Tarif Kelas III TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF DAN OPERATIF KECIL DILUAR KAMAR OPERASI
J S J P JLH ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
3. Paps Smear 17,100 100,400 117,500
8. PPD Test 11,400 7,600 19,000
9. Suntik Sitostatika 37,800 25,200 63,000
10. Tindik 4,800 3,200 8,000
11. Vaksin/ Imunisasi Wajib (PPI) 11,400 7,600 19,000
12. Vaksin/ Imunisasi Anjuran ( Non PPI )
a. Vaksin Hib 113,700 75,800 189,500
b. Vaksin Hepatitis A 144,000 96,000 240,000
c. Vaksin Vacirella 208,800 139,200 348,000
d. Vaksin MMR 64,500 43,000 107,500
e. Vaksin DPaT 155,400 103,600 259,000
f. Vaksin Tifoid 83,400 55,600 139,000
B. POLIKLINIK KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
1. Vaginal Swab 18,000 12,000 30,000
2. Vulva Hygiene 12,000 8,000 20,000
4. Tutul Albothyl 10,500 7,000 17,500
f. Family Theraphy 12,300 8,200 20,500
13. U M S 18,000 12,000 30,000
19. Kontrol Ring 36,000 100,000 136,000
18. Angkat Ring 23,100 100,400 123,500
17. Pasang Ring 23,100 100,400 123,500
16. Pasang Busi 12,000 50,000 62,000
15. Tindakan Metilen Blue 17,700 100,800 118,500
14. Periksa Hamil 12,000 100,000 112,000
12. U P S 18,000 12,000 30,000
5. Tamponade 10,500 7,000 17,500
11. Inseminasi 40,200 1,000,800 1,041,000
10. KB Suntik 4,800 50,200 55,000
9. Angkat KB Susuk 25,800 300,200 326,000
8. Pasang KB Susuk 25,800 300,200 326,000
7. Angkat IUD / Buka Spiral 15,900 200,600 216,500
6. Pasang IUD / Pasang Spiral 22,500 200,000 222,500
7. Terapi Inhalasi 21,600 14,400 36,000
e. Group Therapy 10,500 7,000 17,500
1
c. Fungsi Subdurol 75,900 50,600 126,500
2. Screening Tumbuh Kembang 15,000 10,000 25,000
h. Fungsi Plural 110,100 73,400 183,500
g. Test Mantoux 63,600 42,400 106,000
f. Fungsi Pericardial 100,200 66,800 167,000
e. Punsi Sumsum Tulang 75,900 50,600 126,500
d. Biopsi Ginjal 75,900 50,600 126,500
b. Punsi lumbal 75,900 50,600 126,500
4. Test Kepribadian dan Konsultasi
a. Funduskopy 49,500 33,000 82,500
1. Transiluminasi :
A. POLIKLINIK PENYAKIT ANAK
5 XVIII. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF DAN OPERATIF KECIL DILUAR KAMAR OPERASI
4
3
3. Speech Therapy 15,000 10,000 25,000
a. Grafis 4,800 3,200 8,000
d. Remidial 10,500 7,000 17,500
6. Psikoterapi :
c. Modifikasi 10,500 7,000 17,500
2
RSUP. H. ADAM MALIK TAHUN ANGGARAN 2014
NO J E N I S P E L A Y A N A N BESARAN TARIF TA. 2014c. Modifikasi 10,500 7,000 17,500
b. Relaksasi 10,500 7,000 17,500
a. Terapi Bermain 12,300 8,200 20,500
5. Test Bakat dan Konsultasinya (GABT) 22,200 14,800 37,000
b. CAT 6,000 4,000 10,000
h. E K G 18,000 12,000 30,000
g. EPPS 9,300 6,200 15,500
f. GPPT 9,300 6,200 15,500
e. Rop 12,300 8,200 20,500
d. TAT 6,000 4,000 10,000
c. FAT 4,800 3,200 8,000
20. Kuret Bertingkat 64,800 200,200 265,000
J S J P JLH ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) NO J E N I S P E L A Y A N A N
