Erlina, Apt

..................
..

2. ..................

ADM Farmasi

...
...
Bukti pembayaran .
- Kwitansi
...
...
- Faktur pajak
.
- S.S.P

Keterangan

..................
..

Sekretaris TIM
Dra.Singgar N.R., Apt

3. .................
..................
....

...
...
.
...
...
.
...
...

Medan, .................... 20........
TIM SWAKELOLA
PERBEKALAN FARMASI
Ketua

Dra. Erlina, Apt

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 15. Formulir Protokol Terapi dari IGD

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menegaskan bahwa pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
No. KP Askes
No.MR
Diagnosa

:...................................................................
: ..................................................................
:...................................................................
:...................................................................
:...................................................................
:...................................................................

Memerlukan obat khusus yang menggunakan protokol terapi dan digunakan di IGD
antara lain :
1.
2.
3.
Alasan pemberian : ................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Medan , .....................
Dokter Jaga IGD

(........................................)
Petugas Yang Menyerahkan
(……………………………..)

Tim Legalisasi
(………………………..)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 16. Formulir Protokol Terapi dari Ruangan

SURAT KETERANGAN PERMINTAAN OBAT KHUSUS
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mohon diberikan untuk penderita:
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

No. KP Askes

:

No. MR

:

Alamat

:

Ruangan

:

Diagnosa

:

Memerlukan obat khusus yang menggunakan Protokol Terapi, antara lain:
1.
2.
3.
Alasan pemberian: .....................................................................................................
.........................................................................................................................
.............................................................................................................................

Disetujui oleh:

Petugas PT. Askes
(

Dokter Yang Merawat
(

)

)

Tim legalisasi
(

)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 17. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotik
FORM. PEMAKAIAN OBAT GOLONGAN NARKOTIKA

Nama pasien

:

Ruang rawat

:

Alamat pasien

:

Nama Dokter

:

No.

Nama Obat

No. Rekam medik

Satuan

Jumlah

Angka

:

Aturan Pakai

Huruf

Medan, ....................
Tanda Tangan Dokter

Nama Jelas

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 18. Formulir Pemakaian Obat-obatan dan Alat Kesehatan untuk Pasien
Operasi

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 19. Kartu Obat

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 20. Kartu Kendali Obat Pasien

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 21. Formulir PIO (Pelayanan Informasi Obat)
PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO)
INSTALASI RSU Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

No
Tanggal
Status
Asal

:
:
: Pasien / Perawat / Dokter / ……………….
: Ruangan / Umum / Poliklinik…………….

Nama Obat / Isi

: 1. …………………………………………..
2. …………………………………………..
3. …………………………………………..
4. …………………………………………..

Indikasi

: ……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Efek Samping : ……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Kontra indikasi : ……………………………………………..
……………………………………………..
Informasi Tambahan : ……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..

Penerima Informasi

(

Pemberi Informasi

)

(

)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 22. Kuitansi Pembayaran Pengadaan Perbekalan Farmasi

Universitas Sumatera Utara