DAFTAR ISI B. FORM FORM TAHAP PERENCANAA
DAFTAR ISI FORMULIR
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
No FORMULIR
NAMA FORMULIR
A. FORM-FORM TAHAPAN PERSIAPAN WARGA
Format 1.1 KOP SURAT UNDANGAN ACARA SOSIALISASI PROGRAM Format 1.2
BERITA ACARA SOSIALISASI PROGRAM Format 1.3
DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI PROGRAM Format 1.4
NOTULENSI SOSIALISASI PROGRAM Format 1.5
KOP SURAT UNDANGAN ACARA REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I
Format 1.6 BERITA ACARA REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I Format 1.7
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I Format 1.8
NOTULENSI REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I Format 1.9
UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN I Format 1.10
BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN I
Format 1.11 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN I Format 1.12
NOTULENSI REMBUG KELURAHAN I BERITA ACARA PENANDA TANGANAN SURAT PERNYATAAN KESIAPAN
Format 1.13 MASYARAKAT
B. FORM-FORM TAHAP PERENCANAAN
Format 2.1 HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN Format 2.2
MATRIKS PEMETAAN SWADAYA Format 2.3
PEMETAAN BATAS TAPAK Format 2.4
PRIORITAS MASALAH, POTENSI SANITASI KELURAHAN Format 2.5
UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN II Format 2.6
BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN II Format 2.7
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN II Format 2.8
NOTULENSI REMBUG KELURAHAN II
Daftar Isi i DAFTAR ISI
No FORMULIR
NAMA FORMULIR
Format 3.1 UNDANGAN REMBUG RT/RW I Format 3.2
BERITA ACARA REMBUG RT RW I Format 3.3
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW I Format 3.4
NOTULENSI REMBUG RT/RW I Format 3.5
UNDANGAN REMBUG KHUSUS PEREMPUAN Format 3.6
BERITA ACARA REMBUG KHUSUS PEREMPUAN Format 3.7
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KHUSUS PEREMPUAN
Format 3.8 NOTULENSI REMBUG KHUSUS PEREMPUAN Format 3.9
LEMBAR CEKLIST KONDISI SANITASI KAMPUNG Format 3.10
CONTOH FORMAT KONSOLIDASI SKOR PEMETAAN SANITASI Format 3.11
UNDANGAN REMBUG RT/RW II Format 3.12
BERITA ACARA REMBUG RT / RW II Format 3.13
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW II Format 3.14
NOTULENSI REMBUG RT/RW II Format 3.15
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI KAMPUNG/LOKASI KEGIATAN KABUPATEN/KOTA Format 3.16
HASIL PEMILIHAN KSM (KETUA, SEKRETARIS, BENDAHARA) DAN KADER MASYARAKAT (KM)
Format 3.17 LEMBAR KERJA KLASIFIKASI KESEJAHTERAAN Format 3.18
LEMBAR KERJA PEMETAAN OLEH MASYARAKAT (PENYUSUNAN RKM) Format 3.19
LEMBAR KERJA SURVEY PARTISIPASI DAN KONTRIBUSI
Format 3.20 LEMBAR KERJA PEMBAGIAN PERAN BERDASARKAN GENDER (SIAPA MELAKUKAN APA)
Format 3.21 LEMBAR KERJA LADDER II (PEMBAGIAN KERJA BERDASARKAN GENDER) Format 3.22
BERITA ACARA KEBUTUHAN LAHAN LARF Format 3.23
LAND ACQUISITION RESETTLEMENT FRAMEWORK (LARF) PEMILIK LAHAN UNTUK HIBAH
Format 4.1 CONTOH SURAT PENGANTAR USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT (RKM) Format 4.2
CONTOH COVER USULAN RKM Format 4.3
CONTOH FORMAT USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT Format 4.4
DAFTAR PENERIMA MANFAAT Format 4.5
CHECK LIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN RKM
ii DAFTAR ISI
No FORMULIR
NAMA FORMULIR
Format 4.6 FORMULIR VERIFIKASI USULAN Format 4.7
CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN Format 4.8
CONTOH BINGKAI GAMBAR DESAIN Format 4.9
RENCANA ANGGARAN BIAYA Format 4.10
DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN / ALAT Format 4.11
RENCANA PENGGUNAAN ALAT BERAT (OPTIONAL)
C. FORM-FORM TAHAP PELAKSANAAN FISIK
Format 5.1 UNDANGAN ACARA REMBUG RT/RW III Format 5.2
BERITA ACARA REMBUG RT/RW III Format 5.3
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW III Format 5.4
NOTULENSI REMBUG RT/RW III Format 6.1
RENCANA JADUAL PELAKSANAAN DAN KURVA - S Format 7.1
COVER SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (SP3) PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT TAHUN 20...
Format 8.1 CATATAN HARIAN KEGIATAN Format 8.2
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN INSENTIF Format 8.3
CATATAN HARIAN PENGGUNAAN MATERIAL Format 8.4
REKAPITULASI MINGGUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN MINGGUAN
Format 8.5 LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN Format 8.6
LAPORAN MASALAH YANG DIHADAPI DI LOKASI Format 8.7
REKAPITULASI PERMASALAHAN TINGKAT KECAMATAN Format 8.8
REKAPITULASI MASALAH DAN TINDAK LANJUT TINGKAT KABUPATEN/KOTA Format 9.1
CATATAN HARIAN FASILITATOR TEKNIK Format 9.2
CATATAN HARIAN FASILITATOR PEMBERDAYAAN Format 9.3
CATATAN HARIAN FASILITATOR MANAJEMEN
D. FORM-FORM TAHAP PASCA PELAKSANAAN
Format 10.1 LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K) Format 10.2
REALISASI KEGIATAN DAN BIAYA Format 10.3
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Format 10.4
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN KEGIATAN (SP2K) Format 10.5
BERITA ACARA STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN (BASPK) Format 10.6
KOP SURAT UNDANGAN ACARA REMBUG RT/RW IV
DAFTAR ISI iii
No FORMULIR NAMA FORMULIR
Format 10.7 BERITA ACARA REMBUG RT/RW IV Format 10.8
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW IV Format 10.9
NOTULENSI REMBUG RT/RW IV
E. LAMPIRAN -2 SURVEY PEMETAAN SANITASI DAN PENYUSUNAN RKM PETUNJUK PELAKSANAAN PEMETAAN KEBUTUHAN SANITASI MASYARAKAT PETUNJUK PENYUSUNAN RKM
iv DAFTAR ISI
LAMPIRAN-1
LAMPIRAN v
vi LAMPIRAN
FORM-FORM TAHAP PERSIAPAN WARGA
LAMPIRAN
KOP SURAT UNDANGAN ACARA SOSIALISASI PROGRAM (Format 1.1)
Kepada Yth.:
1. Ketua RW/RT..........................................
2. Tokoh Masyarakat..................................
3. Organisasi Masyarakat/BKM.................
4. seluruh anggota masyarakat kelurahan......
