CONTOH PENGISIAN FORM JJA 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
1.
2.
3.
4.
5.
Prof. Dr. JUMADI, M.Sc
--Rektor
Universitas XYZ
Menyatahan bahwa :
6.
7.
8..
9.
10.
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
Dr. PURBANDARI, SH. MH
-Dosen, 1 Maret 2007
FH - Universitas XYZ
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :
No.
Kegiatan Pendidikan dan
Pengajaran
Tempat/
Instansi
Tanggal
Jumlah
Angka Kredit
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
1
2
3
4
5
6
Memperoleh Ijazah S1 Hukum
UNKRIS
100
Memperoleh Ijazah S2 Hukum
Memperoleh Ijazah S3 Hukum
UNTAG
Univ.
Katolik
Parahyang
an
19 Maret
1985
29 Juni 2005
5 April 2008
A
Kegiatan Pendidikan
(1)
(2)
(3)
Jumlah Kegiatan Pendidikan
B
50
50
200
Kegiatan Pengajaran
(1)
(2)
Melaksanakan Perkuliahan
- Hukum Agraria 3 sks
- Hukum Agraria 3 sks
- Hukum Agraria 3 sks
- Tanah Sbg Jaminan Hutang 2
sks
- Tanah Sbg Jaminan Hutang 2
sks
- Praktek Peradilan Perdata 4
sks
- Tanah sbg Jaminan Hutang 3
sks
- Perbandingan Hk Perdata 3
sks
- Hukum Agraria 3 sks
- Hukum Agraria 3 sks
- Hukum Agraria 3 sks
- Perbandingan Hk Perdata 3
sks
- Praktek Peradilan Perdata 4
sks
Sub Jumlah memberi kuliah
Membimbing Seminar
FH
UNIV.XYZ
FH
UNIV.XYZ
Genap
2006/2007
4.5
Ganjil
2007/2008
FH
UNIV.XYZ
FH
UNIV.XYZ
FH
UNIV.XYZ
FH
UNIV.XYZ
Genap
2007/2008
Ganjil
2008/2009
Genap
2008/2009
Ganjil
2009/2010
FH
UNIV.XYZ
Genap
2009/2010
2
2
1.5
1.5
4.5
3.5
19.5
1
1.
2. --
--
--
--
Dst.
Sub jumlah membimbing seminar
No.
Kegiatan Pendidikan dan
Pengajaran
Tempat/
Instansi
Tanggal
Jumlah
Angka Kredit
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
2
3
4
5
6
1
(3)
--
Membimbing KKN,PKL
1.
2.
3.
Dst.
Sub jumlah
(4)
Membimbing
Skripsi/Tesis/Disertasi
1.
2.
3.
(5)
Dst.
Sub Jumlah
Penguji Ujian Akhir
1.
2.
(6)
(7)
(8)
dst.
Sub Jumlah
Membina Kegiatan di bidang
akademik dan kemahasiswaan
dst.
Sub Jumlah
Mengembangkan program
kuliah
dst.
Mengembangkan bahan
pengajaran
2
dst.
(9)
Sub Jumlah
Orasi Ilmiah
-
dst.
Sub jumlah
No.
Kegiatan Pendidikan dan
Pengajaran
Tempat/
Instansi
Tanggal
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/ Bukti
Fisik
2
3
4
5
6
1
(10)
Menduduki jabatan pimpinan
-
Dst
(11)
Sub Jumlah
Membimbing dosen yang lebih
rendah jabatannya
(12)
Sub Jumlah
Melakukan datasering dan
pencakokan dosen
Sub Jumlah
JUMLAH
219
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta, 29 Juni 2010
Rektor Universitas XYZ,
Prof. Dr. JUMADI,
M.Sc
Catatan :
1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
2. Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas.