34. Insisi drainase/kuretase 702,000 468,000 1,170,000
21. Ganti Verban Besar ( > 50 cm ) 69,000 75,000 144,000
22. Angkat Jahitan 10,500 7,000 17,500
23. Minor Kecil 36,000 468,000 504,000
24. Minor Sedang 48,000 468,000 516,000
25. Minor Besar 63,000 468,000 531,000
26. Nigel Ekstraksi 75,000 468,000 543,000
27. Insisial Biopsi 42,000 28,000 70,000
28. Eksisi Biopsi 59,000 468,000 527,000
29. Pasang Busi Laretra 24,000 16,000 40,000
30. Cuci Kaki Diabetik 24,000 75,000 99,000
31. Polip Recti 702,000 468,000 1,170,000
32. Fibioma recti 702,000 468,000 1,170,000
33. Biopsi Punch 702,000 468,000 1,170,000
35. Biopsi Insisi dengan anastesi lokal 702,000 468,000 1,170,000
19. Ganti Verban Kecil ( s/d 15 cm ) 18,000 12,000 30,000
36. Pleurodesis 702,000 468,000 1,170,000
37. Core Biopsi 702,000 468,000 1,170,000
38. Insisi Abses Skrotum 702,000 468,000 1,170,000
39. Insisi Abses Perincal 702,000 468,000 1,170,000
40. Biopsi Penis 702,000 468,000 1,170,000
41. Dilatasi Urethra 702,000 468,000 1,170,000
D. POLIKLINIK BEDAH SYARAF
1. Pasang Catheter 83,700 55,800 139,500
2. Ekstirpasi 109,500 73,000 182,500
3. Tindakan Hecting < 5 kali 31,500 21,000 52,500
4. Ganti Verban Kecil 27,000 18,000 45,000
5. Ganti Verban Kecil + Angkat Jahitan 58,500 39,000 97,500
6. Ganti Verban Sedang 36,000 24,000 60,000
7. Ganti Verban Sedang + Angkat Jahitan 76,500 51,000 127,500
20. Ganti Verban Sedang ( 16 cm s/d 50 cm ) 39,000 26,000 65,000
18. Gips Besar Dewasa 678,000 452,000 1,130,000
21. Hidrotubasi 18,000 200,000 218,000
C. POLIKLINIK BEDAH
22. Kontrol Post Operasi 10,200 100,800 111,000
23. Ganti Verban 12,000 100,000 112,000
24. Visum 10,200 300,800 311,000
25. Biopsi 28,800 200,200 229,000
26. Cauter 28,800 300,200 329,000
27. Kontrol Pasca Melahirkan 15,900 100,600 116,500
28. K T G 19,200 100,800 120,000
29. USG Dopler 2 Dimensi (Obgin) 36,000 100,000 136,000
30. USG Dopler 3 Dimensi (Obgin) 60,000 200,000 260,000
31. Kolposkopi 57,000 400,000 457,000
32. Krio Terapi 172,200 400,800 573,000
33. Amnioinfussion 450,000 500,000 950,000
34. Sono Histerografi 300,000 400,000 700,000
1. Incisi Abses Kecil 54,000 36,000 90,000
17. Gips Besar Anak 579,000 386,000 965,000
2. Incisi Abses Sedang 70,800 47,200 118,000
3. Incisi Abses Besar 99,600 66,400 166,000
4. Pasang Foley Catheter 55,800 37,200 93,000
5. Pasang Metal Catheter 55,800 37,200 93,000
6. Bouginasi 22,200 14,800 37,000
7. Circumsisi 61,000 468,000 529,000
8. Ekstirpasi 71,000 468,000 539,000
9. Biopsi Insisi 30,000 468,000 498,000
10. Tindakan Hecting < 5 kali 21,000 14,000 35,000
11. Tindakan Hecting 5 s/d 15 kali 72,000 48,000 120,000
12. Tindakan Hecting > 15 kali 102,000 75,000 177,000
13. Gips Kecil Anak 138,000 92,000 230,000
15. Gips Sedang Anak 306,000 204,000 510,000
16. Gips Sedang Dewasa 447,000 298,000 745,000
