Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara

Menteri Perindustrian Republik Indonesia
PERATURAN MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 63h4- rND/PER/7 /2016
TENTANG

PENGENDALIAN GRATIFIKASI
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang

: a. bahwa dalam rangka

meningkatkan integritas Pegawai
Negeri Sipil dan mencegah terjadinya korupsi, kolusi

dan nepotisme di

lingkungan


Kementerian

Perindustrian, perlu dilakukan upaya pengendalian

gratifikasi di lingkungan Kementerian Perindustrian;
b. bahwa dalam peraturan Menteri Perindustrian Nomor
|9/M-IND lPERl2l2OlS tentang
Pengendalian
Gratifikasi Di Lingkungan Kementerian Perindustrian,
masih terdapat kekurangan dan belum dapat
menampung perkembangan satuan organisasi dalam
Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan Kementerian
Perindustrian, sehingga perlu diganti;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu

menetapkan Peraturan Menteri Perindustrian tentang
Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan Kementerian
Perindustrian;


Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun L999

tentang
Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari

Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran

Negara

Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
2. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang
Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 14O,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3874), sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 20 Tahun 2OOI (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2OOI Nomor 134, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor a150);


3. Undang-undang Nomor 5 Tahun',2VL+ tentang l\paraL\rr
Sipil N"g"ru. (ASN) (Lembaran Negara Republik
In-donesia Tahun 2ol4 Nomor 6, Tambahan Lembaran

5a9a\
4. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Negara Republik Indonesia Nomor

DisiplinPegawaiNegeriSipil(Lembc.ranNegara

nepuUtit< Indlonesia Tahun 2OIO Nomor 74, Tambahan

LembaranNegaraRepubliklndonesiaNomor5l35);
5. Peraturan Presiden Nomor 55 Tahun 2oI2 tentang
Strategi Nasional Pencegahan dan Pemberantasan
forupii Jangka Panjang Tahun 2OI2 - 2025 dan
Jangka Menengah Tahun 2OI2 - 2Ot4;

6. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang
organisasi Kementerian Negara (Lembaran Negara


Republik Ind,onesia Tahun 2OI5 Nomor 8);
7. Peraturan Presiden Nomor 29 Tahun 2oL5 tentang
Kementerian Perindustrian (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OLS Nomor 54);
8. Keputusan Presiden Nomot 121/P Tahun,2ol4 tentang
Pembentukan Kementerian dan Pengangkatan Menteri
Kabinet Kerja Periode Tahun 2ot4-2o19 sebagaimana
telah diubah dengan Keputusan Presiden nomor 79lP
tahun 2015;
g. peraturan Menteri Perindustrian Nomor lo7 lM-

IND/PERI:Itl2ol5tentangorganisasidanTataKerja
Kementerian Perindustrian

;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan


:

PERATURAN MENTERI PERINDUSTRIAN TENTANG
PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal

1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1. Aparatur Kementerian Perindustrian yang selanjutnya
disebut Pegawai ad.alah pegawai negeri sipil dan
pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja yang
diJngkat oleh pejabat pembina kepegawaian dan
diserahi tugas dalam suatu jabatan pemerintahan atau
diserahi trg". negara lainnya dan digaji berdasarkan

peraturan petuttdang-undangan, yang bekerja di
iingkungan Kementerian Perindustrian.

2.

Gratifikasi adalah pemberian uang, barang, rabat

(discounQ, komisi, pinjaman tanpa bunga, tiket
perjalanan, fasilitas penginapan, perjalanan wisata,

pengobatan cuma-cuma, dan fasilitas lainnya baik yang
diterima di dalam negeri maupun di luar negeri dan
yang dilakukan dengan menggunakan sarana
elektronik atau tanpa sarana elektronik yang
berhubungan dengan jabatan atau kewenangan.
3. Gratifikasi yang Dianggap Suap adalah Gratifikasi yang
diterima oleh Aparatur Kementerian Perindustrian yang
berhubungan dengan jabatan dan berlawanan dengan
kewajiban dan tugas penerima.
4.