3
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani
(seperti Sesjur/Dekan)
DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL/NIP PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. N a m a
: Dr. PURBANDARI, SH. MH
2. N I P
: 3. Jabatan
: Dosen, 1 Maret 2007
4. Unit Kerja
: FH - Universitas XYZ
No
Judul Karya Ilmiah
1
2
1
Menghasilkan karya ilmiah :
Dr. PURBANDARI, SH. MH
(2006)
Kewajiban dan Kewenangan Majelis
Pengawas Notaris. Jurnal Hukum
Gloria Juris Volume 6 No. 3
September-Desember 2006 ISSN
1412-0143 Halaman 45-70 tidak
terakreditasi.
Dr. PURBANDARI, SH. MH
(2007)
Pendaftaran Tanah Menurut
Peraturan Pemerintah No. 24 Tahun
1997. Karya Ilmiah Mandiri Yang
tidak Dipublikasikan.
Dr. PURBANDARI, SH. MH
(2008)
Penguasaan Tanah Oleh
Pengembang Dalam Usaha
Realestat di Indonesia Tahun 2008.
Karya Ilmiah Mandiri Yang tidak
Dipublikasikan.
Sub
Unsur
*)Nilai
angka
kredit
3
Angka kredit menurut
Tim penilai
Perguruan
Tinggi
4
Tim penilai
Pusat
5
8
(nilai
perr 1
&2)
10
8
3
(Ket.
Perpus)
3
3
3
2
3
(Ket.
Perpus)
Keterangan/
Bukti fisik
6
4
Dr. PURBANDARI, SH. MH
(2009)
Keberadaan Pengasaan Tanah Oleh
Masyarakat Hukum Adat Dalam
Peraturan Perundang-Undangan Di
Indonesia Tahun 2009. Karya
Ilmiah Mandiri Yang tidak
Dipublikasikan.
Menerjemahkan/menyadur buku
ilmiah
Mengedit/menyunting karya ilmiah
Membuat rancangan dan karya
teknologi yang dipatenkan
2
3
4.
5.
Membuat rancangan dan karya
teknologi,rancangan karya seni
monumental/seni pertunjukan/
karya sastra
JUMLAH
3
(Ket.
Perpus)
3
3
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
17
19
16
Jakarta, 29 Juni 2010
Rektor Universitas XYZ,
Prof. Dr. JUMADI,
M.Sc
Catatan :
1
Cara pengisian (yang dipublikasikan), sebutkan/ketik: Judul karya penelitian; halaman berapa; penulis
tunggal/utama/anggota; nama jurnal; No. ISSN; tahun terbit; internasional; nasional terakreditasai Ditjen
Dikti, sebut Nomornya/Tidak.
2
Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
3
Dilampirkan bukti-bukti kegiatan dan Lembar penilaian pakar (peer review)
*) Nilai/angka kredit, pada setiap karya penelitian yang dimasukan sesuai peraturan setelah ada penilaian
pakar (peer reviu) minimal 2 orang pakar dibidangnya.(masing-masing lembar terpisah, kemudian dirataratakan).
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti Sesjur/Dekan)
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
1.
2.
3.
4.
5.
Prof. Dr. JUMADI, M.Sc
--Rektor
Universitas XYZ
Menyatahan bahwa :
6.
7.
8..
9.
10.
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
Dr. PURBANDARI, SH. MH
-Dosen, 1 Maret 2007
FH - Universitas XYZ
telah melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat :
5
No
Kegiatan pengabdian
kepada masyarakat
Bentuk
Tempat/
Instansi
Tanggal
Jumlah
Angka
kredit
Keterangan/
Bukti fisik
2
3
4
5
6
7
-
-
-
-
-
-
-
-
penyuluh
an
Kelurahan
Melati
Kecamatan
Kenanga
Jakarta
Timur
22 Mei
2009
1
-
-
-
-
-
-
-
-
1
1
Menduduki jabatan pimpinan pd
lembaga pemerintahan/ pejabat
negara yg harus dibebaskan dari
jabatan organiknya
Menjalankan pengembangan hasil
pendidikan, dan penelitian yg
dapat dimanfaatkan oleh
masyarakat
Memberi latihan/penyuluhan/
penataran :
2
3.
