SURAT EDARAN SELEKSI ANGGOTA POKJA ULP BS 2017
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
SEKRETARIAT DAERAH
I,IIIT L/rYAnAn PTnGADAATT (ULPI
JL RAYA PADANG PANJANG I{O.0r
TELP
(0739) 21001,21364, tAX.21069, 21990l/iANNA
uanna,
/$
Februari 2017
Kepada
Yth.
1. Para Kepala OPD,
2. Para Kabag.
Di lingkup Pemerintah Daerah
Kabupaten Bengkulu Selatan.
Di
_
Tempat
SURAT EDARAN
NOMOR: l2l$EtB.6illl2017
TENTANG
PROSES SELEKSI KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN
TAHUN ANGGARAN 2017
(ULP)
Sehubungan dengan telah berakhimya trrgas Kelompok Keria (Pokla) Unit Layanan Pengadaan
Lembaga
Kabupaten Benlkutu Seiabn Tahun Anggaran 2016 dan untuk memenuhi ketentuan Peraturan Kepala
Kebijikan peng6daan Barang/Jasa pemerintan Nomor: 05 tahun 2012 tentang Unit Layanan.Pengadaan Bab lV
Ketentuan Lain--Lain, Pasd 17 ayat (3) Kepala, Kepala Tata Usaha/Sekretaris dan Anggota ULP diangkat meialui
proses seleksi yang dilaksanakan oieir tim penilai serta untuk memenuhi azas tata kelola PEmerintah yang baik_
dan bersih (Oo6A inO Ctean Oovemance) maka kami memerintatrlan kepada Saudara unhrk memerintrahkan staf
proses
dan bawahan Saudara yang memiliki kompetensidi bidang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah mengikuti
seleksi Kelompok Xe6'a Unit Layanan Pengadaan (ULP) Tahun Anggaran 2017. Adapun persyaratan untuk
mengikuti proses seleksi tersebut adalah sebagai berikut:
1.
2.
i.
4.
5.
6.
Menyampaikan Surat Lamaran unfuk mengikuti proses seleksi Kelompk Ke[a Unit Layanan Pengadaan
Kabupati:n Bengkulu Selatan Tahun Anggaran 2017 yang dilampid Cuniculum Vitae (CV; yang berisikan
daftar riwayat hidup dan daftar riwayat pekeriaan.
Menyampaikan SKPtahun2016.
Sureit izii atasan (izin atasan yang dimaksud adalah yang ditandatangani oleh Kepala OPD tanpa benrakil).
Menyampaikan Pakta lntegitas yang telah ditandantangani.
Menyamilaikan Fotokopi SLrtifikat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang dikeluarkan oleh LKPP Rl.
(dua) dan
Setuiun berkas tersebut dimasukkan ke dalam map plastik bertulang wama Biru dibuat rangkap 2
g.lqlyly
Selatan di Jalan Raya
disampaikan ke Sekretariat Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kablpaten
Padang Panjang No. 01 Manna dan diterima paling lambat tanggal
21 Februai
2017 '
7.
Untuk hal-hal yang belum jelas dapat ditanyakan langsung ke Tim Penilai/Seleksi
Demikian untuk menjadiperhatian dan untuk diikuti.
TrM PENILAUSELET(SI ANGGOTA KELOMPOK KERJA (POKIA)
UNIT LAYANAN
BARAN G/JASA PEMERINTAH
GKULU SELATAN
201il ,
Y
198102 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
SEKRETARIAT DAERAH
T'NIT LI\YANAN PTITGADAAIY (ULPI
JL NAYA PADAI'IG PANJANG
NO. OI TEIP (073?)
2100I,21364, FAX. 21069,21990 TANNA
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
1. Nama (lengkap dengan gelar)
2. TempaUTanggalLahir
3, NIP
4.
Pangkat, Golongan Ruang
Jabatan Terakhir
Unit Ke[a
5.
6,
7. Alamat
8, Email/Nomor Telepon
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya;
1.
2.
3.
4.
S.
O.
7.
g.
g.
Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN).