Gratifikasi yang Tidak Dianggap Suap

adalah

Gratifikasi yang diterima oleh Aparatur Kementerian
Perindustrian yang tidak berhubungan dengan jabatan
dan tidak berlawanan dengan kewajiban dan tugas

penerima.

5. Pelapor adalah Pegawai

yang menyampaikan laporan

atas penolakan, penerimaan, atau

pemberian

Gratifikasi.

6. Pihak lain adalah perseorangan dan/atau institusi baik
internal maupun eksternal Kementerian Perindustrian
yang memberi uang/barang/jasa sehubungan dengan
penolakan, penerimaan, atau pemberian Gratifikasi.
7.

Unit Pengendalian Gratifikasi yang selanjutnya
disingkat UPG adalah unit adhoc di lingkungan
Kementerian Perindustrian yang melaksanakan
pengendalian Gratifikasi;

8. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan

pemerintahan di bidang perindustrian.

BAB II
PENCEGAHAN GRATIFIKASI
Pasal 2

Seliap Gratifikasi yang diterima oleh Pegawai dalam

bentuk uang, barang, dan atau jasa yang berhubungan
dengan jabatannya dan/atau berlawanan dengan
kewajiban atau tugasnya dalam tugas kedinasan atau di
luar tugas kedinasan wqjib dilaporkan.

Pasal 3

Ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal

2

dikecualikan terhadap:
a. terkait dengan tugas kedinasan, meliputi:

pihak ketiga berupa seminar kits,
sertifikat, plakat/cinderamata, dan bentuk

1. pemberian
hidangan I


sajianljamuan seperti makanan dan

minuman yang berlaku umum dalam kegiatan resmi

kedinasan seperti rapat, seminar,

utorkshop,
konferensi, pelatihan, atau kegiatan lain sejenis; dan

2. pemberian pihak ketiga yang berupa kompensasi
yang diterima terkait kegiatan kedinasan, seperti

honorarium, transportasi, akomodasi, dan
pembiayaan lainnya sebagaimana diatur dalam

b.

perundang-undangan
peraturan
ketentuan

yang
berlaku di instansi
biaya
mengenai standar
penerima, sepanjang tidak terdapat pembiayaan
ganda, tidak terdapat konflik kepentingan, atau
tidak melanggar ketentuan yang berlaku di
Kementerian Perindustrian ;
terkait dengan tugas di luar kedinasan, meliputi:

1. pemberian karena hubungan keluarga sedarah
dalam garis keturunan lurus atau dalam garis
keturunan ke samping sepanjang tidak mempunyai
konflik kepentingan dengan penerima gratifikasi;

2. pemberian pihak lain terkait dengan acara
pernikahan, keagamaan, upacara adat, kelahiran,
aqiqah, baptis, dan khitanan, dengan batas nilai
paling tinggi Rp.1.000.000,- (satu juta rupiah) per
pemberian per orang;

3. pemberian terkait dengan musibah atau bencana
yang

dialami

oleh

Pegawai

atau

bapak/ibu/mertua/suami/istri/anak dari Pegawai
dengan batasan nilai keseluruhan paling tinggi
Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah) per pemberian per
orang;

4. pemberian hadiah antar sesama pegawai dalam

rangka pisah sambut, pensiun, dan promosi jabatan
yang tidak dalam bentuk uang paling tinggi
Rp300.000,00 (tiga ratus ribu rupiah) per pemberian
per orang;
5. hadiah langsung ldoor prizelundian, diskon/rabat,
uoucher, point reward, atau cinderamataf souuenir,
yang berlaku secara umu.m;

,

non akademis
(kejuaraan/perlombaan/kompetisi) yang diikuti

6. prestasi akademis atau
dengan biaya sendiri;

7. hidangan atau sajian yang berlaku umum;