8. Insisi Biopsi (onkologi) 63,000 42,000 105,000
J S J P JLH ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) NO J E N I S P E L A Y A N A N
3. Timpanometri 36,000 24,000 60,000
1. Perawatan Kulit dan Kuku Kaki 30,000 20,000 50,000
2. Kontrol Luka 18,000 12,000 30,000
3. Kapalan 30,000 20,000 50,000
4. Luka dengan Nekrotoni 30,000 20,000 50,000
5. Luka dengan Ganggren 30,000 20,000 50,000
6. ABI 30,000 20,000 50,000
7. Minor Amputasi 900,000 600,000 1,500,000
1. Spirometri 37,800 25,200 63,000
2. Aspirasi 46,200 30,800 77,000
3. Proef 10,800 7,200 18,000
1. Cerumen 24,000 16,000 40,000
2. Epidermis Prof 30,000 20,000 50,000
4. Ganti Verban 18,000 12,000 30,000
23. Pemasangan Plaster Cast 141,000 94,000 235,000
5. Caustik Tenggorokan 30,000 20,000 50,000
6. Caustik Hidung 60,000 40,000 100,000
7. Caustik Telinga 60,000 40,000 100,000
8. Test Alergi 165,000 110,000 275,000
9. Audiogram 36,000 24,000 60,000
10. C. Alineum Tenggorokan 45,000 30,000 75,000
11. C. Alineum Hidung 30,000 20,000 50,000
12. C. Alineum Telinga dengan lokal Anestesi 60,000 40,000 100,000
13. Kalori Test 30,000 20,000 50,000
14. Buka Jahitan 18,000 12,000 30,000
15. Kateter Tuba Eustachius 30,000 20,000 50,000
16. Parasentese 30,000 20,000 50,000
17. Swab Nasal 24,000 16,000 40,000
F. POLIKLINIK PENYAKIT DALAM DIVISI ENDOKRIN DAN METABOLIK
22. Secondary Sutures 141,000 94,000 235,000
9. Exsisi 88,200 58,800 147,000
21. Plaster Cast 141,000 94,000 235,000
10. Aspirasi Cairan Kepala 45,000 30,000 75,000
11. Aspirasi Cairan Omaya/Vp Shunt 480,000 320,000 800,000
12. Aspirasi Vp Shunt Anak-anak 120,000 80,000 200,000
13. Aspirasi Vp Shunt Dewasa 180,000 120,000 300,000
14. Ventricular Tapping Anak-anak 120,000 80,000 200,000
15. Ventricular Tapping Dewasa 180,000 120,000 300,000
16. Lumbal Punksi Anak-anak 120,000 80,000 200,000
17. Lumbal Punksi Dewasa 180,000 120,000 300,000
E. POLIKLINIK BEDAH ORTHOPEDI
1. Incisi Kecil 114,000 76,000 190,000
2. Incisi Sedang 130,800 87,200 218,000
3. Incisi Besar 159,600 106,400 266,000
4. Tindakan Jahitan < 5 kali 81,000 54,000 135,000
5. Tindakan Jahitan 5 s/d 15 kali 192,000 128,000 320,000
6. Tindakan Jahitan > 15 kali 282,000 188,000 470,000
7. Gips Kecil Anak 198,000 132,000 330,000
8. Gips Kecil Dewasa 342,000 228,000 570,000
9. Gips Sedang Anak 426,000 284,000 710,000
10. Gips Sedang Dewasa 567,000 378,000 945,000
11. Gips Besar Anak 759,000 506,000 1,265,000
12. Gips Besar Dewasa 858,000 572,000 1,430,000
13. Ganti Verban Kecil ( s/d 15 cm ) 48,000 32,000 80,000
14. Ganti Verban Sedang ( 16 cm s/d 50 cm ) 99,000 66,000 165,000
15. Ganti Verban Besar ( diatas 50 cm ) 159,000 106,000 265,000
16. Angkat Jahitan 40,500 27,000 67,500
17. Minor Kecil 96,000 64,000 160,000
18. Minor Sedang 138,000 92,000 230,000
20. Cabut K-Wire 141,000 94,000 235,000