Tidak akan meminta atau menerima suatu pemberian baik secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang dia tahu atau patut dapat mengira, bahwa pemberi, atau
yang akan memberi mempunyai hal yang bersangkutan atau mungkin berkaitan dengan jabatan saya atau
pekeriaan saya.
tidak-akan memberi atau menjanjikan akan memberi secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan, atzu bentuk tainnya yang dta tahu atau patut dapat mengira, bahwa yang meminta, atau
yang akan diberi mempunyai hal yang bersangkutan atau mungkin berkaitan dengan iabatan saya atau
pekerjaan saya.
baya-rnemegang teguh komitrnen, bahwa transparansi akan diterrapkan diseluruh kegiatan yang
diperbolehkan peraturan perundang-undangan yang berlaku yang dilaksanakan dibawah wewenang saya'
Xetita melaksanakan tugas dan wewenang saya selama pelaksanaan dan bahkan setelah penyelesaian
program sistem integritis, saya tidak akan membiarkan situasi apapun yang bertentangan dengan
berfungsinya sistem lntegritas.
Saya UertugaJmelaksanakan proses, evaluasi, pembuatan, dan pelaksanaan pelayanan publik akan
mengungtaikan "pertentangan kepentingan (conflict of interest)' yang terkait dengan kegiatan tersebut,
pengambilan
aset-priU-aOi'dan keluarga siya (sesuai dengan ketentuan yang berlaku) dan tidak ikut dalam
kepuiusan, dan unfuk memecahkan masalah itu; saya meminta kepada atasan untuk dapat memberikan
rekomendasi.
Saya akan menyediakan rincian informasi secepat mungkin ketika diminta oleh perorangan, lembaga atau
peraturan
organisasiyang berkepentingan be*aitan dengan hal-haldan kegiatan sesuaidengan ketentuan
perundang-undangan Yang berlaku.
baya UerseOia mem6eritin keterangan, baik lisan maupun tertulis kepada Tim Pengelola Pangaduan,
apiUita da pengaduan yang menyangkut diri saya ataupun organisasi dibarah tanggung iarab saya.,
S'aya bersedia dLngan liemimpuan saya untuk memberikan bantuan/dukungan kepada pengung[ap/saksi
yang menyangkut dengan pengungkapan adanya praktek suap, KKN ataupun yang sejenis di bawah
wewenang saya.
;1
i
i
Apabila dikemudian hari di kemudian hari terbukti pelanggaran janji yang saya nyatakan dalam pakta integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Pakta lntegritas ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapa pun juga, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
t.
Manna,
Februari2017
Yang Beflanji
lilatonai 6000
Nama Lengkap
NIP.
FORM DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE)
I.
KETERANGANPERORANGAN
1
Nama Lengkap
2
No
a
TempaU Tanggal Lahir/ Umur
4
Jenis Kelamin
5
Agama
b.
Alamat Email
7
Alamat Rumah
KIP/ SIM
a. Jalan
b. Kelurahan/ Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e, Propinsi
L
Keterangan Badan
a. Tinggi ( Cm )
b. Berat badan ( Kg )
c. Riwayat Kesehatan
o
Kegemaran
II.
1.
No
1
2
3.
4
5
(hobby):
PENDIDIKAN
Pendidikan Formal.
SEKOLAH/ UNIVERSITAS
TAHUN
KELULUSAN
TEMPAT
KETERANGAN
2.
Kursus/Latihan tentang Pengadaan Barang{asa Pemerintah
NAMA KURSUS/
LATIHAN
No
LAMANYA
(TGU&NfiHN
KETERANGAN
TEMPAT
s.d, TGUBLNIIHN)
1
2
2
ll
(
3.
RIWAYAT PEKERJAAN
NAMA INSTANSI
No
MULAI. BERAKHIR
DESKRIPSI
TUGAS
JABATAN
1
2,
2
4
I
I
4.
No
Pengalaman Di Bidang Pengadaan BarangiJasa
PENGALAMAN
KERJA
MULAI
DAN
SAMPAI
GOL. RUANG
DESKRIPSITUGAS DAN
TANGGUNG JAWAB
5.
