BA Pembuktian Kualifikasi
KEMENTE
KEMENTERIAN
KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT
DIREKTO
JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
KANTOR WILAYAH
W
PROVINSI SUMATERA UTARA
KANTOR PEL
ELAYANAN KEKAYAAN
AAN NEGARA DAN LELANG
PADANGSIDIMPUAN
KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG
ANG DAN JASA
J
Jl. Kenanga No. 99
Padangsidempuan 22725
TELP. (0634) 21605
2
FAX . (0634) 23478
BERITA ACARA HASIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
IFIKASI
Nomor : 24/Pokja.KPKNL/VII/2012
Pekerjaan
: Rehabilitasi Gedung Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan
Lelang Padangsidimpuan
Sumber Dana
: APBN
Tahun Anggaran : 2012
Pada hari ini Rabu tanggal Empat bulan Juli tahun Dua ribu dua belas (04-077-2012), kami
yang bertanda tangan dibawahh ini Kelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa Kantor Pela
Pelayanan
Kekayaan Negara dan Lelang Padangsidimpuan,
Padangsidim
telah melakukan Evaluasi dan Pembuktian
Kualifikasi meliputi :
1. SBU, SIUJK, TDP, SITU/HO (Asli)
2. Bukti Setoran Pajak Tahun
hun Terakhir dan PPh Tiga Bulan Terakhir (Asli)
3. Data Kepemilikan Peralatan (Asli)
4. Data Personil Tenaga Ahli, KTP,
KTP Ijazah (Asli) dan Sertifikat SKT/ SKA (Asli)
5. Kontrak Pengalaman Pekerjaan
rjaan Perusahaan sesuai bidang yang ditampilkan dalam Dokumen
Kualifikasi (Asli)
6. Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank (Asli)
Berdasarkan hasil Evaluasi dann Pembuktian Kualifikasi terhadap data kualifikasi
kasi perusahaan
maka Kelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan
Lelang Padangsidimpuan berkes
kesimpulan bahwa perusahaan tersebut dibawahh iini memenuhi
syarat kualifikasi :
1.
Nama Perusahaan
:
Alamat
NPWP
Harga Penawaran
: Jalan K.L.Yos Sudarso Gang Bahadur No.1Medan
edan
: 02.637.703.6-111.000
juta seratus dua
: Rp. 731.126.000,- (Tujuh ratus tiga puluh satu ju
puluh enam ribu rupiah)
dibawa sebelum
: Ijasah Asli, STNK (Truck dan Pick Up), diba
paling lama tanggal 6 Juli 2012
Kekurangan Kualifikasi
2.
CV. ALFA PRIM ADANI ANUGRAH
Nama Perusahaan
:
Alamat
: Jalan Imam Bonjol No. 56, Lorong 1 Siabu
abu Kec. Siabu
Kab.Madina
: 01.822.311.5-118.000
tig juta empat
: Rp. 773.422.000,- (Tujuh ratus tujuh puluh tiga
ratus dua puluh dua ribu rupiah)
NPWP
Harga Penawaran
CV. M ULIA
3. UD.ULINA JAYA Tidak meng
enghadiri undangan klarifikasi dan pembuktian kual
ualifikasi
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG/JASA
KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG PADANGSIDIMPUAN
NO.
1.
NAMA
Efraim Prananta
JABATAN
T. TANGAN
Ketua
Dto
Sekretaris
Dto
Anggota
Dto
Anggota
Dto
Anggota
Dto
Nip. 198703302008121003
2.
Hendri Siregar
Nip. 19811008 200801 1 001
3.
Wahyu Wijayanto
Nip. 060102686
4.
Muhammad Trisno Fadillah
Nip. 19860506 200710 1 001
5.
Agus Salim
Nip. 19830307 200901 1 003
WAKIL PERUSAHAAN
NO.
NAMA PERUSAHAAN
JABATAN
TANDA TANGAN
1.
CV. ALFA PRIMADANI ANUGRAH
Dto
2.