DIVISI ENOKRINOLOGI DAN METABOLIK
G. POLIKLINIK THT
J S J P JLH ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) NO J E N I S P E L A Y A N A N
I. Kecil
20. Uji Tempel (Patch Test) 90,000 60,000 150,000
7. Biopsi Kulit 78,000 52,000 130,000
8. Tampon 70,800 47,200 118,000
9. Eksisi lesi < 5 mm 121,800 81,200 203,000
10. Aff Hecting 37,800 25,200 63,000
11. KOH Direct 40,200 26,800 67,000
12. Lampu Wood 70,200 46,800 117,000
13. Pewarnaan Gram / Pemeriksaan Basah 40,200 26,800 67,000
14. Mikroskop Lapangan Gelap 88,200 58,800 147,000
15. Tutul TCA 36,000 24,000 60,000
16. Tuberkulin Test 40,200 26,800 67,000
17. Pemeriksaan BTA Kusta 36,000 24,000 60,000
18. Uji Tusuk (Prick Test) 90,000 60,000 150,000
19. Peeling 76,200 50,800 127,000
1. Elektro Desikasi Sedang 87,000 58,000 145,000
18. Swab Throat 24,000 16,000 40,000
2. Bedah Sayat (Shaving) 117,000 78,000 195,000
3. Kuretase dan Elektrodesikasi 117,000 78,000 195,000
4. Eksisi lesi 5 mm - 2 cm 220,800 147,200 368,000
5. Ekstirpasi 250,800 167,200 418,000
6. Ekstraksi 220,800 147,200 368,000
7. Elektrodesikasi Lesi Multiple 235,200 156,800 392,000
8. Sirkumsisi 241,200 160,800 402,000
9. Cryosurgery 400,800 267,200 668,000
1. Revisi Parut (Scar Revision) 700,800 467,200 1,168,000
2. Eksisi lesi > 2 cm 736,800 491,200 1,228,000
3. Blepharoplasty 736,800 491,200 1,228,000
4. Dermabrasi 736,800 491,200 1,228,000
5. Transplantasi Rambut 791,400 527,600 1,319,000
6. Ganti Verban / Kompres 18,000 12,000 30,000
5. Injeksi Triamcinolon ID 48,000 32,000 80,000
4. Insisi Abses 63,000 42,000 105,000
32. Mikroskop Telinga + Biopsi 105,000 70,000 175,000
19. Swab Telinga 24,000 16,000 40,000
20. Test Berbisik / Penalu 15,000 10,000 25,000
21. Check-Up THT 60,000 40,000 100,000
22. Kaak Spoeling 240,000 160,000 400,000
23. Insisi Abses Peritonsil 109,800 73,200 183,000
24. Insisi Abses Retroauricular 90,000 60,000 150,000
25. Irigasi/Cuci Hidung 18,000 12,000 30,000
26. Nasoendoskopy 90,000 60,000 150,000
27. Nasoendoskopy + Biopsi 105,000 70,000 175,000
28. Laringoskopy Optic 120,600 80,400 201,000
29. Tampon Belloque 240,000 160,000 400,000
30. Timpanometri + Refleks Akustik 54,000 36,000 90,000
31. Timpanometri + Refleks Akustik + Tes Fungsi Tuba 72,000 48,000 120,000
33. Mikroskop Telinga + Ekstraksi Grabulasi 120,000 80,000 200,000
3. Kuretase 78,000 52,000 130,000
42. Insisi Abses Peritonsiler 702,000 468,000 1,170,000
2. Ekstraksi Komedo 87,000 58,000 145,000
1. Elektrodesikasi lesi < 5 mm 58,800 39,200 98,000
45. Eksplorasi Nasofaring 702,000 468,000 1,170,000
44. Biopsi 702,000 468,000 1,170,000
43. Insisi Othematom 702,000 468,000 1,170,000
41. Insisi Abses Retroaurikular (Bius Lokal) 702,000 468,000 1,170,000
34. Mikroskop Telinga + Kolesteatoma Eksterna 150,000 100,000 250,000
40. Adenoidektomi (Bius Lokal) 702,000 468,000 1,170,000