KETERANGAN KELUARGA
BAPAK DAN IBU KANDUNG
No
b
No
NAMA
TGL. LAHIR/ UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
SUAMI/ISTRI
NAMA
JENIS
KELAMIN
TANGGAL
PEKERJAAN
KETERANGAN
LAHIFU UMUR
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tklak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Manna,
Februari 2017
Yang membuat,
Nama
NIP
'Coret yang tidak perlu
Manna,
Februari 2017
Kepada
Yrh,
Fa.s Foto Warna
Ulstran 4 x 6
Tim Penilai/Seleksi Anggota Kelompok Kerja (POKJA)
Unit Layanan Pecgadaan (ULP) Barang/Jasa Pemerintah
Kabupaten Bengkulu Selatan
Tahun Anggaran 2017
Di
Manna
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
TempaUTgl lahir
PangkaUGol
Jabatan
Alamat
Contact Person
Sehubungan dengan Surat Edaran Bapak Nomor: 10/5B8.6/112017 Tanggal 13 Februari 2017 tentang Proses
Seleksi Kelompok Keria (POKJA) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini Saya
menyatakan minat untuk mengikuti Seleksi Tersebut, sebagai bahan pertimbangan Bapak, Saya melampirkan
kelengkapan sebagai berikut :
. Cunicutum Vitae (CV) yang berisikan daftar riwayat hidup dan dattar riwayat pekeriaan
2. SKPTahun 2016.
3. Surat izin atasan (izin atasan yang dimaksud adalah yang ditandatanganioleh Kepala SKPD tanpa benrakil).
4. Pakta lntegritas yang telah ditandantangani.
5. Fotokopi Sertifikat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang dikeluarkan oleh LKPP Rl.
'l
Demikian Surat Lamaran ini saya buat, b6sar harapan saya untuk lulus Seleksi Kelompok Keria (POKJA) Unit
Layanan Pengadaan (ULP) Tahun Anggaran 2017.
Hormat Saya,
Pelamar
Materai 6000
Nama
NIP
KOP SURAT OPD ASAL
SURAT IZII{ ATASAN
Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya
:
Nama
NIP/NIK
PangkaUGolongan
Jabatan
Alamat Kantor
Dengan ini memberikan izin kePada
:
Nama (lengkaP dengan gelar)
NIP/NIK
Tempat, tanggal lahir
PangkaUGolongan
Jabatan Fungsional/
Struktural
Nama Unit Kerja/lnstansi
Alamat Kantor
Kabupaten Bengkulu.Selatan Tahun
Untuk mengikuti proses seleksi Kelompok Ke(a Unit Layanan.Pengadaan
akan dituniuk sebagai
nnggrrrn i01Z d"ngrn catatan apabila yang Uersangi
SEKRETARIAT DAERAH
I,IIIT L/rYAnAn PTnGADAATT (ULPI
JL RAYA PADANG PANJANG I{O.0r
TELP
(0739) 21001,21364, tAX.21069, 21990l/iANNA
uanna,
/$
Februari 2017
Kepada
Yth.
1. Para Kepala OPD,
2. Para Kabag.
Di lingkup Pemerintah Daerah
Kabupaten Bengkulu Selatan.
Di
_
Tempat
SURAT EDARAN
NOMOR: l2l$EtB.6illl2017
TENTANG
PROSES SELEKSI KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN
TAHUN ANGGARAN 2017
(ULP)
Sehubungan dengan telah berakhimya trrgas Kelompok Keria (Pokla) Unit Layanan Pengadaan
Lembaga
Kabupaten Benlkutu Seiabn Tahun Anggaran 2016 dan untuk memenuhi ketentuan Peraturan Kepala
Kebijikan peng6daan Barang/Jasa pemerintan Nomor: 05 tahun 2012 tentang Unit Layanan.Pengadaan Bab lV
Ketentuan Lain--Lain, Pasd 17 ayat (3) Kepala, Kepala Tata Usaha/Sekretaris dan Anggota ULP diangkat meialui
proses seleksi yang dilaksanakan oieir tim penilai serta untuk memenuhi azas tata kelola PEmerintah yang baik_
dan bersih (Oo6A inO Ctean Oovemance) maka kami memerintatrlan kepada Saudara unhrk memerintrahkan staf
proses
dan bawahan Saudara yang memiliki kompetensidi bidang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah mengikuti
seleksi Kelompok Xe6'a Unit Layanan Pengadaan (ULP) Tahun Anggaran 2017. Adapun persyaratan untuk
mengikuti proses seleksi tersebut adalah sebagai berikut:
1.
2.
i.
4.
5.
6.
Menyampaikan Surat Lamaran unfuk mengikuti proses seleksi Kelompk Ke[a Unit Layanan Pengadaan
Kabupati:n Bengkulu Selatan Tahun Anggaran 2017 yang dilampid Cuniculum Vitae (CV; yang berisikan
daftar riwayat hidup dan daftar riwayat pekeriaan.