-
4.
Memberikan penyuluhan hukum
tentang Hak Waris
pada Masyarakat
Memberi pelayanan kepada
masyarakat atau kegiatan lain yg
menunjang pelaksanaan tugas
umum pemerintahan dan
pembangunan
Membuat/menulis karya
pengabdian pada masyarakat yg
tidak dipublikasikan
5.
JUMLAH
1
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 29 Juni 2010
Rektor Universitas XYZ,
Prof. Dr. JUMADI, M.Sc
Catatan :
1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
2. Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas.
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti
Sesjur/Dekan)
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
1.
2.
3.
4.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan
-Ruang
Jabatan Fungsional
Prof. Dr. JUMADI, M.Sc
-Rektor
6
5.
Unit Kerja
Universitas XYZ
Menyatahan bahwa :
6.
7.
8..
9.
10.
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
Dr. PURBANDARI, SH. MH
-Dosen, 1 Maret 2007
FH - Universitas XYZ
telah melakukan kegiatan penunjang tridharma perguruan tinggi sebagai berikut :
No
Kegiatan penunjang tri
dharma PT
Kedudukan/
Tingkat
Tempat/
Instansi
Tanggal
Jumlah
Angka
kredit
Keterangan
/
Bukti fisik
2
3
4
5
6
7
Rapat
Yogyakar
ta
23 Agustus
2006
1
Seminar
Jakarta
20 Mei 2007
1
Workshop
Hotel
Wisata
Internasi
onal
Jakarta
28 Mei 2008
1
Dialog
Jakarta
21 Maret
2008
1
1
1
2
Menjadi anggota dalam
suatu panitia/badan
perguruan tinggi :
Menjadi anggota panitia/
badan pada lembaga
pemerintah :
Mengikuti Rapat Pleno
Pengurus Pusat Ikatan Notaris
Indonesia (sebagai peserta).
Mengikuti Seminar Dalam
Rangka Menggagas
Manajemen Kebangkitan
Nasional II.
Peserta Workshop Eksistensi
Peranan Pengadilan Niaga
Sebagai Peradilan Khusus
Dalam Penyelesaian Sengketa
Niaga.
Sebagai Peserta Dalam Rangka
Dialog Hukum Mengenai
Rancangan Perubahan UndangUndang Tentang Perseroan
Terbatas
ds
t
3
Mempunyai prestasi di
bidang olah raga/humaniora
:
JUMLAH
4
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta, 29 Juni 2010
Rektor Universitas XYZ,
Prof. Dr. JUMADI, M.Sc
Catatan :
1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
7
2. Dilampirkan bukti-kegiatan tersebut di atas
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti
Sesjur/Dekan)
LAIN-LAIN
1. Setiap usul kenaikan jabatan/pangkat dari Rektor/Koordinator kepada Sekretaris
Jenderal perlu penegasan diusulkan untuk jabatan/pangkat dengan jumlah angka
kreditnya (misal ke Lektor Kepala dengan angka kredit 550 walaupun dari Lektor
dengan angka kredit 300).
2. Pengetikan Surat-Surat Pernyataan dan Daftar Penelitian dibuat dalam satu periode
penilaian (tidak persemester).
3. Angka kredit penelitian merupakan angka kredit maksimal sehingga diperlukan
peer review yang sebidang minimal 2 orang dan jabatan akademiknya minimal
sama
4. Jika yang diusulkan Ketua Jurusan maka yang menandatangani Surat
pernyataan/daftar penelitian adalah pejabat lain seperti Dekan atau Sesjur.
5. Berita Acara Senat (Persetujuan untuk ke Guru Besar dan Pertimbangan untuk ke
Lektor Kepala) perlu disebutkan Bidang Ilmu Yang Diusulkan (bukan matakuliah)
termasuk jabatan/pangkat dan angka kredit yang diusulkan. (aspek yang
dinilai:Integritas,Kinerja,Tanggungjawab,Tatakrama kehidupan kampus)
8
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
1.