39. Irigasi Abses Septum (Bius Lokal) 702,000 468,000 1,170,000
38. Tampon Anterior 702,000 468,000 1,170,000
37. Irigasi Sinus Maksila (Bius Lokal) 702,000 468,000 1,170,000
36. Ekstraksi Polip Nasal (Bius Lokal) 702,000 468,000 1,170,000
35. Ekstraksi Granulasi Liang Telinga (Bius Lokal) 702,000 468,000 1,170,000
II. Sedang
III. Besar
J S J P JLH ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) NO J E N I S P E L A Y A N A N
IV. Khusus
I. POLIKLINIK PENYAKIT JIWA (PSIKIATRI)
J. POLIKLINIK PARU
3. Tambalan Sementara / Ganti Obat 21,000 14,000 35,000
13. Torakoskopi 1,620,000 2,080,000 3,700,000
14. USG Paru 300,000 200,000 500,000
15. WSD / Thorax Drainage 660,000 940,000 1,600,000
16. Nebulizer 30,000 20,000 50,000
17. Revitalisasi WSD 300,000 400,000 700,000
18. Cabut WSD 180,000 240,000 420,000
19. Dekompresi Thorax 300,000 400,000 700,000
20. Insersi jarum pada Emfisema Subkutan 285,000 390,000 675,000
1. Extraksi (tanpa komplikasi) 45,000 30,000 75,000
2. Extraksi (dengan komplikasi) 90,000 60,000 150,000
6. Trepanasi 12,000 8,000 20,000
4. Tambalan Amalgam / Silikat 24,000 16,000 40,000
5. Composit Light Curing 51,000 34,000 85,000
1. Skin Graf 1,200,000 800,000 2,000,000
7. Scalling per rahang :
a. Manual 36,000 24,000 60,000
b. Elektrik 60,000 40,000 100,000
8. Curritage 30,000 20,000 50,000
9. Insici Abses :
a. Intra Oral 90,000 60,000 150,000
b. Extra Oral 270,000 180,000 450,000
10. Dental Radiografi 18,000 12,000 30,000
1. Alveolectomy / Segmen / rahang 240,000 160,000 400,000
12. Torakosentesis / Pungsi Pleura 300,000 400,000 700,000
11. Spirometri 90,000 60,000 150,000
10. Sikatan Bronkus 300,000 200,000 500,000
9. Pleurodesis 300,000 200,000 500,000
2. Bedah Sedot Lemak (Liposuction) 1,200,000 800,000 2,000,000
3. Skin Flap 1,200,000 800,000 2,000,000
1. ECT 66,000 44,000 110,000
2. Pelayanan :
a). Farmakoterapi 12,000 8,000 20,000
b). Psikoterapi I 90,000 60,000 150,000
Psikoterapi II 120,000 80,000 200,000
Psikoterapi III 150,000 100,000 250,000
3. Test Kepribadian MMPI-2 150,000 100,000 250,000
4. Surat Keterangan Narkoba 30,000 20,000 50,000
5. Surat Keterangan Sehat Jiwa 45,000 30,000 75,000
6. Tindakan : Injeksi
a. Zyprexa 10 mg 126,000 84,000 210,000
b. Diazepam 40,800 27,200 68,000
c. Delladryl 33,000 22,000 55,000
8. Mantoux Test 72,000 48,000 120,000
7. Kumbah Pleura 270,000 380,000 650,000
6. Ganti Verban 27,000 18,000 45,000
5. Bronkoskopi 510,000 540,000 1,050,000
4. Biopsi Trans Torakal / TTNA / TTLB 300,000 700,000 1,000,000
3. Biopsi Pleura 300,000 400,000 700,000
1. BAL (Broncho Alveolar Lavage) 300,000 200,000 500,000
c. Untuk pemeriksaan Test Kepribadian MMPI-2, BHP sudah termasuk - kedalam JS sebesar Rp. 60.000,-.
a. Pasien Pribadi / Kiriman Dokter Praktek dikenakan Tarif VIP (Utama II) b. Pasien IGD dikenakan Tarif Kelas II.