Dengan hormat, Sehubungan dengan Kelurahan .................................., telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi
Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Pemerintah; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi
kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Acara Sosialisasi yang akan dilaksanakan pada :
maka
Tanggal : ............................................................ Waktu : ........................ s.d............................. Tempat : ............................................................
Acara : Sosialisasi Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, Lurah...................................
( .................................................. ) Nama Lengkap
Tembusan:
1. Bapak Camat (sebagai laporan)
2. Tim Koordinasi Kota (sebagai laporan)
3. DPIU (sebagai laporan)
4. Satker Kabupaten (sebagai laporan)
5. ....................................................
2 LAMPIRAN
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting * (pilih salah satu) Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. ..................................... , tanggal...................................
Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen
(………………………………………..) (………………………………………..) Nama Lengkap
Nama Lengkap
Mengetahui:
Lurah Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..) Nama Lengkap
Nama Lengkap
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Sosialisasi
Nama
Alamat
Tanda Tangan
4 LAMPIRAN
DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI PROGRAM
(Format 1.3)
Propinsi :
RT/RW
Kabupaten/Kota :
Tanggal
Kecamatan :
Nama Fasilitator
Kelurahan :
Masyarakat
Tanda No.
Alamat Lengkap
Jumlah Peserta: Laki-Laki
Perempuan
MBR
x Daftar Hadir Peserta Rembug Sosialisasi ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug Warga.
Disetujui:
Dibuat:
Kelurahan Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..) Nama Lengkap
Nama Lengkap
LAMPIRAN
NOTULENSI SOSIALISASI PROGRAM (Format 1.4)
Provinsi : RT/RW : Kabupaten/Kota :
Tanggal : Kecamatan
: Nama Notulen : Kelurahan
: Acara
: Sosialisasi Program Pemimpin Rapat
: ………………………. jabatan ……………………………. Narasumber
1. ................................ jabatan ...................................
2. .................... ............jabatan...................................
3. ................................ jabatan................................... Agenda Acara : Penjelasan dan diseminasi informasi tentang program secara luas di masyarakat desa Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul.................... Penjelasan Materi Acara yang diberikan oleh Narasumber, meliputi:
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber:
6 LAMPIRAN
KOP SURAT UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN I
(Format 1.5)
Kepada Yth.
1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Kelurahan ..........................................
2. Tokoh Masyarakat
3. Organisasi Masyarakat Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kelurahan .................................., telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Pemerintah; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Rembug Kelurahan yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................ Waktu
: ........................ s.d ............................. Tempat
: ............................................................ Acara
: Sosialisasi Program Menyeluruh Pemilihan Pokja Sanitasi Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami,
Lurah...................................
( .................................................. ) Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan)
2. Tim Koordinasi Kota (sebagai laporan)
3. DPIU (sebagai laporan)
4. Satker Kabupaten (sebagai laporan)
8 LAMPIRAN
Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................................... , tanggal ...................................
Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen/Sekretaris
Nama Lengkap
Nama Lengkap
Mengetahui:
Lurah
Tenaga Fasilitator Lapangan
Nama Lengkap
Nama Lengkap
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug Kelurahan Desa I
Nama
Alamat
Tanda Tangan
10 LAMPIRAN
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN I (Format 1.7)
Propinsi :
Tanggal
Kabupaten/Kota :
Nama Fasilitator
No Nama
Alamat Lengkap
Jumlah Peserta : Laki-Laki
Perempuan
Warga Miskin
x Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug Kelurahan I.
Disetujui: Dibuat:
Lurah Ketua BKM……………..
(………………………………………..) (………………………………………..) Nama Lengkap
Nama Lengkap
Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) Nama Lengkap
LAMPIRAN
NOTULENSI REMBUG KELURAHAN I (Format 1.8)
Provinsi :
Tanggal
Kabupaten/Kota :
Nama Notulis /
Kecamatan :
Sekretaris
Kelurahan : Acara
: REMBUG KELURAHAN I Pemimpin Rapat
: ………………………. dari ……………………………. Narasumber
1. ................................ dari ...................................
2. .................... ............dari ...................................
Agenda Acara :
¾ Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan
program ¾ Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat
¾ Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan ¾ Penjelasan rinci tentang Surat Pernyataan Kesiapan Warga ¾ Pemilihan Pokja Sanitasi ¾ Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul .................... Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :
1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip-prinsip Sanitasi PNPM
2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal-hal pokok sebagai berikut: ¾ Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus
berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.
¾ Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya. ¾ Kegiatanpembangunan infrastruktur
boleh dikontraktualkan,tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.
tidak
3. Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur: ¾ Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun infrastruktur sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat. ¾ Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan
kombinasi MCK dengan perpipaan.
12 LAMPIRAN
BERITA ACARA Penanda Tanganan Surat Pernyataan Kesiapan Masyarakat (Format 1.9)
Sesuai dengan Rembug Kelurahan untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20...., yang diselenggarakan di Kelurahan ................................., Kecamatan ...................................., Kabupaten/Kota ................................, Provinsi ....................., pada hari ...................., tanggal ......, bulan ............................. tahun ............, jam ............... s.d. ................., tempat................................................................................................. Maka dengan ini masyarakat telah Memutuskan / Menyepakati yaitu :
1. Menerima Bantuan Dana Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) 20.... dan sanggup melaksanakannya sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan, serta tidak melakukan Pemotongan Dana Bantuan Pemerintah yang disalurkan kepada masyarakat.
2. Sepakat untuk tidak memberi atas pungutan apapun kepada pihak siapa pun.
3. Bilamana ditemukan Penyalahgunaan Dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan / Audit Tim Pemeriksa maka masyarakat desa secara menyeluruh harus menyelesaikan temuan dan mengoptimalkan manfaat Bantuan Pemerintah bagi masyarakat
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................................... , tanggal .............................................., 20.... Disetujui:
Dibuat:
Lurah Ketua BKM……………..
(………………………………………..) (………………………………………..) Nama Lengkap
Nama Lengkap
Menyetujui :
Wakil Masyarakat
Nama
Alamat
Tanda Tangan
14 LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
1. Lokasi (RT/RW) : Diisi dengan Nomor RT/RW yang ada di Kelurahan. Seluruh
RT/RW yang ada harus diidentifikasi.