8. keuntungan/bunga dari penempatan dana, investasi
atau kepemilikan saham pribadi yang berlaku secara
umum; dan/atau
9. Penerimaan lainnya yang diperoleh dari pihak yang

tidak mempunyai konflik kepentingan

dengan
dengan
penerima gratifikasi, dan tidak berhubungan
jabatan, serta tidak berlawanan dengan kewajiban
atau tugasnya.
Pasal 4

Pegawai yang menolak penerimaan Gratifikasi, wajib
melaporkan kepada UPG untuk menghindari adanya risiko
yang melekat di kemudian hari terhadap para pihak.
BAB III
UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI
Pasal 5

Gratifikasi di lingkungan
oleh Menteri.
dilaksanakan
Perindustrian
Kementerian

(1) Pengendalian dan pencegahan
(2)

Dalam melakukan pengendalian dan pencegahan
Gratifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Menteri membentuk UPG.
Pasal 6

(1) UPG meliputi:

UPG Kementerian Perindustrian;
b.UPG Unit Utama; dan
c. UPG Unit Pelaksana Teknis.
a.

(2)

UPG Kementerian Perindustrian

sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) huruf a dilakukan oleh Tim

yang ditetapkan Menteri.

Unit Utama sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf b dilakukan oleh Tim yang ditetapkan Sekretaris
ienderal/Inspektur Jenderal/ Direktur Jenderal/ Kepala

(3) UPG

Badan.
(4)

UPG Unit Pelaksana Teknis sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) huruf c dilakukan oleh Tim

yang

ditetapkan Kepala/ Direktur Unit Pelaksana Teknis.
(5) Susunan keanggotaan UPG Kementerian Perindustrian
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan
Menteri ini.

Pasal 7

Kementerian Perindustrian sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a bertugas
sebagai unit yang melaksanakan analisa, pelaporan,

(1) UPG

monitoring dan evaluasi kepada Komisi Pemberantasan
Korupsi terkait adanya Gratifikasi.
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), UPG Kementerian Perindustrian
mempunyai fungsi sebagai berikut:
a. menerima pelaporan Gratifikasi dari UPG Unit Utama
dan UPG Unit Pelaksana Teknis;
b. melakukan analisis pemrosesan setiap laporan
Gratifikasi yang diterima;
c. melakukan konfirmasi langsung atas laporan

Gratifikasi kepada pelapor yang terkait dengan

kej adian penerimaan / pemberian

Gratifikasi;
d. menentukan dan memberikan rekomendasi atas
penanganan dan pemanfaatan Gratifikasi yang Tidak
Dianggap Suap terkait kedinasan;
e. melakukan koordinasi, konsultasi dan suratmenJrurat dengan Komisi Pemberantasan Korupsi
atas nama Kementerian Perindustrian;
f. memantau tindak lanjut atas rekomendasi dan
pemanfaatan Gratifikasi yang diberikan oleh UPG
Unit Utama dan UPG Unit Pelaksana Teknis atau
Komisi Pemberantasan Korupsi;
g. meminta data dan informasi kepada unit kerja
tertentu dan Aparatur Kementerian Perindustrian
terkait pemantauan penerapan program
pengendalian Gratifikasi;

h. memberikan rekomendasi tindak lanjut kepada
Inspektorat Jenderal, dalam hal terjadi pelanggaran
Peraturan Menteri ini oleh Aparatur Kementerian

i.
'

Perindustrian; dan
melaporkan hasil penanganan pelaporan Gratifikasi
di lingkungan Kementerian Perindustrian kepada
Menteri dan Komisi Pemberantasan Korupsi.
Pasal 8

Unit Utama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6
ayat (1) huruf b bertugas sebagai penerima laporan
Gratifikasi dari Aparatur Kementerian Perindustrian di
lingkungan kerjanya dan melakukan klarifikasi serta
mengumpulkan berkas terkait adanya Gratifikasi.

