Presentasi KABAG TU dan Form JJA 2010 (Revisi 1 Juli 2010)

FAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama (lengkap dengan Gelar)
:
………………………………………………
b. Tempat/Tanggal Lahir
:
………………………………………………
c. NIP

: ………………………………………………

d. NIDN

: ………………………………………………

e. Pangkat, Golongan Ruang
:
………………………………………………
f. Status Dosen

: ………………………………………………

g. Jabatan Terakhir

: ………………………………………………

h. Unit Kerja (PTS Home Base)
:
………………………………………………
i. Alamat Kantor

: ………………………………………………

j. Alamat Rumah

: ………………………………………………

k. Nomor Telepon

:

 Rumah …………
 Kantor …………
 Hp …….……….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh
dokumen/data yang saya sampaikan sebagai persyaratan pengajuan
Jabatan
Akademik
Dosen
dari
…………………………
ke
……………………………… adalah benar sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari diketemukan seluruh atau sebagian
dokumen/data terdapat indikasi penyimpangan/pemalsuan pada
bagian tertentu, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa
ada paksaan dari siapa pun juga, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur,

Jakarta,
…………………………………
Yang Menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-

………………………………………
……………………………………………