CV. MULIA
Dto
KEMENTERIAN KEUANGAN
K
REPUBLIK INDONES
INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
KANTOR WILAYAH II MEDAN
KANTOR PELAYAN
PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA
ARA DAN LE
LELANG
PADANG SIDIMPUAN
JL. KENANGA NO.99, PADANG SIDIMPUAN
SIDI
22725 TELEPON : (0634)
4) 21605 FAKSIMIL
FAKSIMILI : (0634) 23478
SITUS : www.djkn.depkeu.go.id/djkn
BERITA ACARA HASIL
SIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN
N KUALIFIKA
KUALIFIKASI
Nomor : 24a/Pokja.KPKNL/VII/2012
Pekerjaan
Sumber Dana
Tahun Anggaran
: Rehabilitasi Gedung Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan
Lelang Padangsidimpuan
Padangsidimpu
: APBN
: 2012
Berita
Acara
Evaluasi
dan
Pembuktian
Kualifikasi
fikasi
Nomor
Berdasarkan
24/Pokja.KPKNL/VII/2012 tanggal Empat
E
bulan Juli tahun Dua ribu dua belas (04
(04-07-2012);
Pada hari ini Jumat tanggal Enam bulan Juli tahun Dua ribu dua belas (06-07
07-2012), kami
yang bertanda tangan dibawah ini Kelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa Kantor
Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang Padangsidimpuan, melakukan
kukan Evaluasi dan
Pembuktian Kualifikasi terhadap kekurangan kualifikasi CV.ALFA PRIMADANI
DANI ANUGRAH,
meliputi :
1.
2.
Ijasah Asli;
STNK (Truck dan Pick Up).
n Pembuktian Kualifikasi terhadap data kualifikasi
kasi perusahaan
Berdasarkan hasil Evaluasi dan
maka Kelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan
Lelang Padangsidimpuan menyimp
yimpulkan, sebagai berikut:
Sampai dengan berita acara
ra ini diterbitkan, sesuai jadwal “Evaluasi dokumen kualifikasi
dan pembuktian kualifikasi” pada LPSE Kementerian Keuangan (www.lpse.
e.depkeu.go.id)
tanggal Enam Bulan Juli Tahun
Tah Dua ribu dua belas (06-07-2012) pukul 16.
16.00 WIB, CV.
ALFA PRIMADANI ANUGRA
AH tidak hadir untuk melengkapi bukti kualifikasii atas
at Ijasah Asli
dan STNK Asli (Truk dan Pick Up), sebagaimana dituangkan dalam Berita Acara Evaluasi
dan Pembuktian Kualifikasi Nomor 24/Pokja.KPKNL/VII/2012 tanggal Empat bulan Juli
tahun Dua ribu dua belas (04-07-2012).
(04
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat diperguna
dipergunakan
sebagaimana mestinya.
a.n. Ketua Kelompok
mpok Kerja
anggota Kelompok Kerja
dto
Muhammad
ad Trisno Fadil
Fadillah
NIP 19860605 200710 1 001
KEMENTE
EMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT
DIREKTO
JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
KANTOR WILAYAH
W
PROVINSI SUMATERA UTARA
KANTOR PEL
ELAYANAN KEKAYAAN
AAN NEGARA DAN LELANG
PADANGSIDIMPUAN
KELOMPOK KERJA PENGADAAN
ADAAN BARANG DAN JASA
Jl. Kenanga No. 99
Padangsidempuan 22725
TELP. (0634) 21605
2
FAX . (0634) 23478
BERITA ACARA HASIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
IFIKASI
Nomor : 26/Pokja.KPKNL/VII/2012
Pekerjaan
: Rehabilitasi Gedung Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan
Lelang Padangsidimpuan
Sumber Dana
: APBN
Tahun Anggaran : 2012
Pada hari ini Senin tanggal Sembilan bulan Juli tahun Dua ribu dua belas (09-077-2012), kami
yang bertanda tangan dibawahh ini Kelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa Kantor Pela
Pelayanan
Kekayaan Negara dan Lelang Padangsidimpuan,
Padangsidim
telah melakukan Evaluasi dan Pembuktian
Kualifikasi meliputi :
1. SBU, SIUJK, TDP, SITU/HO (Asli)
2. Bukti Setoran Pajak
ajak Tahun Terakhir dan PPh Tiga Bulan Terakhir (Asli)
3. Data Kepemilikan Peralatan (Asli)
4. Data Personil Tenaga Ahli, KTP,
KTP Ijazah (Asli) dan Sertifikat SKT/ SKA (Asli)
5. Kontrak Pengalaman Pekerjaan
rjaan Perusahaan sesuai bidang yang ditampilkan dalam Dokumen
Kualifikasi (Asli)
6. Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank (Asli)
Berdasarkan hasil Evaluasi dann Pembuktian
P
Kualifikasi terhadap data kualifikasi
kasi perusahaan
maka Kelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan
Lelang Padangsidimpuan berkes
kesimpulan bahwa perusahaan tersebut dibawahh iini memenuhi
syarat kualifikasi :
1.