(1) UPG

2l Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), UPG Unit Utama mempunyai fungsi
sebagai berikut:
a. menerima pelaporan Gratifikasi dari Aparatur
Kementerian Perindustrian di lingkungan kerjanya;
b. melakukan konfirmasi langsung atas laporan

Gratifikasi kepada pelapor yang terkait dengan

kejadian penerimaan/ pemberian Gratifikasi;
c. melaporkan rekapitulasi setiap laporan Gratifikasi

yang diterima disertai data/berkas kepada

UPG

Kementerian Perindustrian ;
d. menindaklanjuti rekomendasi dari UPG Kementerian
Perindustrian atau Komisi Pemberantasan Korupsi
dalam penanganan dan pemanfaatan Gratifikasi;
e. memantau tindak lanjut atas rekomendasi dan
pemanfaatan Gratifikasi yang diberikan oleh Kepala
UPG Kementerian Perindustrian atau Komisi
Pemberantasan Korupsi;
f. memberikan rekomendasi tindak lanjut kepada
Kepala UPG Kementerian Perindustrian dalam hal
terjadi pelanggaran Peraturan Menteri ini oleh
Aparatur Kementerian Perindustrian di Iingkungan
kerjanya; dan
g. melaporkan hasil penanganan pelaporan Gratifikasi

di lingkungan kerjanya kepada Kepala

UPG

Kementerian Perindustrian.
Pasal 9
1)

UPG Unit Pelaksana Teknis sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 6 ayat (1) huruf c bertugas sebagai
penerima laporan Gratifikasi dari Aparatur Kementerian
Perindustrian di lingkungan kerjanya dan melakukan
klarifikasi serta mengumpulkan berkas terkait adanya

Gratifikasi.
2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), UPG Unit Pelaksana Teknis mempunyai
fungsi sebagai berikut:
a. menerima pelaporan Gratifikasi dari Aparatur
Kementerian Perindustrian di lingkungan kerjanya;
b. melakukan konfirmasi langsung atas laporan

Gratifikasi kepada pelapor yang terkait dengan

kejadian penerimaan/pemberian Gratifikasi;
c. melaporkan rekapitulasi setiap laporan gratifikasi

yang diterima disertai data/berkas kepada
Kementerian Perindustrian dengan tembusan
Unit Utama yang menjadi pembinanya;

UPG
UPG

d. menindaklajuti rekomendasi

e.

dari UPG Kementerian

Perindustrian atau Komisi Pemberantasan Korupsi
dalam penanganan dan pemanfaatan Gratifikasi;
memantau tindak lanjut atas rekomendasi dan
pemanfaatan Gratifikasi yang diberikan oleh Kepala

UPG Kementerian Perindustrian atau

Pemberantasan Korupsi;
memberikan rekomendasi tindak

Komisi

lanjut kepada

UPG

Kementerian Perindustrian dalam hal terjadi
pelanggaran Peraturan Menteri ini oleh Aparatur
Kementerian Perindustrian di Iingkungan kerjanya
dengan tembusan UPG Unit Utama yang menjadi
pembinanya; dan
o melaporkan hasil penanganan pelaporan Gratifikasi
b.
di lingkungan kerjanya kepada UPG Kementerian
Perindustrian dengan tembusan UPG Unit Utama
yang menjadi pembinanya.
BAB IV
MEKANISME PELAPORAN GRATIFIKASI

Pasal 10
(1)

Pegawai melaporkan secara tertulis penerimaan
Gratifikasi kepada Komisi Pemberantasan Korupsi
melalui UPG.

(21

(3)

Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan secara manual atau melalui media

elektronik dengan mengisi formulir laporan gratifikasi
sebagaimana format yang tercantum dalam Lampiran II
Peraturan Menteri ini.
Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2l;,
disampaikan dalam jangka waktu paling lama 7 (tujuh)

hari kerja terhitung sejak tanggal penerimaan
Gratifikasi.

