Semua Daftar file Form keberatan

KE ME NT E R IAN PE R INDUS T R IAN R .I
BADAN PE NE
E LIT IAN DAN PE NGE MBANGAN INDUS T R I

B A L A I B E S A R IN DU S T R I A G R O
Center F or Agr0-Based
Based Industry (CABI)
J l. Ir. H. J uanda No. 11 Bogor 16122
T elp (0251) 8324068 (Hunting), F ax. (0251)
1) 8323339
8
E -mail : cabi@ bbia.go.id ; http://www.bbia.go.id

PE NGA J UA N K E BE R A T A N A T A S PE R MOH ONA N INF OR MA S I
A . INF OR MA S IPE NGA J UA N K E BE R A T A N
Nomor R egistrasi K eberatan *
:
Nama Pemohon Informasi
:
T ujuan Penggunaan Informasi :
Identitas Pemohon

Nama
Alamat
Nomor T elepon
Pek erjaan
Identitas K uasa Pemohon **
Nama
Alamat
Nomor T elepon
Pek erjaan

: ..................................................................................
........................................
: ........................................................................................
..............................
.................................................................................
.................................................................................
: ......................................................................................
....................................................................
: ..........................................................................................
............................................

: ..........................................................................................
...........................................................
: ..........................................................................................
.................................................
..........................................................................................
.......................................
: ........................................................................................
.............................
: .......................................................................
.............................

B. A L A S A N K E BE R A T A N ***
Permohonan informasi ditolak
Informasi berk ala tidak disediak an
Permintaan informasi tidak ditanggapi
Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
B iaya yang dik enak an tidak wajar
Informasi disampaik an melebihi jangk a wak tu yang diberik an
C . H A R I/ T A NGGA L T A NG GA PA N A T A S K E B E R A T A N A K A N DIBE R IK A N **** :
D emik ian k eberatan ini S aya sampaik an, atas perhatian dan tanggapannya diu capk an terima

k asih.
B ogor,
Mengetahui,
Petugas Informasi
(Penerima k eberatan)

Pengaju K eberatan

(… … … … … … … … ..… … … ..)
Nama dan tanda tangan

(… … … … … … … … … … … … )
Nama dan tandatangan

K E TE R ANGAN:
* Nomor register pengajuan k eberatan diisi berdasark an buk u register pengajuan k eberatan
** Identitas k uasa pemohon, diisi jik a permohonan dik uasak an pada pihak lain (su rat k u asa dilampirk an)
*** D iisi oleh pengaju k eberatan sesuai alasan pengajuan k eberatan
**** D iisi sesuai jangk a wak tu dalam Perbup ini (10 hari k erja, dengan perpanjangan 7 hari k erja)