2.
Nama Perusahaan
:
CV. BERDIKARI
Alamat
NPWP
Harga Penawaran
: Jalan Perjuangan No. 57 Medan
: 31.258.922.9-113.000
: Rp. 790.611.000,- (Tujuh ratus Sembilan puluh juta enam
ratus sebelas ribu rupiah)
Nama Perusahaan
:
Alamat
NPWP
Harga Penawaran
: Jalan BPDSU Ujung No. 35 Padangsidimpuan
: 02.100.037.7-118.000
: Rp. 806.580.000,- (Delapan ratus enam juta lima ratus
delapan puluh ribu rupiah)
CV. KURNIA AGUNG
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan pe
penuh tanggung jawab
awab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG/JASA
KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG PADANGSIDIMPUAN
NO.
1.
NAMA
Efraim Prananta
JABATAN
T. TANGAN
Ketua
Dto
Sekretaris
Dto
Anggota
Dto
Anggota
Dto
Anggota
Dto
Nip. 198703302008121003
2.
Hendri Siregar
Nip. 19811008 200801 1 001
3.
Wahyu Wijayanto
Nip. 060102686
4.
Muhammad Trisno Fadillah
Nip. 19860506 200710 1 001
5.
Agus Salim
Nip. 19830307 200901 1 003
WAKIL PERUSAHAAN
NO.
NAMA PERUSAHAAN
JABATAN
TANDA TANGAN
1.
CV. BERDIKARI
Dto
2.
CV. KURNIA AGUNG
Dto
KEMENTERIAN
KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT
DIREKTO
JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
KANTOR WILAYAH
W
PROVINSI SUMATERA UTARA
KANTOR PEL
ELAYANAN KEKAYAAN
AAN NEGARA DAN LELANG
PADANGSIDIMPUAN
KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG
ANG DAN JASA
J
Jl. Kenanga No. 99
Padangsidempuan 22725
TELP. (0634) 21605
2
FAX . (0634) 23478
BERITA ACARA HASIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
IFIKASI
Nomor : 24/Pokja.KPKNL/VII/2012
Pekerjaan
: Rehabilitasi Gedung Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan
Lelang Padangsidimpuan
Sumber Dana
: APBN
Tahun Anggaran : 2012
Pada hari ini Rabu tanggal Empat bulan Juli tahun Dua ribu dua belas (04-077-2012), kami
yang bertanda tangan dibawahh ini Kelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa Kantor Pela
Pelayanan
Kekayaan Negara dan Lelang Padangsidimpuan,
Padangsidim
telah melakukan Evaluasi dan Pembuktian
Kualifikasi meliputi :
1. SBU, SIUJK, TDP, SITU/HO (Asli)
2. Bukti Setoran Pajak Tahun
hun Terakhir dan PPh Tiga Bulan Terakhir (Asli)
3. Data Kepemilikan Peralatan (Asli)
4. Data Personil Tenaga Ahli, KTP,
KTP Ijazah (Asli) dan Sertifikat SKT/ SKA (Asli)
5. Kontrak Pengalaman Pekerjaan
rjaan Perusahaan sesuai bidang yang ditampilkan dalam Dokumen
Kualifikasi (Asli)
6. Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank (Asli)
Berdasarkan hasil Evaluasi dann Pembuktian Kualifikasi terhadap data kualifikasi
kasi perusahaan
maka Kelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan
Lelang Padangsidimpuan berkes
kesimpulan bahwa perusahaan tersebut dibawahh iini memenuhi
syarat kualifikasi :
1.