Pasal

11

Laporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat
(2) wajib dicatat dan dilakukan reviu oleh UPG.
(2) Reviu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. reviu atas kelengkapan laporan gratifikasi; dan
b. reviu atas isi laporan gratifikasi.
(3) Apabila diperlukan UPG dapat meminta keterangan
kepada pihak pelapor terkait kelengkapan laporan.
(1)

Pasal 12
(1)

UPG memfasilitasi penerusan laporan Gratifikasi
kepada Komisi Pemberantasan Korupsi untuk
ditetapkan status gratifikasinya.

(2)

UPG meneruskan laporan Gratifikasi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) kepada Komisi Pemberantasan
Korupsi dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja
terhitung sejak tanggal laporan gratifikasi diterima.
Pasal L3

Hasil status gratifikasi yang telah ditetapkan oleh Komisi
Pemberantasan Korupsi disampaikan kepada pelapor pada
kesempatan pertama oleh UPG.
Pasal 14.

Apabila Komisi Pemberantasan Korupsi menetapkan
status kepemilikan gratifikasi menjadi milik Negara,
pelapor wajib menyerahkan Gratifikasi melalui UPG atau
langsung kepada Komisi Pemberantasan Korupsi.
"""u.r"
Pasal L5
(1)

UPG wajib menyelenggarakan pendokumentasian

seluruh proses pengendalian gratifikasi secara lengkap
dalam bentuk lwrd copA maupun soft copg, mulai dari

pelaporan gratifikasi hingga tindak lanjut hasil

penetapan status gratifikasi.
(2)

UPG melaporkan kinerja pengendalian gratifikasi
kepad.a Menteri sekurang-kurangnya
sekali dan ditembuskan kepada KPK.

1 (satu) tahun

BAB V
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 16

Pada saat Peraturan Menteri ini berlaku, Peraturan
Menteri Perindustrian Nomor l9/M-IND lPE,Rl2l2OLs
tentang Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan

Kemenierian Perindustrian dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.

Pasal r./
Peraturan Menteri ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 19 Juli 2016
MENTERI PERINDUSTRIAN
REPUBLIK INDONESIA,

ttd.
SALEH HUSIN
SALINAN Peraturan Menteri ini disampaikan kepada :
l. Para Eselon I di lingkung€rn Kementerian Perindustrian;
2.Para Kepala UPT di lingkungan Kementerian Perindustrian;
Salinan sesuai dengan aslinya
Sekretariat Jenderal
Perindustrian
dan Organisasi,

I

anto

LAMPIRAN

I

PERATURAN MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR

: 63/M-IND/PE,P./7

/2016

TANGGAL : 19 Juli 2016
SUSUNAN KEANGGOTAAN UNIT PENGENDALI GRATIFIKASI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN
Penasehat

Menteri Perindustrian

Pengarah

Pejabat Eselon I di Lingkungan Kementerian

Penanggung Jawab

Ketua

Wakil Ketua
Sekretaris

Anggota

Sekretariat

Perindustrian
Inspektur Jenderal
Sekretaris Inspektorat Jenderal
Inspektur IV
I. Sekretaris Badan Penelitian dan
Pengembangan Industri
Il.Kepala Pusat Pendidikan dan Pelatihan
Industri
Pejabat Eselon II di Lingkungan Kementerian
Perindustrian
1. Kepala Bagian Pemantauan Tindak Lanjut
dan Evaluasi hasil Pengawasan Sekretariat
In spelctorat Jenderal

;

2.Kepala Bagian Program, Evaluasi dan
Pelaporan Sekretariat Inspektorat
Jenderal;
3. Kepala Bagran Keuangan dan Umum
Sekretariat Inspektorat Jenderal;
4. Kepala Bagran Kepegawaian dan Tata

Usaha Sekretariat Inspektorat Jenderal.
MENTERI PERINDUSTRIAN
REPUBLIK INDONESIA,

ttd.
SALEH HUSIN
Salinan sesuai dengan aslinya
iat Jenderal

LAMPIRAN

II

PERATURAN MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA

NoMoR

: 63/M-IND/Pr,F./7

/2Ot6

TANGGAL : 19 Juti 2016

LAPORAN GRATIFIKASI
Kepada Yth.