2. Jumlah KK
: Diisi dengan Data Jumlah KK terbaru.
3. Jumlah KK Miskin : Diisi dengan Data Jumlah KK Miskin yang ada di Kelurahan
4. Permasalahan dan Potensi : Diisi dengan Permasalahan Sanitasi yang ditemui pada RT/RW bersangkutan, diuraikan pula Potensi yang dimiliki RT/RW untuk memecahannya, pada masing-masing Kategori Permasalahan.
5. Kebutuhan : Program Pembangunan yang dibutuhkan untuk mengatasi
Permasalahan Sanitasi terkait.
6. Jumlah Pemanfaat : Diisi dengan Jumlah KK yang akan menerima Manfaat dari Program Pembangunan yang dibutuhkan tersebut.
LAMPIRAN
HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN (Format 2.1)
Jumlah Jumlah KK No.
Lokasi (RT/RW)
Permasalahan dan Potensi
Kebutuhan Jumlah Pemanfaat (KK)
KK
Miskin
a. Infrastruktur
a. Infrastruktur
b. Ekonomi
b. Ekonomi
1. RT/RW …………
c. Sosial
c. Sosial
d. Kelembagaan
d. Kelembagaan
a. Infrastruktur
a. Infrastruktur
b. Ekonomi
b. Ekonomi
2. RT/RW …………
c. Sosial
c. Sosial
d. Kelembagaan
d. Kelembagaan
3. Dst
Total
16 LAMPIRAN
MATRIKS PEMETAAN SWADAYA
(Format 2.2)
No INFORMASI
URAIAN
1 Peta dan Profile Lingkungan
a. Kantung - kantung Non higinis di Tingkat RT/RW Non Higienis
b. Penyebab Buruknya Sanitasi
c. Profil Rumah Tangga sekitar (pendapatan, pola kebersihan, kebiasaan)
d. Demografi Masyarakat Miskin (jumlah KK miskin, usia, Pendidikan, Gender, dll)
e. Keterlibatan dalam Program Kemiskinan sebelumnya
a. Orang yang dipercaya, dianggap jujur oleh masyarakat Relawan dan Sumber Daya
2 Peda dan Profil Potensi
b. Figur - figur relawan, ikhlas tanpa pamrih Manusia
c. Memiliki Kepedulian, empati yang tinggi terhadap nasib masyarakat miskin
d. Pemuda dan perempuan yang aktif serta memiliki komitmen ke masyarakat
e. Figur - figur Pemimpin Formal dan Pemimpin Informal masyarakat
f. Berpotensi Keahlian
g. Kemampuan Ekonomi dll.
3 Peta dan Profil Masalah
a. Akses Sarana Sanitasi (saluran pembuangan, Mixed Sanitasi
(MCK dan perpipaan), dll)
b. Akses Air Bersih
c. Akses Pendidikan
d. Akses Kesehatan
4 Peta dan Profil Potensi
a. Akses Modal
Masyarakat
b. Kelembagaan Eknomi dan Keuangan
5 Peta dan Profil Masalah serta
a. Nilai - nilai Sosial
Potensi Sosial dan Budaya
b. Masalah Sosial
c. Kondisi Gizi dan Kesehatan
d. Hubungan dengan RT/RW lain
6 Peta dan Profil Kelembagaan
a. Organisasi Masyarakat, Pemuda, Perempuan Setempat
b. Organisasi Sosial, Keagamaan dan Politik
c. Organisasi Pemerintahaan Lokal
d. Norma - norma Lokal (tradisi, kebiasaan, kepercayaan dll)
7 Peta dan Profil Kebutuhan
a. Prioritas Masalah sanitasi mendesak ditangani Masyarakat
b. Peluang - peluang yang ada
LAMPIRAN
PEMETAAN BATAS TAPAK (Format 2.3)
Kelurahan :…………………………………………….. Kecamatan
:…………………………………………….. Kabupaten
:…………………………………………….. Propinsi
:…………………………………………….. Berdasarkan Hasil Masukan Masyarakat dalam Kegiatan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat
(SANIMAS) Tahun 20.... yang dilakukan oleh Masyarakat dan Perangkat Kelurahan pada hari ……………..…….., tanggal ……, bulan…………………………., tahun……..…., maka bersama ini disampaikan Pertimbangan berupa Pemetaan Batas Tapak Kelurahan sebagai berikut :
A. Statistik Data Yang Diperiksa
No. Data Penduduk BKBN tahun Kel. Tahun
1. Jumlah Penduduk
2. Jumlah Penduduk Wanita
3. Jumlah Penganggur
4. Jumlah Keluarga Pra KS dan KS 1
5. Jumlah Keluarga Sejahtera (Non Pra / KS 1)
6. Jumlah RT
7. Jumlah RW
8 Jumlah Dusun
B. Keterlibatan Sebagai Lokasi Sasaran Program Lain BKBN Tahun Kel. Tahun …..
No. Program
PODES 2008
Program Pengembangan Kecamatan
1. (PPK)
Program Sanitasi Lainnya yang
2. bersumber dari Dana Pemerintah Daerah (Sebutkan)
3. Lainnya …………………….. (sebutkan)
18 LAMPIRAN
C. Batas Wilayah No.
Batas Desa
Masukan dalam Peta
1. Sumber Daya Sarana dan Prasarana
2. Keadaan Fisik Lingkungan
3. Luas dan Tata Letak Lahan termasuk Peruntukannya
4. Penyebaran Daerah Permukiman
5. Aliran Air
6. Lembaga yang ada di Desa
7. Sekolah
8. Posyandu, Puskesmas
9. Pewarnaan merah untuk RT/RW dengan kondisi sanitasi buruk
*) Bentuk dan Tampilan Format dapat disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Uraian Deskriptif.
