LPSE Kabupaten Gunung Mas BA. PEMBUKTIAN

UNIT LAYANAN PENGADAAN ( PROCUREMENT UNIT )
KABUPATEN GUNUNG MAS TAHUN 2014

KELOMPOK KERJA III
Sekretariat : Jl. Pangeran Diponegoro No. 02 KUALA KURUN

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Nomor : 09/04/ULP.GMAS/POKJA-3/IV/2014
Program
Kegiatan
Pekerjaan

: Peningkatan Jalan dan Jembatan
: Pembangunan Jembatan Sei Halelet
: Pengawasan Pembangunan Jembatan Sei Halelet

Pada hari ini Selasa tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Empat Belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini Kelompok Kerja III Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Gunung Mas Tahun 2014, berdasarkan
hasil evaluasi dokumen Prakualifikasi, telah selesai mengadakan evaluasi/penilaian kelengkapan persyaratan
terhadap dokumen kualifikasi yang mengikuti proses seleksi sederhana seperti yang terdapat dalam tata cara

evaluasi kualifikasi .
I.

Hal – hal yang dilakukan dalam pembuktian isian dokumen kualifikasi terlampir dalam lampiran BA. Acara
Pembuktian Kualifikasi.

II.

Hasil Pembuktian Kualifikasi, antara lain :
No

Nama Perusahaan

Alamat

Keterangan

1.

CV. KASUMA JAYA ENGINEERING

Jln. Garuda X, Palangka Raya

TIDAK LULUS

2.

CV. KAHAYAN CIPTA BERSAMA

TIDAK LULUS

3.

PT. AGUNG JAYA RAYA PUTRA

Jln. RTA. Milono Komp. Betang
Griya Blok H No. 19 Palangka
Raya
Jln. Bukit Raya XV No. 09,
Palangka Raya

TIDAK LULUS

III. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pembuktian tersebut, maka dapat disimpulkan bahwa Perusahaan yang dinyatakan
lulus, selanjutnya dibuat berita acara penetapan pemenang.
Demikian Berita Acara Pembuktian Isian Dokumen Prakualifikasi ini kami buat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

No.

1
2
3
4
5

PANITIA UNIT LAYANAN PENGADAAN KABUPATEN GUNUNG MAS TAHUN 2014
KELOMPOK KERJA III
Nama

Jabatan
Tanda Tangan

RAYANE D. BATUBARA, ST
HAGA, SP
ROBBY STEVENS, ST
IRA KRISTANTY, ST
YUSAK HARIMATEA, A. Md

Ketua/Anggota
Wakil Ketua/ Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

1. ttd
2. ttd
3. ttd
4. ttd
5. ttd

UNIT LAYANAN PENGADAAN ( PROCUREMENT UNIT )
KABUPATEN GUNUNG MAS TAHUN 2014

KELOMPOK KERJA III
Sekretariat : Jl. Pangeran Diponegoro No. 02 KUALA KURUN

BERITA ACARA PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI
Nomor : 9.1/04/ULP.GUMAS/POKJA-3/IV/2014
Program
Kegiatan
Pekerjaan

: Peningkatan Jalan dan Jembatan
: Pembangunan Jembatan Sei Halelet
: Pengawasan Pembangunan Jembatan Sei Halelet

Pada hari ini Selasa tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Empat Belas kami yang bertanda tangan dibawah
ini Kepala ULP Kabupaten Gunung Mas dan Kelompok Kerja III Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Gunung
Mas Tahun 2014, berdasarkan Berita Acara Pembuktian Isian Dokumen Kualifikasi yang terdapat dalam tata

cara evaluasi kualifikasi, maka :
No.

Nama Perusahaan

Alamat

Keterangan

1.

CV. KASUMA JAYA ENGINEERING

Jln. Garuda X, Palangka Raya

TIDAK LULUS

2.

CV. KAHAYAN CIPTA BERSAMA

TIDAK LULUS

3.

PT. AGUNG JAYA RAYA PUTRA

Jln. RTA. Milono Komp. Betang
Griya Blok H No. 19 Palangka Raya
Jln. Bukit Raya XV No. 09, Palangka
Raya

TIDAK LULUS

Perusahaan /calon penyedia jasa konsultansi untuk pekerjaan tersebut diatas, dinyatakan GAGAL karena pada
tahap pembuktian kualifikasi peserta yang lulus kurang dari 3 (tiga) peserta sesuai Perpres 70 Tahun 2012
Pasal 8 Ayat yang berbunyi “ untuk Seleksi Sederhana jumlah peserta yang lulus kurang dari 3 (tiga) maka
seleksi dinyatakan GAGAL” dan akan dilakukan Seleksi Ulang.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
UNIT LAYANAN PENGADAAN KABUPATEN GUNUNG MAS TAHUN 2014

KELOMPOK KERJA III,

Kepala,

ttd

Drs. YANSITERSON, M.Si
Pembina Tingkat I
NIP. 19640312 199303 1 010

No.

Nama

Jabatan

1

RAYANE D. BATUBARA, ST

Ketua/Anggota

2

HAGA, SP

3

ROBBY STEVENS, ST

Anggota

4

IRA KRISTANTY, ST

Anggota

5

YUSAK HARIMATEA, A. Md

Anggota

Tanda Tangan
1.

Wakil Ketua/ Anggota

ttd
2.

3.

ttd
4.

5.

ttd

ttd

ttd