berita acara Evaluasi kualifikasi

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALARAJA
JL. Rumah Sakit No. 88 Desa Tobat Kecamatan Balaraja
Kabupaten Tangerang Kode Pos 15610

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
BELANJA PENYEDIAAN ALAT KEBERSIHAN DAN BAHAN PEMBERSIH
RSUD BALARAJA
Nomor : 027/ 09.5/ULP/RSUD-BLJ/IV/ 2013
Pada hari ini Selasa, tanggal Dua bulan April tahun Dua ribu tiga belas, tempat di Ruang ULP
RSUD Balaraja, telah dilaksanakan klarifikasi dokumen penawaran harga sehubungan dengan :
Paket

: Belanja Penyediaan Alat Kebersihan dan Bahan Pembersih Rumah Sakit
Umum Daerah Balaraja Kabupaten Tangerang

Kode Rekening

: 5.2.2.01.05

Tahun Anggaran

: 2013

Klarifikasi dilakukan terhadap CV. Amudi Jaya Mandiri. Hasil klarifikasi sebagai berikut :
Seluruh dokumen yang disertakan dalam pelelangan Belanja Penyediaan Alat Kebersihan dan
Bahan Pembersih RSUD Balaraja adalah benar dan sah sesuai dengan aslinya (hasil
terlampir).
Berita acara ini dibuat sebagai bagian dari Dokumen Lelang dan dibuat rangkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
POKJA PENGADAAN BARANG / JASA
RSUD BALARAJA KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2013

Ketua

: dr. H. Ismoyo PM., MM.

.............................................

Sekretaris

: Muhamad Kurnia Rahman, AMK

.............................................

Anggota

: Yulia Hartati, SP.

.............................................

Yang diklarifikasi :
Bp. Riko Sitohang
Hardcopy telah ditandatangani

CV. Amudi Jaya Mandiri

............................................

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALARAJA

JL. Rumah Sakit No. 88 Desa Tobat Kecamatan Balaraja
Kabupaten Tangerang Kode Pos 15610

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
BELANJA PENYEDIAAN ALAT KEBERSIHAN DAN BAHAN PEMBERSIH
RSUD BALARAJA
Nomor : 027/ 09.5/ULP/RSUD-BLJ/IV/ 2013
Pada hari ini Selasa, tanggal Dua bulan April tahun Dua ribu tiga belas, tempat di Ruang ULP
RSUD Balaraja, telah dilaksanakan klarifikasi dokumen penawaran harga sehubungan dengan :
Paket

: Belanja Penyediaan Alat Kebersihan dan Bahan Pembersih Rumah Sakit
Umum Daerah Balaraja Kabupaten Tangerang

Kode Rekening

: 5.2.2.01.05

Tahun Anggaran

: 2013

Klarifikasi dilakukan terhadap CV. Jaya Sampurna. Hasil klarifikasi sebagai berikut :
Seluruh dokumen yang disertakan dalam pelelangan Belanja Penyediaan Alat Kebersihan dan
Bahan Pembersih RSUD Balaraja adalah benar dan sah sesuai dengan aslinya (hasil
terlampir).
Berita acara ini dibuat sebagai bagian dari Dokumen Lelang dan dibuat rangkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
POKJA PENGADAAN BARANG / JASA
RSUD BALARAJA KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2013

Ketua

: dr. H. Ismoyo PM., MM.

.............................................

Sekretaris

: Muhamad Kurnia Rahman, AMK

.............................................

Anggota

: Yulia Hartati, SP.

.............................................

Yang diklarifikasi :
Bp Fajar As.
Hardcopy telah ditandatangani

CV. Jaya Sampurna

............................................