LAMPIRAN
PRIORITAS MASALAH, POTENSI SANITASI KELURAHAN (Format 2.4)
Kelurahan : …………………………………………….. Kecamatan
: …………………………………………….. Kab/Kota
: …………………………………………….. Provinsi
Berdasarkan Kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai Pembahasan Hasil Pemetaan Sanitasi di Tingkat Kelurahan pada hari ………………….., tanggal ………….., bulan …………………….., tahun
…………, pukul …………… bertempat di ……………………… maka bersama ini ditetapkan dan disahkan Daftar Prioritas Masalah Sanitasi dan Potensi Sanitasi Kelurahan sebagai berikut :
Profil dan Karakteristik Potensi Masalah Infrastruktur Prioritas Uraian
Akses Kelembagaan No
Lokasi Tempat
Potensi Sanitasi
Prasarana
Akses Modal
dan Masalah
Kesehatan, dan Wilayah
Tinggal
dan Sarana
dan Lembaga
(RT/RW)
Sanitasi
Ekonomi /
Pendidikan Organisasi
yang ada
Keuangan
dan Sosial Masyarakat
x Bentuk dan Tampilan Tabel disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Peta dan
Uraian Deskriptif
Data Kondisi Prasarana dan Sarana Sanitasi Yang ada Potensi
No. Prasarana dan Sarana
(sebutkan lokasi dan
(sebutkan lokasi dan (sebutkan lokasi dan
data lainnya)
data lainnya) data lainnya)
20 LAMPIRAN
Beserta Daftar Prioritas Masalah dan Potensi ini juga dilampirkan Risalah / Notulensi Pertemuan, Daftar Hadir Peserta Pertemuan, Peta Sanitasi serta Profil Wilayah yang dirumuskan masyarakat dan lampiran lainnya
Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan Dasar Pertimbangan dalam Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) 2010 di Desa kami, khususnya bagi Proses Penyusunan CSIAP dan Usulan Kegiatan Pembangunan.
………..………………………………………., tanggal ……….……………………………..
Mengetahui :
Tenaga Fasilitator
Pimpinan Lapangan
Ketua Tim Pemetaan
Pertemuan/Ketua BKM
( ........................... ) Nama Lengkap
Nama Lengkap
Nama Lengkap
Perwakilan Peserta
Perwakilan Peserta
Lurah
( ........................... ) Nama Lengkap
Nama Lengkap
Nama Lengkap
LAMPIRAN
KOP SURAT UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN II
(Format 2.5)
Kepada Yth.
1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Kelurahan ..........................................
2. Tokoh Masyarakat
3. Organisasi Masyarakat Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kelurahan .................................., telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Pemerintah; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Rembug Kelurahan yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................ Waktu
: ........................ s.d ............................. Tempat
: ............................................................ Acara
: Merumuskan Prioritas Titik Lokasi Menentukan Jenis Infrastruktur Menyusun rencana kegiatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami,
BKM...................................
( .................................................. ) Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Lurah (sebagai laporan)
2. Tim Koordinasi Kota (sebagai laporan)
3. DPIU (sebagai laporan)
4. Satker Kabupaten (sebagai laporan)
22 LAMPIRAN
Pemimpin Rembug/Koordinator BKM Notulen/Sekretaris
(………………………………………..) (………………………………………..) Nama Lengkap
Nama Lengkap
Mengetahui:
Kelurahan Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..) Nama Lengkap
Nama Lengkap
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug Kelurahan Desa I
Nama
Alamat
Tanda Tangan
24 LAMPIRAN
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN II
(Format 2.7)
Propinsi :
Tanggal
Kabupaten/Kota :
Nama Fasilitator
Tanda No
Alamat Lengkap
Jumlah Peserta : Laki-Laki
Perempuan
Warga Miskin
x Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug Kelurahan I.
Dibuat:
Koordinator BKM……………..
(………………………………………..) Nama Lengkap
Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) Nama Lengkap
LAMPIRAN
NOTULENSI REMBUG KELURAHAN II (Format 2.8)
Provinsi :
Tanggal
Kabupaten/Kota :
Nama Notulis /
Kecamatan :
Sekretaris
Kelurahan : Acara
: REMBUG KELURAHAN II Pemimpin Rapat
: ………………………. dari ……………………………. Narasumber
1. ................................ dari ...................................
2. .................... ............dari ...................................
Agenda Acara : ¾ Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program ¾ Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat ¾ Merumuskan prioritas permasalahan yang terdapat di kelurahan Penjelasan tentang penentuan titik
lokasi ¾ Penjelasan tentang jenis infrastruktur ¾ Penjelasan tentang penyusunan rencana kegiatan pelaksanaan pembangunan
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul .................... Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :
1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip-prinsip Sanitasi PNPM
2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal-hal pokok sebagai berikut: ¾ Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus
berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.
¾ Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya. ¾ Kegiatanpembangunan infrastruktur
boleh dikontraktualkan,tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.
tidak
3. Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur: ¾ Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun infrastruktur sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat. ¾ Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan. ¾ Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu
26 LAMPIRAN
UNDANGAN REMBUG RT/RW I
(Format 2.9)
Kepada Yth. Seluruh Kepala Keluarga RT/RW............
Dengan hormat, Sehubungan dengan RT/RW ......................, telah terpilih menjadi lokasi pembangunan
infrastruktir sanitasi untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun 20.... maka kami mengundang Bapak/Ibu seluruh warga RT/RW..............................................................., untuk menghadiri Acara Rembug RT/RW I yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Jam
: ........................ s.d ............................. Tempat : ............................................................ Acara : - Sosialisasi Hasil Rembug Kelurahan II
- Merencanakan Pemetaan Kebutuhan Sanitasi Masyarakat
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami,
Korrdinator BKM/LKM.............................
( .................................................. ) Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Lurah/Kepala Desa
2. Tim Koordinasi Kabupaten/Kota (sebagai laporan)
3. DPIU (sebagai laporan)
4. Satker Kabupaten (sebagai laporan)
28 LAMPIRAN
Pemimpin Musyawarah/koordinator BKM/LKM Notulen/Sekretaris
(………………………………………..) (………………………………………..) Nama Lengkap
Nama Lengkap
Mengetahui: Tenaga Fasilitator Lapangan
Nama Lengkap
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug RT/RW II
Nama
Alamat
Tanda Tangan
30 LAMPIRAN
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW I (Format 3.2)
Propinsi :
Tanggal
Kabupaten/Kota :
Nama Fasilitator
No. Nama
Alamat Lengkap
Jumlah Peserta : Laki-Laki
Perempuan
Warga Miskin
x Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug RT/RW I.
Dibuat:
Ketua BKM……………..
(………………………………………..) Nama Lengkap
Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) Nama Lengkap
LAMPIRAN
NOTULENSI REMBUG RT/RW I (Format 3.3)
Nama Notulis /
Kecamatan :
Sekretaris
Desa : Acara
: Rembug RT/RW I Pemimpin Rapat
: ………………………. dari …………………………….
Agenda Acara : - Sosialisasi Hasil Rembug Kelurahan II - Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggungjawab pelaksanaan pembangunan di lokasi terpilih - Merencanakan Pemetaan Kebutuhan Sanitasi Masyarakat - Merencanakan Jadwal pelaksanaan penyusunan RKM
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul .................... Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Pemimpin Rapat, mengulangi apa yang sudah
disampaikan pada Rembug Kelurahan I sebelumnya meliputi :
1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip-prinsip Sanitasi PNPM
2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal-hal pokok sebagai berikut: ¾ Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat
harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.