2.
3.
4.
5.
Prof. Dr. JUMADI, M.Sc
--Rektor
Universitas XYZ
Menyatahan bahwa :
6.
7.
8..
9.
10.
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
Dr. PURBANDARI, SH. MH
-Dosen, 1 Maret 2007
FH - Universitas XYZ
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :
No.
Kegiatan Pendidikan dan
Pengajaran
Tempat/
Instansi
Tanggal
Jumlah
Angka Kredit
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
1
2
3
4
5
6
Memperoleh Ijazah S1 Hukum
UNKRIS
100
Memperoleh Ijazah S2 Hukum
Memperoleh Ijazah S3 Hukum
UNTAG
Univ.
Katolik
Parahyang
an
19 Maret
1985
29 Juni 2005
5 April 2008
A
Kegiatan Pendidikan
(1)
(2)
(3)
Jumlah Kegiatan Pendidikan
B
50
50
200
Kegiatan Pengajaran
(1)
(2)
Melaksanakan Perkuliahan
- Hukum Agraria 3 sks
- Hukum Agraria 3 sks
- Hukum Agraria 3 sks
- Tanah Sbg Jaminan Hutang 2
sks
- Tanah Sbg Jaminan Hutang 2
sks
- Praktek Peradilan Perdata 4
sks
- Tanah sbg Jaminan Hutang 3
sks
- Perbandingan Hk Perdata 3
sks
- Hukum Agraria 3 sks
- Hukum Agraria 3 sks
- Hukum Agraria 3 sks
- Perbandingan Hk Perdata 3
sks
- Praktek Peradilan Perdata 4
sks
Sub Jumlah memberi kuliah
Membimbing Seminar
FH
UNIV.XYZ
FH
UNIV.XYZ
Genap
2006/2007
4.5
Ganjil
2007/2008
FH
UNIV.XYZ
FH
UNIV.XYZ
FH
UNIV.XYZ
FH
UNIV.XYZ
Genap
2007/2008
Ganjil
2008/2009
Genap
2008/2009
Ganjil
2009/2010
FH
UNIV.XYZ
Genap
2009/2010
2
2
1.5
1.5
4.5
3.5
19.5
1
1.
2. --
--
--
--
Dst.
Sub jumlah membimbing seminar
No.
Kegiatan Pendidikan dan
Pengajaran
Tempat/
Instansi
Tanggal
Jumlah
Angka Kredit
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
2
3
4
5
6
1
(3)
--
Membimbing KKN,PKL
1.
2.
3.
Dst.
Sub jumlah
(4)
Membimbing
Skripsi/Tesis/Disertasi
1.
2.
3.
(5)
Dst.
Sub Jumlah
Penguji Ujian Akhir
1.
2.
(6)
(7)
(8)
dst.
Sub Jumlah
Membina Kegiatan di bidang
akademik dan kemahasiswaan
dst.
Sub Jumlah
Mengembangkan program
kuliah
dst.
Mengembangkan bahan
pengajaran
2
dst.
(9)
Sub Jumlah
Orasi Ilmiah
-
dst.
Sub jumlah
No.
Kegiatan Pendidikan dan
Pengajaran
Tempat/
Instansi
Tanggal
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/ Bukti
Fisik
2
3
4
5
6
1
(10)
Menduduki jabatan pimpinan
-
Dst
(11)
Sub Jumlah
Membimbing dosen yang lebih
rendah jabatannya
(12)
Sub Jumlah
Melakukan datasering dan
pencakokan dosen
Sub Jumlah
JUMLAH
219
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta, 29 Juni 2010
Rektor Universitas XYZ,
Prof. Dr. JUMADI,
M.Sc
Catatan :
1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
2. Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas.