EVALUASI DATA KUALIFIKASI
PENYEDIAAN BELANJA PERALATAN KEBERSIHAN DAN BAHAN PEMBERSIH TAHUN 2013
TANGGAL 2 APRIL 2013

NAMA PERUSAHAAN
NO

DATA ADMINISTRASI

1

DIREKTUR

2

ALAMAT

SIUP

KUALIFIKASI
NOMOR
BERLAKU S/D

4

v
v
v
-

NOMOR

v

BERLAKU S/D

v

NOMOR
BERLAKU S/D

v
v

TDP

5

KETERANGAN
DOMISILI

6

SPPKP

NOMOR

v

7

SKT

NOMOR

v

NOMOR
TANGGAL
NOMOR
TANGGAL
NOMOR

v
v
-

AKTE
AKTE PERUBAHAN
8

11

12

14

15

SURAT PENGESAHAN
AKTE PENDIRIAN PT
DARI MENHUKHAM
NPWP
Nomor
SPT TAHUN TERAKHIR
Nomor

CV. AMUDI JAYA MANDIRI
Henriko Pangaribuan
Jl. Raya Setu No. 50D RT.008
RW. 03 Setu-Cipayung, Jakarta
Timur. 13880 Telp. 02191265108

v

BIDANG
3

CV. AMUDI
JAYA MANDIRI
v

TANGGAL
NOMOR
TANGGAL
NOMOR

PAJAK BULANAN
SURAT PERNYATAAN :TDK PAILIT,TDK MSK DAFTAR
HITAM,TDK DLM PENGAWASAN PENGADILAN,TDK
DIHENTIKAN USAHANYA.
PENGALAMAN MINIMAL 1 KALI DIBIDANG YANG
SAMA (KURUN WAKTU 4 TAHUN)
KETERANGAN

v

ATK, Barang cetakan dll
Kecil
4635/13 - 1.824.51
09.04.3.51.18349
24-Feb-15
58/11.755.22
26-Feb-14
PEM00492/WPJ.20/KP.0803/2010
PEM00494/WPJ.20/KP.0803/2010
24
18-Jan-10
-

v
v

03.015.234.2-009.000
11-Mar-13
009-01-00002535
OKT, NOV,DES 2012, JAN 2013

v

ADA

v

ADA

EVALUASI DATA KUALIFIKASI
PENYEDIAAN BELANJA PERALATAN KEBERSIHAN DAN BAHAN PEMBERSIH TAHUN 2013
TANGGAL 2 APRIL 2013
NAMA PERUSAHAAN
NO

DATA ADMINISTRASI

1

DIREKTUR

Muhajar

ALAMAT

Jl. DKD.Raya No. 2 RT 01/07 Kel. Kelapa
Dua, Kec. Kelapa Dua Kabupaten
Tangerang

2

BIDANG
3

KUALIFIKASI

SIUP

NOMOR
BERLAKU S/D

KETERANGAN
DOMISILI

6

SPPKP

7

SKT

AKTE PERUBAHAN
8

14
15

v
v

Kecil
0806-BP2T/20-03/PK/IV/2012.

v
v

30.03.3.45.00813

v

BERLAKU S/D

24-Sep-15

v

NOMOR
BERLAKU S/D
NOMOR

503/10-KL.klpd/2013.
11 Januari 2013.
-

v
v
tidak ada

-

tidak ada

NOMOR

AKTE

12

v

TDP

5

11

Perdagangan Barang/Supplier

CV. JAYA
SAMPURNA
v

19-Apr-15

NOMOR
4

CV. JAYA SAMPURNA

SURAT PENGESAHAN
AKTE PENDIRIAN PT
DARI MENHUKHAM
NPWP
Nomor
SPT TAHUN
TERAKHIR

NOMOR
TANGGAL
NOMOR
TANGGAL
NOMOR

9
10-Sep-93
104
07-Agust-09
-

TANGGAL

-

NOMOR
TANGGAL
NOMOR

02.576.382.2-451.000
6 Pebruari 2013
451.01.00.000206.
November.Desember 2012
Januari 2013.

PAJAK BULANAN
SURAT PERNYATAAN :TDK PAILIT,TDK MSK DAFTAR
HITAM,TDK DLM PENGAWASAN PENGADILAN,TDK
DIHENTIKAN USAHANYA.
PENGALAMAN MINIMAL 1 KALI DIBIDANG YANG
SAMA (KURUN WAKTU 4 TAHUN)
KETERANGAN

v
v
v
v
v
v
v
v

ADA

v

ADA

v
TIDAK LULUS
(SKT dan SPPKP TIDAK ADA )

LULUS