¾ Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya. ¾ Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan, tetapi
dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.
3. Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur: ¾ Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun infrastruktur sanitasi,
dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat. ¾ Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan. ¾ Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat.
32 LAMPIRAN
Lembar Ceklist Kondisi Sanitasi Kampung
(Format 3.4)
Lembar Ceklis Sanitasi Kampung ini digunakan untuk memetakan kondisi Sanitasi Kampung. Lembar ini digunakan dalam metode Transect Walk untuk Pemetaan Kebutuhan Sanitasi, dan
Penyusunan RKM oleh KSM.
Check Deskripsi Saluran Air
Data Teknis
Air biasa mengalir/menggenang
Hujan/Drainase
Terjadi penyumbatan Ada bau tidak sedap Kedalaman dasar saluran
cm
Lebar Saluran
cm
Ketinggian air dari dasar saluran
cm
Material saluran Keterangan
Sumber Air
Jumlah rumah pemakai PAM Kondisi PAM: Jumlah Sumur Kedalaman Sumur
Buah
Kedalaman air di musim hujan
Kedalaman air di musim kemarau
Sumber Air Lainnya
(sebutkan) Kondisi: Keterangan:
Kondisi Tanah
Jenis Tanah: (lempung/liat/cadas/pasir/batu/kapur/biasa)
Lokasi Pemukiman: (Bantaran sungai/bantaran rel/area industri/permukiman
34 LAMPIRAN
Data Teknis Check Deskripsi
nelayan/perumnas/kampung kota/kampung desa) Lain-lain
(sebutkan) Tinggi Air Tanah
Ketersediaa Lahan
Ada Lahan/Tidak Ada Lahan Ukuran Luas
Kepemilikan Tanah Ada/Tidak ada sungai di dekatnya
Ukuran Luas
Kepemilikan tanah
Ada/tidak ada sungai di dekatnya, jarak
Ada/tidak ada saluran/got di dekatnya, jarak
Ada/tidak ada sungai di dekatnya, jarak
Ada/tidak ada sumur di dekatnya, jarak
Ada/tidak ada rumah dekatnya, jarak
Ada/tidak ada Mixed (MCK dan perpipaan) di
dekatnya, jarak Ada/tidak ada industri/pabrik di dekatnya, jarak
Ada/tidak ada kebun/sawah di dekatnya, jarak
KM/WC
Ada/tidak ada tiap rumah Ada/tidak ada Mixed (MCK dan perpipaan) Kebiasaan buang air selain di KM/WC/ Mixed
(MCK dan perpipaan) , sebutkan Keterangan kondisi KM/WC/ Mixed (MCK dan
perpipaan)
Septictank/
Air limbah dari KM/WC langsung disalurkan ke
pengolahan limbah
sungai/danau/saluran kota/septic tank Air limbah dari K Mixed (MCK dan
perpipaan) langsung disalurkan ke sungai/danau/saluran kota/septic tank Ada/tidak ada peresapan dari tangki septik
Aiir dari peresapan disalurkan ke sungai/danau/saluran kota/diresapkan ke tana dan kebun
LAMPIRAN
Data Teknis
Check Deskripsi
Ada/tidak ada bau dari septik tank/pengolahan limbah yang ada
Keterangan Topografi/ bentuk
Ada/tidak ada kemiringan tanah muka tanah
Ada aliran air menggenang Ada kemiringan jalan Ada/tidak ada instalasi yang tertanam (pipa
air/listrik/telepon/gas/air limbah) Keterangan
Struktur Ada/tidak ada jarak antar ruman, jarak Permukiman
Ada/tidak ada jalan yang cukup untuk keluar masuk mobil angkut bahan bangunan ke lokasi pengolahan limbah
Jauh/dekat jarak angkut material dari penjual bahan bangunan ke lokasi pengolahan limbah
Ketersediaan
Ada/tidak ada pekerja/tukang
tenaga bangunan
Ketersediaan bahan Ada/tidak ada baan bangunan di tempat
bangunan
-air: -bata: -pasir: Tradisi sosial pelaksanaan pembangunan pada bulan
Pengaruh kultur
Ada/tidak ada pengganti pekerja/tukang
sosial terhadap pelaksanaan pembangunan
Dibuat:
Koordinator BKM
Nama Lengkap Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Lapangan
Nama Lengkap
36 LAMPIRAN
Tabel Format 3.5, Penilaian Variabel Dan Indikator Seleksi Titik Lokasi Partisipatif (Selotif)
1. Indikator dan variabel Tingkat Partisipasi Masyarakat
a. Swadaya Sambungan Rumah (SR)
Pilihan
Skor
Swadaya seluruh biaya SR
Swadaya hanya Pipa
Swadaya hanya tenaga
Tidak bersedia untuk swadaya
b. Iuran Bulanan per KK Pilihan
Skor
Rp. 20.000,- ke atas
Rp. 10.000,- s/d Rp. 19,000,-
Rp. 5,000,- s/d Rp. 9,000,-
Kurang dari Rp. 5000,-
c. Kontribusi Lahan Pilihan
Skor
Hak milik pribadi/ donatur swasta
Hibah Desa/ Kelurahan/ Pemda
Lahan fasum/ fasos
Tidak bersedia menghibahkan lahan
LAMPIRAN LAMPIRAN
Pilihan
Skor
Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan seluruh pekerjaan fisik
Bersedia terlibat kerja bakti pada tahapan pekerjaan fisik penggalian pipa saja
3 Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan pekerjaan fisik pemasangan SR
2 Tidak bersedia kerja bakti (semua upah pekerjaan fisik dibayar)
2. Tingkat kepadatan penduduk Jiwa Per Hektar Indikakator dan Variabel Tingkat kepadatan penduduk Jiwa/ha
Pilihan
Skor
Lebih dari 200 Jiwa/ Ha
Antara 176 – 200 Jiwa/ Ha
Antara 151 - 175Jiwa/ Ha
Kurang dari 150/ Ha
38 LAMPIRAN
3. Kondisi rawan sanitasi
Indikakator dan Variabel Kondisi Rawan Sanitas
a. Kepemilikan Tangki Septik Individu
Pilihan Skor
0 - 25 % dari jumlah KK
26 % - 50 % dari jumlah KK
2 Lebih dari 75 % dari jumlah KK
51 % - 75 % dari jumlah KK
b. Kwalitas air Sumur Dangkal
Pilihan
Skor
Tercemar tidak bisa dimanfaatkan
Hanya untuk cuci
Hanya untuk cuci dan mandi
Cuci mandi dan konsumsi sehari hari
LAMPIRAN LAMPIRAN
Pilihan Skor
75 % ke atas Dibuang di lingkungan/ drainase/badan air
51 % - 74 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air
26 % - 50 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air
0 % - 25 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air
d. Pembuangan Air Limbah Kamar Mandi
RT/RW II No
RT/ RW I
Indikator
Pilihan Teknik
Skor
Bobot Nilai Skor
Skor Bobot Nilai
1 Kesiapan Warga untuk berkontribusi Ladder I
24.15 1 (A – D) 69.00 4 50% 75 % ke atas Dibuang di lingkungan/ drainase/badan air 24.15
1 (A – D) 69.0
Tingkat Pelayanan Wawancara (FGD) 2 Sanitasi perbaikan