Keterangan :
7. Day care 150,000 100,000 250,000
d. Haloperidol 45,000 30,000 75,000
K. POLIKLINIK GIGI DAN MULUT
I. Kecil
II. Sedang
J S J P JLH ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) NO J E N I S P E L A Y A N A N
III. Khusus
L. POLIKLINIK MATA
I. Operasi Kecil
23. Biopsi Adnexa 72,000 48,000 120,000
27. Xanthelesma 210,000 140,000 350,000
26. Biometri / Per Satu Mata 39,000 26,000 65,000
25. Keratometer / Per Satu Mata 24,000 16,000 40,000
24. Probing Ductus Nasalacrimalis 45,000 30,000 75,000
20. Koreksi Entropion 240,000 160,000 400,000
22. Granuloma 90,000 60,000 150,000
21. Jahitan Luka Kecil Palpebra 90,000 60,000 150,000
1. Visus (Refraksi) pemberian resep k.m 9,000 6,000 15,000
19. Symblepharon Ringan 105,000 70,000 175,000
18. Cantoraphi 132,000 88,000 220,000
17. Tarsoraphi 105,000 70,000 175,000
Catatan : Operasi Kecil ini dilakukan di Kamar Bedah Kecil Poliklinik Mata
3. Tonometri (Ton. Schiotz / Applanasi) 9,000 6,000 15,000
2. Slit Lamp Examination 9,000 6,000 15,000
2. Frenectomy / Operculectomi 240,000 160,000 400,000
4. Schimer Test (Anel Test) 9,000 6,000 15,000
5. Keratometer / Auto Refraktometer 12,000 8,000 20,000
6. Syniophthopore 9,000 6,000 15,000
7. Funduskopy Direct 9,000 6,000 15,000
8. Surat Keterangan Buta Warna / Mata 18,000 12,000 30,000
9. Ganti Verban 6,000 4,000 10,000
1. Funduskopy Indirect 15,000 10,000 25,000
2. Foto Fundus Berwarna 120,000 80,000 200,000
3. USG : 1). Biometri
75,000 50,000 125,000
4. Perimetri (Gold Man, Tangan Screen) 15,000 10,000 25,000
16. Scraping Kornea 45,000 30,000 75,000
15. Taitoage Kornea 180,000 120,000 300,000
14. Angkat jahitan 36,000 24,000 60,000
6. Orthodontic Sederhana / Lepasan 720,000 480,000 1,200,000
3. Splinting / rahang 240,000 160,000 400,000
4. Interdental Wiring / rahang 600,000 400,000 1,000,000
5. Odentektomi 450,000 300,000 750,000
6. Apeksreseksi 360,000 240,000 600,000
7. Enuklease Kista Kecil 240,000 160,000 400,000
8. Mococele 240,000 160,000 400,000
9. Epulis / Fibroma 240,000 160,000 400,000
10. Extirpasi soft tissue tumor 240,000 160,000 400,000
1. Prothesa Lepas Sebagian 1 Gigi 300,000 200,000 500,000
2. Tambah Per 1 (satu) Gigi 60,000 40,000 100,000
3. Prothesa Full per Rahang 900,000 600,000 1,500,000
4. Orthodontic Cekat 2,700,000 1,800,000 4,500,000
5. Onlay / Uplay 360,000 240,000 600,000
7. Crown Porselen 480,000 320,000 800,000
13. Tarsotomi 180,000 120,000 300,000
6. Nevus Kecil 72,000 48,000 120,000
12. Cangkok Lemak (SBL) 210,000 140,000 350,000
11. Ellips Incision 210,000 140,000 350,000
10. Pteregium 132,000 88,000 220,000
9. Cyste Besar 105,000 70,000 175,000
8. Cyste Kecil 60,000 40,000 100,000
5. Hordeolum 72,000 48,000 120,000
8. STIF Crown / Porselen 540,000 360,000 900,000
4. Chalazion 72,000 48,000 120,000
3. Irrigatie Trauma Asam Basa 30,000 20,000 50,000