PENGIRIM

NAMA

KPK/UPG

:

Kemenperin/UPG

Pusat/UPG UPT

ALAMAT

Jl......

:

1.

Nama Lengkap

2.

Tempat &

NTK

Tanggal

l,ahir
3.

Jabatan/Golongan/Pa
ngkat

4.

Unit Kerja

5.

Alamat Kantor

6.

Alamat Rumah

7.

Alamat Email

8.

Telepon/HP

a. Rumah
b. Kantor

:

.

C. HP
iii;,tS

:+ riii.:till
l,lli:l'll i

Jenis Penerimaan
Uraianz)

Kodet)

Harga/Nilai
Nomoinal/Taksir

Kode Peristiwa

Penerimaan

Lainnya

6)

Pekerjaan dan Jabatan
Alamat / Tlp / Faxs / Email

Hubungan dengan
pemeberiz)

Alasan Pemberians)

Kronologi Pemberian

e)

Tanggal
Penerimaan

an3)

Nama

a)

Tempat dan
s)

Dokumen yang
dilampirkanlo)

:

E

ridak ada

E Ada,

Yaitu

Catatan Tambahan (bila Perlu) tt)

@

ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya.

Apabila ada yang sengaja tidak saya laporkan atau saya laporkan
kepada UPG Kemenperin/UPG Pusat/UPG UPT secara tidak benar,
maka saya bersed.ia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan saya
bersedia memberikan keterangan lebih lanjut.
20....
Pelapor

PANDUAN PENGISIAN
1)

Diisi dengan kode penerimaan

:

a) Uang;
b) Barang;

c) Rabat (diskon);
d) Komisi
e) Pinjaman tanpa bunga;

f) Tiket Perjalanan;

.

g) Fasilitas Penginapan;
h) Perjalanan Wisata;

2)

i)

Pengobatan Cuma-Cuma;

j)

Fasilitas Lainnya.

Diisi uraian jenis penerimaan (bentuk, merk, tahun pembuatan,
warna,

3)

d11).

Diisi nilai nominall taksiran nilai gratifikasi yang diterima (harga
brosur/ internet/ perkiraan sendiri sesuai harga pasar / perkiraan
appraisal.

a) Diisi kode

peristiwa penerimaan

:

Terkait pernikahanf keagamaanf acara adat;
b) Terkait mutasi/promosi/pisah sambut;
a)

c) Terkait tugas pelayanan;

d)Terkait tugas non pelayanan;
e) Terkait seminar/workshop I

diklat;

f) Tidak tahu;
g) Lainnya (tuliskan pada kolom diatas).
5)

Diisi lokasi (lokasi ruangan, gedung, alamat) dan

tanggal

penerimaan.
6) Diisi nama pemberi gratifikasi (perorangan/kelompok/badan usaha).

Diisi hubungan antara penerima dengan pemberi gratifikasi seperti
mitra kerj a/ tem an f r ekanan / atas an f b aw ahan / sau dar a I dll.
8) Diisi alasan pemberian seperti ucapa terima kasih/ penghargaanf
7)

kebiasaaan/ dugaan lainnya.

9)

Diisi dengan uraian kronologis penerimaan (runtutan

kejadian

penerimaan).
10) Diisi d.engan tanda

"{" pada kolom yang sesuai dan sebutkan jika

ada.

11)

Diisi dengan catatan khusus seperti permintaan jaminan
perlindungan, waktu dan tempat ketika dihubungi UPG
Kemenperin/Pusat/UPT dan/atau KPK, dan hal khusus lain yang

perlu disampaikan kepada UPG Kemenperin/Pusat /VW dan/atau
KPK.

MENTERI PERINDUSTRIAN
REPUBLIK INDONESIA,

nd.
SALEH HUSIN
Salinan sesuai dengan aslinya
Sekretariat Jenderal

rindustrian
dan Organisasi,