Sanitasi 51 % - 74 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air
dan Transect Walk 2 (A – B) 75.0
26.25 2 (A – B) 75.00 30% 26.25
Tingkat Kepadatan 3 Penduduk
Wawancara (FGD)
masyarakat 26 % - 50 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air dan Transect Walk
Jumlah Nilai 70.40 60.40
0 % - 25 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air Juara (peringkat) I 1 II
40 LAMPIRAN
Format 3.5.1 Tabel Konsolidasi Skor SELOTIP Pemilihan Titik Lokasi
RT 1/ RW 2 No
RT 1/ RW 1
Indikator
Teknik
Skor Bobot Nilai (N) T (N)/T Bobot NV (N) T (N)/T Bobot NV
Skor
Bobot Nilai
Tingkat Partisipasi Masyarakat,
FGD dan
50 28,13 Kesiapan Ewarga Rembug
berkontribusi Tingkat
Wawancara, Kepadatan
20 15,00 Penduduk dan TW Msyarakat
2 FGD dan TG
Kondisi Rawan sanitasi. Tingkat Wawancara,
3 layanan Sanitasi FGD dan TG
30 22,50 (Perbaikan
dan TW Sanitasi)
Peringkat Titik Lokasi
I II
*Jumlah kampung mengikuti yangada di Kelurahan Tersebut
Disetujui :
Mengetahui :
Dibuat Oleh :
POKJASAN
Tenaga Fasilitator Lapangan
Koordinator BKM/LKM
( ........................... ) Nama Lengkap
Nama Lengkap
Nama Lengkap
Berita Acara SeleksiTitik Lokasi
Penandatanganan beritaa cara seleksi Titik Lokasi dilakukan:
1. Memberi tenggat waktu tertentu untuk konfirmasi lahan dan sebagainya kepada peringkat ke - 1;
2. Bila peringkat ke 1 bermasalah, beri kesempatan kepada peringkat ke 2/ berikutnya.
LAMPIRAN
Format 3.5.2 Berita Acara Seleksi Titik Lokasi BERITAACARA PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
KELURAHAN/ DESA………………………………
Padahari.....tanggal....bulan........tahun.......bertempatdiRuangRapatKantor ………………. Kelurahan/ Desa ………….. yangberalamat di jalan…………… telah dilaksanakan Seleksi titik lokasi dalam rangka implementasi kegiatan DAK Sub Bidang Sanitasi. Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan metode SELOTIP.
Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secarafair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri.
Seleksititik lokasi tersebut telahdi ikuti oleh…….. titik lokasi,yaitu:
1. Titik Lokasi................ nilai.........
2. Titik Lokasi................ nilai.........
3. Titik Lokasi................ nilai.........
4. Dst …. esuai dengan hasil nilai yang dikumpulkan oleh Tim SELOTIP, maka telah disepakati bersama bahwa
titik lokasi yang paling siap untuk melakasanakan kegiatan Sanimas tahun 201.... adalah titik lokasi
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. ……………….,……..
Ketua Tim SELOTIP Kelurahan/ Desa ………
Mengetahui:
Lurah/KepalaDesa TenagaFasilitatorLapangan Stempelbasah
42 LAMPIRAN
Undangan Rembug RT/RW II (Format 3.6)
Kepada Yth. Seluruh Kepala Keluarga RT/RW............
Dengan hormat, Sehubungan dengan RT/RW ......................, telah terpilih menjadi lokasi pembangunan
infrastruktir sanitasi untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun 20.... maka kami mengundang Bapak/Ibu seluruh warga RT/RW..............................................................., untuk menghadiri Acara Rembug RT/RW II yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................ Jam
: ........................ s.d ............................. Tempat
: ............................................................ Acara
: - Penetapan Lokasi Pembangunan Infrastruktur Sanitasi - Memilih Anggota Kelompok Swadaya Masyarakat
- Merencanakan waktu pelaksanaan rembug penyusunan RKM
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami,
Koordinator BKM/LKM .............................
( .................................................. ) Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Lurah
2. Bapak Camat (sebagai laporan)
3. Tim Koordinasi Kabupaten/Kota (sebagai laporan)
4. DPIU (sebagai laporan)
5. Satker Kabupaten (sebagai laporan)
43
LAMPIRAN
Pemimpin Musyawarah/Ketua BKM Notulen/Sekretaris
(………………………………………..) (………………………………………..) Nama Lengkap
Nama Lengkap
Mengetahui:
Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) Nama Lengkap
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug RT/RW II
Nama
Alamat
Tanda Tangan
LAMPIRAN
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW II (Format 3.8)
Propinsi
: Kabupaten/Kota :
Tanggal
: Kecamatan
Nama Fasilitator
Masyarakat
Kelurahan
Organisasi / Tanda No.
Jenis
Nama
Alamat Lengkap
Kelamin
Jabatan Tangan
Jumlah Peserta : Laki-Laki
Perempuan
Warga Miskin
x Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug RT/RW I.
Dibuat:
Koordinator BKM
(………………………………………..) Nama Lengkap
Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Lapangan
46 LAMPIRAN
Nama Lengkap
NOTULENSI REMBUG RT/RW II (Format 3.9)
Nama Notulis /
Kecamatan :
Sekretaris
Desa : Acara
: Rembug RT/RW II Pemimpin Rapat
: ………………………. dari ……………………………. Agenda Acara : - Pemaparan Hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi
- Menetakan lokasi pembangunan Infrastruktur Sanitasi sesuai skor - Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab
pelaksanaan pembangunan di lokasi terpilih - Merencanakan Jadwal pelaksanaan penyusunan RKM
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul .................... Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Pemimpin Rapat meliputi :
1. Penjelasan Tentang Hasil Pemetaan sebagai berikut: ¾ Penjelasan mengenai pelaksanaan
¾ Pemaparan hasil skor ¾ Kemudian para peserta menetapan lokasi pemilihan Pembangunan Infrastrutur
Sanitasi berdasarkan pemaparan Skor
2. Menjelaskan kepada peserta mengenai KSM dan anggotanya ¾ Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis kegiatan di dasarkan
pada hasil musyawarah desa bukan atas dasar keputusan Lurah atau elit- elit/tokoh di tingkat RT/RW.