2. Korpus alienum 66,000 44,000 110,000
1. USG per mata 102,000 68,000 170,000
10. Inlay 360,000 240,000 600,000
9. Frame Prothesa Per 1 (satu) Gigi 600,000 400,000 1,000,000
II. Pemeriksaan Diagnostik Sederhana
III. Pemeriksaan Diagnostik Sedang
NO J E N I S P E L A Y A N A N J S J P JLH ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
5. Three Miror Gonioskopy 13,800 9,200 23,000
IV. Pemeriksaan Canggih
1. Foto Coagulasi Laser 153,000 102,000 255,000
2. Laser Yag Capsulotomi 210,000 140,000 350,000
3. Laser Iridotomi 240,000 160,000 400,000
4. Laser Trabekulektomi 300,000 200,000 500,000
5. Fundus Fluoresin Angiografi 300,000 200,000 500,000
6. Epilasi 12,000 8,000 20,000
7. Operasi Katarak Paket I (ECCE + IOL) 600,000 900,000 1,500,000
8. Operasi Katarak Paket II (SICS / PHACO + IOL) 1,000,000 1,500,000 2,500,000
Keterangan untuk Operasi Katarak :
1. Tarif Operasi Katarak diatas sudah termasuk Bahan Habis Pakai (BHP) yang dibutuhkan termasuk IOL Posteriol / IOL Anterior - (Paket disediakan RS).
2. JDA (Jasa Dokter Ahli) tersebut belum dikurangkan PPh Pasal 21 sebesar 7,5 %.
3. Tarif diatas hanya untuk tindakan operasi saja, tidak termasuk obat makan setelah operasi.
4. Paket diatas sudah termasuk Konsul/Kontrol setelah operasi sebanyak 3 (tiga) kali.
5. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang medis maka dikenakan biaya sesuai tarif Kelas III yang berlaku.
6. Apabila diperlukan rawat inap maka dikenakan biaya rawat inap sesuai dengan kelas yang ditempati pasien.
7. Tindakan operasi untuk Paket I dan Paket II dilaksanakan di OK Poliklinik Mata.
M. POLIKLINIK NEUROLOGI
1. Lumbal Punksi 120,000 80,000 200,000
2. Funduscopy 49,500 33,000 82,500
3. EEG 108,000 72,000 180,000
4. TCD 180,000 120,000 300,000
5. EMG 180,000 120,000 300,000
6. Perpirasi Test 60,000 40,000 100,000
7. Tensilon Test 72,000 48,000 120,000
8. Caloric Test 48,000 32,000 80,000
N. POLIKLINIK KARDIOLOGI
1. Alat Echoclor Dopler Cardiografi 180,000 120,000 300,000
2. E K G 18,000 12,000 30,000
O. POLIKLINIK NYERI
1. Tindakan untuk Penanganan Nyeri Akut
1). Penanganan Nyeri Pasca Bedah dan Trauma 900,000 600,000 1,500,000
a). Pemasangan Epidural Catheter Continue
b). Pemasangan Intrathecal Catheter Continue
c). Pemasangan Kateter Blok Saraf Perifer Continue
d). Patient Controlled Analgesia System 2). Penanganan Nyeri Persalinan 1,200,000 800,000 2,000,000
a). Intrathecal Labor Analgesia
b). Epidural Labor Analgesia
c). Systemic Analgesia
2. Penanganan Nyeri Kronik dan Kanker
1). Kategori Tindakan Sederhana 360,000 240,000 600,000
a). Triger Point Miofasial
b). Transcutaneus Elektric Nerve Stimulation
c). Accupunture Analgesia (Electro Accupunture Analgesia)
d). Injeksi Saraf Ferifer (N. Occipital, Suprascapular, Lateral Femoral 2). Kategori Tindakan Kecil 1,200,000 800,000 2,000,000
a). Injeksi Intraartikuler