Nama Perusahaan
:
Alamat
NPWP
Harga Penawaran
: Jalan K.L.Yos Sudarso Gang Bahadur No.1Medan
edan
: 02.637.703.6-111.000
juta seratus dua
: Rp. 731.126.000,- (Tujuh ratus tiga puluh satu ju
puluh enam ribu rupiah)
dibawa sebelum
: Ijasah Asli, STNK (Truck dan Pick Up), diba
paling lama tanggal 6 Juli 2012
Kekurangan Kualifikasi
2.
CV. ALFA PRIM ADANI ANUGRAH
Nama Perusahaan
:
Alamat
: Jalan Imam Bonjol No. 56, Lorong 1 Siabu
abu Kec. Siabu
Kab.Madina
: 01.822.311.5-118.000
tig juta empat
: Rp. 773.422.000,- (Tujuh ratus tujuh puluh tiga
ratus dua puluh dua ribu rupiah)
NPWP
Harga Penawaran
CV. M ULIA
3. UD.ULINA JAYA Tidak meng
enghadiri undangan klarifikasi dan pembuktian kual
ualifikasi
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG/JASA
KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG PADANGSIDIMPUAN
NO.
1.
NAMA
Efraim Prananta
JABATAN
T. TANGAN
Ketua
Dto
Sekretaris
Dto
Anggota
Dto
Anggota
Dto
Anggota
Dto
Nip. 198703302008121003
2.
Hendri Siregar
Nip. 19811008 200801 1 001
3.
Wahyu Wijayanto
Nip. 060102686
4.
Muhammad Trisno Fadillah
Nip. 19860506 200710 1 001
5.
Agus Salim
Nip. 19830307 200901 1 003
WAKIL PERUSAHAAN
NO.
NAMA PERUSAHAAN
JABATAN
TANDA TANGAN
1.
CV. ALFA PRIMADANI ANUGRAH
Dto
2.
CV. MULIA
Dto
KEMENTERIAN KEUANGAN
K
REPUBLIK INDONES
INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
KANTOR WILAYAH II MEDAN
KANTOR PELAYAN
PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA
ARA DAN LE
LELANG
PADANG SIDIMPUAN
JL. KENANGA NO.99, PADANG SIDIMPUAN
SIDI
22725 TELEPON : (0634)
4) 21605 FAKSIMIL
FAKSIMILI : (0634) 23478
SITUS : www.djkn.depkeu.go.id/djkn
BERITA ACARA HASIL
SIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN
N KUALIFIKA
KUALIFIKASI
Nomor : 24a/Pokja.KPKNL/VII/2012
Pekerjaan
Sumber Dana
Tahun Anggaran
: Rehabilitasi Gedung Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan
Lelang Padangsidimpuan
Padangsidimpu
: APBN
: 2012
Berita
Acara
Evaluasi
dan
Pembuktian
Kualifikasi
fikasi
Nomor
Berdasarkan
24/Pokja.KPKNL/VII/2012 tanggal Empat
E
bulan Juli tahun Dua ribu dua belas (04
(04-07-2012);
Pada hari ini Jumat tanggal Enam bulan Juli tahun Dua ribu dua belas (06-07
07-2012), kami
yang bertanda tangan dibawah ini Kelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa Kantor
Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang Padangsidimpuan, melakukan
kukan Evaluasi dan
Pembuktian Kualifikasi terhadap kekurangan kualifikasi CV.ALFA PRIMADANI
DANI ANUGRAH,
meliputi :
1.
2.
Ijasah Asli;
STNK (Truck dan Pick Up).
n Pembuktian Kualifikasi terhadap data kualifikasi
kasi perusahaan
Berdasarkan hasil Evaluasi dan
maka Kelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan
Lelang Padangsidimpuan menyimp
yimpulkan, sebagai berikut:
Sampai dengan berita acara
ra ini diterbitkan, sesuai jadwal “Evaluasi dokumen kualifikasi
dan pembuktian kualifikasi” pada LPSE Kementerian Keuangan (www.lpse.
e.depkeu.go.id)
tanggal Enam Bulan Juli Tahun
Tah Dua ribu dua belas (06-07-2012) pukul 16.