¾ Menjelaskan mengena tugas dan tanggung jawab KSM dalam program SPMB ¾ Menjelaskan mengenai keanggotaan KSM
3. Proses Pemilihan KSMemudian dilanjutkan dengan pemilihan KSM dan anggota nya
4. Penjelasan mengenai proses penyusunan RKM kepada peserta rembug
¾ Menjelaskan kepada masyarakat apa itu RKM dan bagaimana proses penyusunannya ¾ Menjelaskan kepada masyarakat jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan
adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan. ¾ Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu
47
LAMPIRAN
BERITA ACARA PELAKSANAAN PROSES SELEKSI KAMPUNG/LOKASI KEGIATAN KABUPATEN/KOTA ………………………………
(FORMAT 4.1)
Pada hari ..... tanggal .... bulan ........ tahun ....... bertempat di Ruang Rapat Kantor ………………. Kabupaten/Kota ………….. yang beralamat di jalan …………… telah dilaksanakan Seleksi Kampung dalam rangka implementasi Program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SANIMAS). Seleksi tersebut telah dilaksanakan berdasarkan hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi . Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri.
Seleksi kampung tersebut telah diikuti oleh .... (....(terbilang)) kampung, yaitu:
1. Kampung ................ skor .........
2. Kampung ................ skor .........
3. Kampung ……………… skor ……….
4. .......................dst Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing-masing kampung, maka telah disepakati
bersama bahwa kampung yang paling siap untuk pelaksanaan Program SANIMAS adalah Kampung
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………………. , …. Berita acara ini ditandatangani oleh:
1. Lurah..........................................
2. Ketua BKM.................................
3. Sekretaris BKM..........................
4. Wakil Masyarakat....................
LAMPIRAN
HASIL PEMILIHAN KSM (Ketua, Sekretaris, Bendahara) (Format 4.2)
Provinsi
: Pemilihan KSM Kabupaten/Kota :
Acara
Tanggal : Kecamatan
Kelurahan
RT/RW
A. Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat
No.
Nama
Perolehan Suara
Total Suara
* Dalam KSM harus melibatkan 30% Kaum Wanita Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Sekretaris Kelompok Swadaya Masyarakat
No.
Nama
Perolehan Suara
Total Suara
* Dalam KSM harus melibatkan 30% Kaum Wanita Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bendahara Kelompok Swadaya Masyarakat
No.
Nama
Perolehan Suara
Total Suara
* Dalam KSM harus melibatkan 30% Kaum Wanita
50 LAMPIRAN
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Anggota Kelompok Swadaya Masyarakat No.
Nama
Perolehan Suara
8. Total Suara * Dalam KSM harus melibatkan 30% Kaum Wanita
…………………………………, tanggal ……………..…………………
Mengetahui: Koordinator BKM
(………………………………………..) Nama Lengkap
Ketua RT/RW Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..) Nama Lengkap
Nama Lengkap
LAMPIRAN
Lembar Kerja Klasifikasi Kesejahteraan
(Format 4.3)
A. Data Pertemuan
1. Nama Kelurahan RT/RW 2. Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi 3. Kegiatan 4. Tanggal 5. Nama TFL 7. Jumlah Peserta yang Hadir 8. Perempuan
Anak Perempuan 9. Laki-laki
Anak Laki-laki 10. Waktu dimulai
B. Kategori Tingkat Kesejahteraan Indikator
Mampu
Menengah Tidak Mampu
Pola Makan Aset/Kepemilikan
Komposisi Rumah Tangga*
Pekerjaan Akses terhadap
pelayanan Pendidikan Formal dan Non-Formal Rasa Aman Sosial dan Psikologis Masyarakat Lain-Lain**
* Termasuk bila kepala rumah tangga adalah perempuan ** Periksa Kesehatan, Suku, Kelompok Agama, Kelas Sosial
52 LAMPIRAN
C. Komposisi Masyarakat Berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan
Kode Pertanyaan
Jumlah
P.1 Jumlah Rumah Tangga Mampu P.2
Jumlah Rumah Tangga Menengah P.3
Jumlah Rumah Tangga Tidak Mampu
D. Catatan Untuk Pembuat Rencana Kegiatan Masyarakat
Waktu Selesai
Disetujui:
Dibuat:
RT/RW Koordinator BKM
(………………………………………..) (………………………………………..) Nama Lengkap
Nama Lengkap
Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) Nama Lengkap
LAMPIRAN
Lembar Kerja Pemetaan Oleh Masyarakat
(Penyusunan RKM) (Format 4.4)
Lembar Pengamatan 1. Nama Kelurahan
RT/RW 2. Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi 3. Kegiatan 4. Tanggal 5. Nama TFL 7. Jumlah Peserta yang Hadir 8. Perempuan
Anak Perempuan 9. Laki-laki
Anak Laki-laki 10. Waktu dimulai
Analisis Kelompok Terhadap Hasil Keluaran Pemetaan Isu
Kesimpulan
Masukan untuk pembuatan RKM
Kecukupan dan kesetaraan terhadap akses sanitasi
Waktu Selesai
Dibuat:
KSM
(………………………………………..) Nama Lengkap
Mengetahui; Mengetahui;
Koordinator BKM Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………….…..) (………………………………..…………..) Nama Lengkap
Nama Lengkap
54 LAMPIRAN
Lembar Kerja Survey Partisipasi dan Kontribusi (Format 4.5)
A. Partisipasi Saat dan Pasca Pembangunan
1. Nama Kelurahan
RT/RW
2. Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi 3. Kegiatan 4. Tanggal 5. Jumlah Peserta Perempuan 6. Posisi dalam Organisasi 7. Jumlah Peserta Laki-laki 8. Posisi dalam Organisasi 9. Waktu Dimulai
B. Jenis dan Pembagian Kontribusi dari sdudut Gender dan Kemiskinan Tipe Kontibusi
Perempuan
Laki-Laki
Perempuan Laki-laki
Tidak Berkontribusi Satu Jenis kontribusi (Uang,
Bahan-bahan, atautenaga) Dua Jenis kontribusi