b). Patient Controlled Analgesia System
c). Injeksi Saraf Ferifer (N. Occipital, Suprascapular, Lateral Femoral
d). Injeksi Epidural Intralaminer dan Caudal Tanpa Penuntun C-Arm 3). Kategori Tindakan Sedang 2,400,000 1,600,000 4,000,000
a). Injeksi Epidural : Intralaminer, Transforaminal dan Caudal dengan
b). Injeksi Sendi Facet Lumbal dan Thoracic dengan Penuntun C-Arm
c). Blok Saraf Medial Branch Lumbal dan Thoracic untuk Sendi Facet
d). Injeksi Sacro-Iliaca dengan Penuntun USG dan C-Arm Fluoroscopy
e). Injeksi Saraf Ganglion : Ganglion Stellate, Impar dengan Penuntun USG
f). Blok Saraf Paravertebral dan Injeksi Radiks Saraf (Nerve Root Injection) 4). Kategori Tindakan Besar 3,600,000 2,400,000
6,000,000
a). Injeksi Sendi Facet Cervical dengan Penuntun C-Arm Fluoroscopy
b). Blok Saraf Medial Branch Cervical untuk Sendi Facet dengan Penuntun C-
c). Injeksi Ganglion Simpatik Lumbal dan Thoracic dengan Penuntun C-Arm
J S J P JLH ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) NO J E N I S P E L A Y A N A N
d). Blok Saraf N. Splancnic dan Plexus Coeliac dengan Penuntun C-Arm
e). Blok Saraf Trigeminal dengan Penuntun C-Arm Fluoroscopy
f). Blok Dorsal Roof Ganglion (DRG) Lumbal, Thoracic dan Cervical dengan 5). Kategori Tindakan Khusus 6,000,000 4,000,000
10,000,000
a). Radiofrekuensi Ablation pada Serabut Saraf (N. Splanchnic, N. Media
b). Ganglion (Dorsal Root Ganglia, Tellate Ganglion, Lumbar Sympathetic, 6). Kategori Tindakan Canggih 12,000,000 8,000,000 20,000,000
a). Spinal Cord Stimulation (SCS)
b). Intra Discal Electrothermal Therapy
c). Epiduroskopi
d). Vertebroplasty
P. POLIKLINIK KONSULTASI PSIKOLOGI
2. Tes Kepribadian
7. TERAPI
16,500 38,500 55,000
6. Tes Kepribadian
a. Ronchach 18,000 42,000 60,000
b. MMPI 18,000 42,000 60,000
c. CIQ 18,000 42,000 60,000
d. DISC 16,500 38,500 55,000
a. Autis 21,000 49,000 70,000
h. CFIT 16,500 38,500 55,000 i. TKD
b. Hiperaktif 21,000 49,000 70,000
c. Gangguan Prilaku 21,000 49,000 70,000
d. Gangguan Perkembangan 21,000 49,000 70,000
e. Gangguan Pola Asuh 21,000 49,000 70,000
f. Terlambat Bicara 21,000 49,000 70,000
g. Kesulitan Belajar 21,000 49,000 70,000
8. Tes Lengkap / Psikotest 45,000 105,000 150,000
16,500 38,500 55,000 j. PAULI
g. Binet 16,500 38,500 55,000
a. Grafis 15,000 35,000 50,000
b. Relaksasi 16,500 38,500 55,000
b. CAT 18,000 42,000 60,000
c. FAT 18,000 42,000 60,000
d. TAT 18,000 42,000 60,000
e. EPPS 18,000 42,000 60,000
3. Tes Bakat dan Konsultasi 21,000 49,000 70,000
4. Psikoterapi
a. Terapi Bermain 13,500 31,500 45,000
c. Modifikasi 16,500 38,500 55,000
f. WISC 18,000 42,000 60,000
d. Group Therapy 13,500 31,500 45,000
e. Familly Therapy 15,000 35,000 50,000
1. Konsultasi 15,000 35,000 50,000
IST 16,500 38,500 55,000
c. CPM 16,500 38,500 55,000
d. WAIS 18,000 42,000 60,000
e. WBIS 18,000 42,000 60,000
5. Tes Kecerdasan a.