B.A Pembuktian Kualifikasi Jasa Konsultansi Pengawasan

KEMENTERI AN SOSI AL RI
PUSAT PENDI DI KAN DAN PELATI HAN KESEJAHTERAAN SOSI AL

POKJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
Jl. Margaguna Raya No.1 Radio Dalam - Jakarta Selatan, Telp.(021)7511721, Fax. (021)7661664,
Email. pusdiklat@depsos.go.id

BERI TA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALI FI KASI
PEKERJAAN PENGADAAN JASA KONSULTANSI PENGAWASAN KONSTRUKSI
RENOVASI GEDUNG/ BANGUNAN BAGI PENYANDANG DI SABI LI TAS
PUSAT PENDI DI KAN DAN PELATI HAN KESEJAHTERAAN SOSI AL
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor: 260/ PDLKS.PPBJ/ PL.01/ 07/ 2015
Pada hari ini Rabu tanggal Delapan bulan Juli tahun Dua Ribu Lima Belas, Pukul 14.30 WI B, bertempat di
Ruang rapat Pengadaan Barang/ Jasa Pusdiklat Kesejahteraan Sosial Kementerian Sosial RI , Jl. Margaguna Raya
No. 1 Radio Dalam Jakarta Selatan, Pokja ULP I I Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kesejahteraan Sosial
berdasarkan Surat Tugas Pokja Pekerjaan Pengadaan Renovasi Gedung/ Bangunan bagi Penyandang Disabilitas
Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kesejahteraan Sosial Tahun Anggaran 2015 Nomor: 13/ ULPI I / ST/ 04/ 2015
tanggal 02 April 2015 telah melaksanakan Evaluasi Dokumen Kualifikasi. Evaluasi dihadiri Pokja ULP I I Pusat
Pendidikan dan Pelatihan Kesejahteraan Sosial dan perwakilan PT. HUDA TATA SARANA yang sebelumnya telah
dinyatakan lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga. Adapun hasil evaluasi dokumen kualifikasi, dimuat

dalam Berita Acara sebagai berikut:

I.

Perusahaan yang dievaluasi
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasinya adalah PT. HUDA TATA SARANA dengan penilaian
sebagai berikut:
No

Dokumen Administrasi

Sesuai

1

Surat Penawaran

V

V

2

Daftar Kuantitas dan Harga

V

V

3

I UJKN

V

V

4

SI UP klasifikasi kecil

V

V

5

SBU Jasa Konsultan Pengawas, Jasa Konsultan
Spesial dan Jasa Konsultan Lainnya

V

V

V

V

7

Akta Notaris Pendirian Perusahaan, salinan dan
perubahannya
Tanda anggota I NKI NDO

V

V

8

Tanda anggota KADI N

V

V

9

Surat Keterangan Domisili Perusahaan

V

V

V

V

6

10 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

II.

PT. HUDA TATA SARANA
Asli

11 SKT dan SPPKP Perusahaan

V

V

12 NPWP dan SPT Tahun Pajak 2014

V

V

V

V

Surat
Pernyataan
bebas
masalah
13 hukum/ pengadilan, tidak bangkrut dan tidak
masuk daftar hitam
14 Pengalaman Perusahaan

V

V

15 Dokumen Teknis

V

V

16 Data Tenaga Ahli dan Teknis

V

V

17 Data Peralatan

V

V

Tdk Sesuai

Keterangan

Hasil
evaluasi
dokumen
kualifikasi
dan
pembuktian
kualifikasi:
Peserta
dapat
menunjukkan
dokumen ASLI dan
lengkap

Hasil Pembuktian Kualifikasi
Setelah dilakukan verifikasi dengan pembuktian dokumen kualifikasi maka:
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat

: PT. HUDA TATA SARANA
: 02.160.938.3-017.000
: Jl. Duren Tiga VI No. 137, Duren Tiga - Pancoran

dinyatakan Lulus evaluasi dokumen kualifikasi dan pembuktian kualifikasi sehingga dapat dilanjutkan pada
tahap Evaluasi Akhir serta dapat ditetapkan sebagai Pemenang Seleksi Sederhana Pascakualifikasi Pekerjaan
Pengadaan Renovasi Gedung/ Bangunan bagi Penyandang Disabilitas Pusat Pendidikan dan Pelatihan
Kesejahteraan Sosial Tahun Anggaran 2015.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggungjawab.
Pokja Pengadaan Barang/ Jasa
ULP I I Pusdiklat Kesejahteraan Sosial
Ttd