Menyampaikan SKPtahun2016.
Sureit izii atasan (izin atasan yang dimaksud adalah yang ditandatangani oleh Kepala OPD tanpa benrakil).
Menyampaikan Pakta lntegitas yang telah ditandantangani.
Menyamilaikan Fotokopi SLrtifikat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang dikeluarkan oleh LKPP Rl.
(dua) dan
Setuiun berkas tersebut dimasukkan ke dalam map plastik bertulang wama Biru dibuat rangkap 2
g.lqlyly
Selatan di Jalan Raya
disampaikan ke Sekretariat Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kablpaten
Padang Panjang No. 01 Manna dan diterima paling lambat tanggal
21 Februai
2017 '
7.
Untuk hal-hal yang belum jelas dapat ditanyakan langsung ke Tim Penilai/Seleksi
Demikian untuk menjadiperhatian dan untuk diikuti.
TrM PENILAUSELET(SI ANGGOTA KELOMPOK KERJA (POKIA)
UNIT LAYANAN
BARAN G/JASA PEMERINTAH
GKULU SELATAN
201il ,
Y
198102 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
SEKRETARIAT DAERAH
T'NIT LI\YANAN PTITGADAAIY (ULPI
JL NAYA PADAI'IG PANJANG
NO. OI TEIP (073?)
2100I,21364, FAX. 21069,21990 TANNA
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
1. Nama (lengkap dengan gelar)
2. TempaUTanggalLahir
3, NIP
4.
Pangkat, Golongan Ruang
Jabatan Terakhir
Unit Ke[a
5.
6,
7. Alamat
8, Email/Nomor Telepon
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya;
1.
2.
3.
4.
S.
O.
7.
g.
g.
Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN).
Tidak akan meminta atau menerima suatu pemberian baik secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang dia tahu atau patut dapat mengira, bahwa pemberi, atau
yang akan memberi mempunyai hal yang bersangkutan atau mungkin berkaitan dengan jabatan saya atau
pekeriaan saya.
tidak-akan memberi atau menjanjikan akan memberi secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan, atzu bentuk tainnya yang dta tahu atau patut dapat mengira, bahwa yang meminta, atau
yang akan diberi mempunyai hal yang bersangkutan atau mungkin berkaitan dengan iabatan saya atau
pekerjaan saya.
baya-rnemegang teguh komitrnen, bahwa transparansi akan diterrapkan diseluruh kegiatan yang
diperbolehkan peraturan perundang-undangan yang berlaku yang dilaksanakan dibawah wewenang saya'
Xetita melaksanakan tugas dan wewenang saya selama pelaksanaan dan bahkan setelah penyelesaian
program sistem integritis, saya tidak akan membiarkan situasi apapun yang bertentangan dengan
berfungsinya sistem lntegritas.
Saya UertugaJmelaksanakan proses, evaluasi, pembuatan, dan pelaksanaan pelayanan publik akan
mengungtaikan "pertentangan kepentingan (conflict of interest)' yang terkait dengan kegiatan tersebut,
pengambilan
aset-priU-aOi'dan keluarga siya (sesuai dengan ketentuan yang berlaku) dan tidak ikut dalam
kepuiusan, dan unfuk memecahkan masalah itu; saya meminta kepada atasan untuk dapat memberikan
rekomendasi.
Saya akan menyediakan rincian informasi secepat mungkin ketika diminta oleh perorangan, lembaga atau
peraturan
organisasiyang berkepentingan be*aitan dengan hal-haldan kegiatan sesuaidengan ketentuan
perundang-undangan Yang berlaku.
baya UerseOia mem6eritin keterangan, baik lisan maupun tertulis kepada Tim Pengelola Pangaduan,
apiUita da pengaduan yang menyangkut diri saya ataupun organisasi dibarah tanggung iarab saya.,
S'aya bersedia dLngan liemimpuan saya untuk memberikan bantuan/dukungan kepada pengung[ap/saksi
yang menyangkut dengan pengungkapan adanya praktek suap, KKN ataupun yang sejenis di bawah
wewenang saya.
;1
i
i
Apabila dikemudian hari di kemudian hari terbukti pelanggaran janji yang saya nyatakan dalam pakta integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Pakta lntegritas ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapa pun juga, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
t.