3
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani
(seperti Sesjur/Dekan)
DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL/NIP PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. N a m a
: Dr. PURBANDARI, SH. MH
2. N I P
: 3. Jabatan
: Dosen, 1 Maret 2007
4. Unit Kerja
: FH - Universitas XYZ
No
Judul Karya Ilmiah
1
2
1
Menghasilkan karya ilmiah :
Dr. PURBANDARI, SH. MH
(2006)
Kewajiban dan Kewenangan Majelis
Pengawas Notaris. Jurnal Hukum
Gloria Juris Volume 6 No. 3
September-Desember 2006 ISSN
1412-0143 Halaman 45-70 tidak
terakreditasi.
Dr. PURBANDARI, SH. MH
(2007)
Pendaftaran Tanah Menurut
Peraturan Pemerintah No. 24 Tahun
1997. Karya Ilmiah Mandiri Yang
tidak Dipublikasikan.
Dr. PURBANDARI, SH. MH
(2008)
Penguasaan Tanah Oleh
Pengembang Dalam Usaha
Realestat di Indonesia Tahun 2008.
Karya Ilmiah Mandiri Yang tidak
Dipublikasikan.
Sub
Unsur
*)Nilai
angka
kredit
3
Angka kredit menurut
Tim penilai
Perguruan
Tinggi
4
Tim penilai
Pusat
5
8
(nilai
perr 1
&2)
10
8
3
(Ket.
Perpus)
3
3
3
2
3
(Ket.
Perpus)
Keterangan/
Bukti fisik
6
4
Dr. PURBANDARI, SH. MH
(2009)
Keberadaan Pengasaan Tanah Oleh
Masyarakat Hukum Adat Dalam
Peraturan Perundang-Undangan Di
Indonesia Tahun 2009. Karya
Ilmiah Mandiri Yang tidak
Dipublikasikan.
Menerjemahkan/menyadur buku
ilmiah
Mengedit/menyunting karya ilmiah
Membuat rancangan dan karya
teknologi yang dipatenkan
2
3
4.
5.
Membuat rancangan dan karya
teknologi,rancangan karya seni
monumental/seni pertunjukan/
karya sastra
JUMLAH
3
(Ket.
Perpus)
3
3
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
17
19
16
Jakarta, 29 Juni 2010
Rektor Universitas XYZ,
Prof. Dr. JUMADI,
M.Sc
Catatan :
1
Cara pengisian (yang dipublikasikan), sebutkan/ketik: Judul karya penelitian; halaman berapa; penulis
tunggal/utama/anggota; nama jurnal; No. ISSN; tahun terbit; internasional; nasional terakreditasai Ditjen
Dikti, sebut Nomornya/Tidak.
2
Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
3
Dilampirkan bukti-bukti kegiatan dan Lembar penilaian pakar (peer review)
*) Nilai/angka kredit, pada setiap karya penelitian yang dimasukan sesuai peraturan setelah ada penilaian
pakar (peer reviu) minimal 2 orang pakar dibidangnya.(masing-masing lembar terpisah, kemudian dirataratakan).
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti Sesjur/Dekan)
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
1.
2.
3.
4.
5.
Prof. Dr. JUMADI, M.Sc
--Rektor
Universitas XYZ
Menyatahan bahwa :
6.
7.
8..
9.
10.
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
Dr. PURBANDARI, SH. MH
-Dosen, 1 Maret 2007
FH - Universitas XYZ
telah melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat :
5
No
Kegiatan pengabdian
kepada masyarakat
Bentuk
Tempat/
Instansi
Tanggal
Jumlah
Angka
kredit
Keterangan/
Bukti fisik
2
3
4
5
6
7
-
-
-
-
-
-
-
-
penyuluh
an
Kelurahan
Melati
Kecamatan
Kenanga
Jakarta
Timur
22 Mei
2009
1
-
-
-
-
-
-
-
-
1
1
Menduduki jabatan pimpinan pd
lembaga pemerintahan/ pejabat
negara yg harus dibebaskan dari
jabatan organiknya
Menjalankan pengembangan hasil
pendidikan, dan penelitian yg
dapat dimanfaatkan oleh
masyarakat
Memberi latihan/penyuluhan/
penataran :
2
3.