16.00 WIB, CV.
ALFA PRIMADANI ANUGRA
AH tidak hadir untuk melengkapi bukti kualifikasii atas
at Ijasah Asli
dan STNK Asli (Truk dan Pick Up), sebagaimana dituangkan dalam Berita Acara Evaluasi
dan Pembuktian Kualifikasi Nomor 24/Pokja.KPKNL/VII/2012 tanggal Empat bulan Juli
tahun Dua ribu dua belas (04-07-2012).
(04
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat diperguna
dipergunakan
sebagaimana mestinya.
a.n. Ketua Kelompok
mpok Kerja
anggota Kelompok Kerja
dto
Muhammad
ad Trisno Fadil
Fadillah
NIP 19860605 200710 1 001
KEMENTE
EMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT
DIREKTO
JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
KANTOR WILAYAH
W
PROVINSI SUMATERA UTARA
KANTOR PEL
ELAYANAN KEKAYAAN
AAN NEGARA DAN LELANG
PADANGSIDIMPUAN
KELOMPOK KERJA PENGADAAN
ADAAN BARANG DAN JASA
Jl. Kenanga No. 99
Padangsidempuan 22725
TELP. (0634) 21605
2
FAX . (0634) 23478
BERITA ACARA HASIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
IFIKASI
Nomor : 26/Pokja.KPKNL/VII/2012
Pekerjaan
: Rehabilitasi Gedung Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan
Lelang Padangsidimpuan
Sumber Dana
: APBN
Tahun Anggaran : 2012
Pada hari ini Senin tanggal Sembilan bulan Juli tahun Dua ribu dua belas (09-077-2012), kami
yang bertanda tangan dibawahh ini Kelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa Kantor Pela
Pelayanan
Kekayaan Negara dan Lelang Padangsidimpuan,
Padangsidim
telah melakukan Evaluasi dan Pembuktian
Kualifikasi meliputi :
1. SBU, SIUJK, TDP, SITU/HO (Asli)
2. Bukti Setoran Pajak
ajak Tahun Terakhir dan PPh Tiga Bulan Terakhir (Asli)
3. Data Kepemilikan Peralatan (Asli)
4. Data Personil Tenaga Ahli, KTP,
KTP Ijazah (Asli) dan Sertifikat SKT/ SKA (Asli)
5. Kontrak Pengalaman Pekerjaan
rjaan Perusahaan sesuai bidang yang ditampilkan dalam Dokumen
Kualifikasi (Asli)
6. Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank (Asli)
Berdasarkan hasil Evaluasi dann Pembuktian
P
Kualifikasi terhadap data kualifikasi
kasi perusahaan
maka Kelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan
Lelang Padangsidimpuan berkes
kesimpulan bahwa perusahaan tersebut dibawahh iini memenuhi
syarat kualifikasi :
1.
2.
Nama Perusahaan
:
CV. BERDIKARI
Alamat
NPWP
Harga Penawaran
: Jalan Perjuangan No. 57 Medan
: 31.258.922.9-113.000
: Rp. 790.611.000,- (Tujuh ratus Sembilan puluh juta enam
ratus sebelas ribu rupiah)
Nama Perusahaan
:
Alamat
NPWP
Harga Penawaran
: Jalan BPDSU Ujung No. 35 Padangsidimpuan
: 02.100.037.7-118.000
: Rp. 806.580.000,- (Delapan ratus enam juta lima ratus
delapan puluh ribu rupiah)
CV. KURNIA AGUNG
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan pe
penuh tanggung jawab
awab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG/JASA
KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG PADANGSIDIMPUAN
NO.
1.
NAMA
Efraim Prananta
JABATAN
T. TANGAN
Ketua
Dto
Sekretaris
Dto
Anggota
Dto
Anggota
Dto
Anggota
Dto
Nip. 198703302008121003
2.
Hendri Siregar
Nip. 19811008 200801 1 001
3.
Wahyu Wijayanto
Nip. 060102686
4.
Muhammad Trisno Fadillah
Nip. 19860506 200710 1 001
5.
Agus Salim
Nip. 19830307 200901 1 003
WAKIL PERUSAHAAN
NO.
NAMA PERUSAHAAN
JABATAN
TANDA TANGAN
1.
CV. BERDIKARI
Dto
2.
CV. KURNIA AGUNG
Dto