Manna,
Februari2017
Yang Beflanji
lilatonai 6000
Nama Lengkap
NIP.
FORM DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE)
I.
KETERANGANPERORANGAN
1
Nama Lengkap
2
No
a
TempaU Tanggal Lahir/ Umur
4
Jenis Kelamin
5
Agama
b.
Alamat Email
7
Alamat Rumah
KIP/ SIM
a. Jalan
b. Kelurahan/ Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e, Propinsi
L
Keterangan Badan
a. Tinggi ( Cm )
b. Berat badan ( Kg )
c. Riwayat Kesehatan
o
Kegemaran
II.
1.
No
1
2
3.
4
5
(hobby):
PENDIDIKAN
Pendidikan Formal.
SEKOLAH/ UNIVERSITAS
TAHUN
KELULUSAN
TEMPAT
KETERANGAN
2.
Kursus/Latihan tentang Pengadaan Barang{asa Pemerintah
NAMA KURSUS/
LATIHAN
No
LAMANYA
(TGU&NfiHN
KETERANGAN
TEMPAT
s.d, TGUBLNIIHN)
1
2
2
ll
(
3.
RIWAYAT PEKERJAAN
NAMA INSTANSI
No
MULAI. BERAKHIR
DESKRIPSI
TUGAS
JABATAN
1
2,
2
4
I
I
4.
No
Pengalaman Di Bidang Pengadaan BarangiJasa
PENGALAMAN
KERJA
MULAI
DAN
SAMPAI
GOL. RUANG
DESKRIPSITUGAS DAN
TANGGUNG JAWAB
5.
KETERANGAN KELUARGA
BAPAK DAN IBU KANDUNG
No
b
No
NAMA
TGL. LAHIR/ UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
SUAMI/ISTRI
NAMA
JENIS
KELAMIN
TANGGAL
PEKERJAAN
KETERANGAN
LAHIFU UMUR
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tklak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Manna,
Februari 2017
Yang membuat,
Nama
NIP
'Coret yang tidak perlu
Manna,
Februari 2017
Kepada
Yrh,
Fa.s Foto Warna
Ulstran 4 x 6
Tim Penilai/Seleksi Anggota Kelompok Kerja (POKJA)
Unit Layanan Pecgadaan (ULP) Barang/Jasa Pemerintah
Kabupaten Bengkulu Selatan
Tahun Anggaran 2017
Di
Manna
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
TempaUTgl lahir
PangkaUGol
Jabatan
Alamat
Contact Person
Sehubungan dengan Surat Edaran Bapak Nomor: 10/5B8.6/112017 Tanggal 13 Februari 2017 tentang Proses
Seleksi Kelompok Keria (POKJA) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini Saya
menyatakan minat untuk mengikuti Seleksi Tersebut, sebagai bahan pertimbangan Bapak, Saya melampirkan
kelengkapan sebagai berikut :
. Cunicutum Vitae (CV) yang berisikan daftar riwayat hidup dan dattar riwayat pekeriaan
2. SKPTahun 2016.
3. Surat izin atasan (izin atasan yang dimaksud adalah yang ditandatanganioleh Kepala SKPD tanpa benrakil).
4. Pakta lntegritas yang telah ditandantangani.
5. Fotokopi Sertifikat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang dikeluarkan oleh LKPP Rl.
'l
Demikian Surat Lamaran ini saya buat, b6sar harapan saya untuk lulus Seleksi Kelompok Keria (POKJA) Unit
Layanan Pengadaan (ULP) Tahun Anggaran 2017.
Hormat Saya,
Pelamar
Materai 6000
Nama
NIP
KOP SURAT OPD ASAL
SURAT IZII{ ATASAN
Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya
:
Nama
NIP/NIK
PangkaUGolongan
Jabatan
Alamat Kantor
Dengan ini memberikan izin kePada
:
Nama (lengkaP dengan gelar)
NIP/NIK
Tempat, tanggal lahir
PangkaUGolongan
Jabatan Fungsional/
Struktural
Nama Unit Kerja/lnstansi
Alamat Kantor
Kabupaten Bengkulu.Selatan Tahun
Untuk mengikuti proses seleksi Kelompok Ke(a Unit Layanan.Pengadaan
akan dituniuk sebagai
nnggrrrn i01Z d"ngrn catatan apabila yang Uersangi