-
4.
Memberikan penyuluhan hukum
tentang Hak Waris
pada Masyarakat
Memberi pelayanan kepada
masyarakat atau kegiatan lain yg
menunjang pelaksanaan tugas
umum pemerintahan dan
pembangunan
Membuat/menulis karya
pengabdian pada masyarakat yg
tidak dipublikasikan
5.
JUMLAH
1
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 29 Juni 2010
Rektor Universitas XYZ,
Prof. Dr. JUMADI, M.Sc
Catatan :
1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
2. Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas.
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti
Sesjur/Dekan)
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
1.
2.
3.
4.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan
-Ruang
Jabatan Fungsional
Prof. Dr. JUMADI, M.Sc
-Rektor
6
5.
Unit Kerja
Universitas XYZ
Menyatahan bahwa :
6.
7.
8..
9.
10.
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
Dr. PURBANDARI, SH. MH
-Dosen, 1 Maret 2007
FH - Universitas XYZ
telah melakukan kegiatan penunjang tridharma perguruan tinggi sebagai berikut :
No
Kegiatan penunjang tri
dharma PT
Kedudukan/
Tingkat
Tempat/
Instansi
Tanggal
Jumlah
Angka
kredit
Keterangan
/
Bukti fisik
2
3
4
5
6
7
Rapat
Yogyakar
ta
23 Agustus
2006
1
Seminar
Jakarta
20 Mei 2007
1
Workshop
Hotel
Wisata
Internasi
onal
Jakarta
28 Mei 2008
1
Dialog
Jakarta
21 Maret
2008
1
1
1
2
Menjadi anggota dalam
suatu panitia/badan
perguruan tinggi :
Menjadi anggota panitia/
badan pada lembaga
pemerintah :
Mengikuti Rapat Pleno
Pengurus Pusat Ikatan Notaris
Indonesia (sebagai peserta).
Mengikuti Seminar Dalam
Rangka Menggagas
Manajemen Kebangkitan
Nasional II.
Peserta Workshop Eksistensi
Peranan Pengadilan Niaga
Sebagai Peradilan Khusus
Dalam Penyelesaian Sengketa
Niaga.
Sebagai Peserta Dalam Rangka
Dialog Hukum Mengenai
Rancangan Perubahan UndangUndang Tentang Perseroan
Terbatas
ds
t
3
Mempunyai prestasi di
bidang olah raga/humaniora
:
JUMLAH
4
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta, 29 Juni 2010
Rektor Universitas XYZ,
Prof. Dr. JUMADI, M.Sc
Catatan :
1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
7
2. Dilampirkan bukti-kegiatan tersebut di atas
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti
Sesjur/Dekan)
LAIN-LAIN
1. Setiap usul kenaikan jabatan/pangkat dari Rektor/Koordinator kepada Sekretaris
Jenderal perlu penegasan diusulkan untuk jabatan/pangkat dengan jumlah angka
kreditnya (misal ke Lektor Kepala dengan angka kredit 550 walaupun dari Lektor
dengan angka kredit 300).
2. Pengetikan Surat-Surat Pernyataan dan Daftar Penelitian dibuat dalam satu periode
penilaian (tidak persemester).
3. Angka kredit penelitian merupakan angka kredit maksimal sehingga diperlukan
peer review yang sebidang minimal 2 orang dan jabatan akademiknya minimal
sama
4. Jika yang diusulkan Ketua Jurusan maka yang menandatangani Surat
pernyataan/daftar penelitian adalah pejabat lain seperti Dekan atau Sesjur.
5. Berita Acara Senat (Persetujuan untuk ke Guru Besar dan Pertimbangan untuk ke
Lektor Kepala) perlu disebutkan Bidang Ilmu Yang Diusulkan (bukan matakuliah)
termasuk jabatan/pangkat dan angka kredit yang diusulkan. (aspek yang
dinilai:Integritas,Kinerja,Tanggungjawab,Tatakrama kehidupan kampus)
8