Tiga Jenis kontribusi Lebih dari tiga jenis kontribusi
Disetujui:
Dibuat:
Ketua RT/RW KSM Sanitasi
(………………………………………..) (………………………………………..) Nama Lengkap
Nama Lengkap Mengetahui;
Mengetahui;
Koordinator BKM Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..) Nama Lengkap
Nama Lengkap
LAMPIRAN
C. Analisa Temuan dalam Diskusi
Kesetaraan dalam kontribusi, termasuk oleh perempuan dan kelompok miskin :
Monitoring dan control terhadap kontribusi dari dalam (dari sumbangan rumah tangga) :
Monitoring dan control terhadap pengerjaan oleh pihak luar (kontraktor, instansi lain) :
Peranan perempuan dalam monitoring :
Apa relevansi temuan ini untuk pembuatan RKM
Disetujui: Dibuat:
Ketua RT/RW KSM Sanitasi
(………………………………………..) (………………………………………..) Nama Lengkap
Nama Lengkap Mengetahui;
Mengetahui;
Koordinator BKM Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..) Nama Lengkap
Nama Lengkap
56 LAMPIRAN
Lembar Kerja
Pembagian Peran Berdasarkan Gender
(Siapa Melakukan Apa) (Format 4.6)
1. Nama Kelurahan
RT/RW
2. Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi 3. Kegiatan 4. Tanggal 5. Jumlah Peserta Perempuan 7. Jumlah Peserta Laki-laki 9. Waktu Dimulai
Tabel Visual “Siapa Melakukan Apa” dalam pengoperasian dan pemeliharaan Sarana
Tugas
No. Kegiatan
Perempuan Perempuan
LAMPIRAN
Analisa Temuan dan Relevansinya untuk RKM
Waktu Selesai:
Disetujui: Dibuat:
Ketua RT/RW KSM Sanitasi
(………………………………………..) (………………………………………..) Nama Lengkap
Nama Lengkap Mengetahui;
Mengetahui;
Koordinator BKM Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..) Nama Lengkap
Nama Lengkap
58 LAMPIRAN
Lembar Kerja Ladder II (Pembagian Kerja Berdasarkan Gender) (Format 4.7)
1. Nama Kelurahan
RT/RW
2. Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi 3. Kegiatan 4. Tanggal 5. Jumlah Peserta Perempuan 6. Posisi dalam Organisasi 7. Jumlah Peserta Laki-laki 8. Posisi dalam Organisasi 9. Waktu Dimulai
Keahlian Kegiatan
Siapa
Upah
Laki-laki Perempuan
Dibayar
Tak Dibayar
Ahli
Tidak Ahli Ket.
LAMPIRAN
Analisa Temuan dan Diskusi
Kesetaraan dalam pembagian
kerja dan upah Berdasarkan Gender
Berdasarkan Tingkat Ekonomi
Apa Relevansinya untuk
Penyusunan RKM Waktu Selesai
Disetujui: Dibuat:
Ketua RT/RW KSM Sanitasi
(………………………………………..) (………………………………………..) Nama Lengkap
Nama Lengkap Mengetahui;
Mengetahui;
Koordinator BKM Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..) Nama Lengkap
Nama Lengkap
60 LAMPIRAN
CONTOH SURAT PENGANTAR USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT (RKM) (Format 5.1)
Lampiran : 1 bundel
Tanggal : …………………….. 20......
Kepada Yth. Tim Pelaksana Kabupaten/Kota : Selaku Tim Verifikasi Usulan Kegiatan Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20......
Dengan hormat, Melalui surat ini, kami sampaikan bahwa kami telah mengajukan Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat RT/RW……………, Kelurahan…………………….., yang merupakan syarat dari pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20….
Usulan Kegiatan ini merupakan hasil dari rangkaian kegiatan Rembug Penyusunan RKM yang telah diadakan di :
RT/RW
Pada tanggal
: …………………………s/d……………………………
dan telah ditindaklanjuti agar sesuai dengan petunjuk yang telah diberikan. Adapun Usulan Kegiatan ini kami ajukan agar dapat dilakukan proses verifikasi di Tingkat Kabupaten/Kota sesuai dengan mekanisme yang telah ditentukan. Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Koordinator BKM
KSM
(………………………………………..) (………………………………………..) Nama Jelas
Nama Jelas
Tembusan :
1. Ketua Tim Pelaksana di Tingkat Kabupaten
2. Kepala Satuan Kerja SANIMAS 20.... Tingkat Kabupaten/Kota
3. Tenaga Ahli Manajemen Kabupaten/Kota (TAMK)
LAMPIRAN
CONTOH COVER USULAN RKM
(Format 5.2)
Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun 20....
JENIS KEGIATAN :
(Pembuatan IPAL KOMUNAL Dengan Sistem Perpipaan )*
LOKASI :
RT/RW
KABUPATEN/KOTA
NAMA BKM
DISUSUN OLEH :
KSM RT/RW
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat (PUPR) Direktorat Jenderal Cipta Karya Tahun 20..........
* Diisi sesuai dengan Usulan RKM
64 LAMPIRAN
CONTOH FORMAT USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT (Format 5.3)
RT/RW : ..........................................
: ………………………………….. Kelurahan
Kabupaten/Kota
1.1. Latar Belakang, menjelaskan :
a. Paparan tentang kondisi prasarana dan sarana sanitasi daerah usulan tersebut.
b. Adanya dukungan pemda terhadap kegiatan SANIMAS
c. Klarifikasi daerah perkotaan yang mendapatkan program P2KP minimal 1 kali siklus.
d. Daerah usulan merupakan kelanjutan dari program SSK Kab/Kota yang bersangkutan.
1.2. Maksud, Tujuan dan Sasaran
a. Maksud menjelaskan manfaat apa yang diharapan dari kegiatan SANIMAS
b. Tujuan menjelaskan apa yang hendak dicapai dari pelaksanaan kegiatan SANIMAS ini.
c. Sasaran adalah pemaparan target yang ingin dicapai berkaitan dengan peningkatan keksehatan Masyarakat.
1.3. Rincian Kegiatan
a. Jenis kegiatan : dijelaskan tentang jenis kegiatan yang dipilih dalam program SANIMAS.
b. Lokasi kegiatan : menjelaskan dimana kegiatan akan dilaksanakan, perlu dilampirkan peta daerah usulan yang menunjukan detail lokasi.
c. Waktu pelaksanaan kegiatan : menjelaskan Rencana waktu yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan SANIMAS.