Motor Neuron Disease

(1)

M OTOR N EURON D I SEASE ALD Y S. RAM BE Ba gia n N e u r ologi

Fa k u lt a s Ke dok t e r a n USU/ RSUP. H .Ada m M a lik M e da n

ABSTRAK

Mot or Neuron Disease ( MND) adalah suat u penyakit m em at ikan yang sudah dik enal sej ak abad k e- 19. Peny ak it ini unik kar ena dit em ukannya t anda- t anda Upper Mot or Neuron ( UMN) dan Low er Mot or Neuron ( LMN) secara bersam aan pada seor ang pender it a. Kar ena r elat if j ar ang dit em ukan , ser ing seor ang dokt er luput m endet ek si gej ala- gej ala peny ak it ini bahk an banyak yang m endiagnosanya sebagai st r oke.

Pada MND dij um pai adanya degener asi pr ogr esif yang khas dari m edulla spinalis, bat ang ot ak dan 1kor t eks ser ebr i. Gej ala klinisnya berv ar iasi dengan gam bar an khas ber upa disfungsi safar t ipe UMN m aupun LMN. Penyebab past inya belum diket ahui. Ber bagai m acam obat t elah dicoba dan dit elit i, t et api sam pai saat ini t idak ada sat upun yang efekt if.

Ka t a k u n ci: MND, ALS, UMN, LMN, ant erior horn cells, am iot rofi, riluzole.

PEN D AH ULUAN

Kelem ahan ot ot pr ogr esif t elah dikenali sej ak aw al abad ke- 19 oleh Sir Char les Bell, Mar shall Hall dan Todd. Ar an ( 1850) m enggunakan ist ilah pr ogr essive

m uscular at r ophy ( PMA) 1,2,3,4. Duchene ( 1849) j uga t elah m enggam bar kan penyakit dengan gej ala yang ser upa. Bell ber pendapat bahw a at rofi ot ot pr ogr esif ini t er j adi sebagai akibat kelainan m ielopat ik sedangkan Ar an dan Duchene m enyat akan akibat kelainan m iopat ik. Char cot ( 1869) m enggunakan ist ilah la scler ose lat er ale

am yot r opique at au Am yot rophic Lat er al Scler osis ( ALS) yang m encakup sindr om

klinis ber upa at r ofi ot ot pr ogr esif , fasikulasi dan kont raksi spasm odik per m anen

1,2,3,5,6

. I st ilah am iot r ofi digunakan unt uk m enunj ukkan kelem ahan ot ot dan at r ofi yang t er j adi sebgai akibat dener vasi1. Duchene ( 1869) m enggam bar kanpr ogr essive bulbar palsy ( PBP) 1,2,3_.

I st ilah 'm ot or neur on disease' ( MND) diperkenalkan oleh Br ain ( 1962) set elah m elihat adanya hubungan ant ar a PMA , ALS dan PBP yang dilihat dar i var iasi klinis t er libat nya upper m ot or neur on ( UMN) dan low er m ot or neur on ( LMN) ser t a dar i t opogr afi r usaknya ant er ior hor n cells dan kelem ahan ot ot 3 .Di I nggris, ALS adalah bagian dar i MND sedangkan di Am er ika Ser ikat dan negar a- negar a yang ber bahasa Perancis, ist ilah ALS lebih lazim dipak ai sebagai nam a lain dari MND 1,3

KLASI FI KASI

Mot or Neuron Disease digolongkan at as : 3 1. Am yot r ophic Lat er al Scler osis ( 80% ) 2. Pr ogr essive bulbar palsy ( 10% ) . 3. Pr ogr essive m uscular at r ophy ( 8% ) 4. Prim ary lat eral scler osis ( 2% ) 5. Juv enile MND.

6. Monom elic MND. 7. Fam ilial MND.

(2)

Beber apa bent uk MND at ipik al dengan insidens fam ilial yang t inggi t elah dit em ukan, yait u ALS fam ilial, ALS Guam anian, ALS Sem enanj ung Kii di Jepang, ALS pada or ang Auyu dan Jaki di New Guinea Bar at dan ALS fam ilial j uvenilis 5.

EPI D EM I OLOGI

MND hanya dapat t er j adi pada m anusia dan m elibat kan sist em pir am idalisnya8 Biasanya m elibat kan bagian dist al dar i lengan t et api dapat j uga m elibat kan bagian dist al dar i sat u at au k edua t ungk ai. Tangan k anan lebih ser ing dikenai dar i t angan kir i. Diduga bahw a m ot or neur on yang ber fungsi m engat ur ger akan t r am pil ( halus) lebih m udah m engalam i degener asi pada MND 1,8 .Pr ia lebih banyak dikenai dar i w anit a 1,6,9 .Or ang kulit put ih lebih ser ing dikenai dar ipada kulit hit am 9

Pr evalensi MND ber variasi di ber bagai t em pat . Ber dasar kan lapor an yang ada prevalensi t erendah dij um pai di Meksiko ( 0,8 per 100.000 penduduk) dan yang t er t inggi di lnggr is ( 7,0 per 100.000 penduduk) . Pr evalensi yang r elat if t inggi j uga dilapor kan pada suku Kom or o yang hidup di Pulau Guam di Pasifik Bar at , di Sem enanj ung. Kii ( Jepang) dan di New Guinea Bar at 4 .lnsidens MND j uga ber var iasi ant ar a 0,1 - 0,58 per 100.000 penduduk per t ahun dengan r at a- r at a 1,36 per 100.000 penduduk per t ahun 3 .Mor t alit as akibat MND kir a- kir a 1 daTi 800 pr ia dan 0,5- 1,1 daTi 100.000 penduduk 4,6 .

MND fam ilial m encakup lebih kurang 5- 10% dar i selur uh kasus MND. Pada k ebany ak an k asus MND fam ilial pola penur unannya adalah ot osom al dom inan dan hanya beber apa kasus yang dit ur unkan secar a ot osom al r esesif 1,4,9,10,11,12 .

Di I ndonesia penelit ian m engenai MND hany a sedikit dilakukan. Gaj dusek ( 1962) per nah m elapor kan bahw a di beber apa desa di I r ian lar a dit em ukan 10- 20% pendudukny a m engalam i at r ofi ot ot - ot ot t henar dan hipot henar , yang pada pengam at an lebih lanj ut t em yat a sebagian besar m ender it a MND .

Di Bagian Neur ologi FK USU/ RS H.Adam Malik Medan pada t ahun 1998 t elah dir aw at 3 orang pender it a yang didiagnosa sebagai MND.

PATOLOGI

MND m er upakan penyakit kr onis dengan kar akt er ist ik adanya degener asi pr ogr esif dar i LMN di ant er ior horn cells m edulla spinalis dan nuk leus safar k ranial di bat ang ot ak, ser t a UMN di kor t eks ser ebr i 4,6. Pada banyak kasus, ot ak dan m edulla spinalis t et ap nor m al secar a m akr oskopis kecuali per ubahan yang t er j adi ak ibat pr oses penuaan 5. Menar iknya pada sebagian kasus t er lihat adanya at r ofi selekt if dar i gir us pr esent r alis seper t i yang t elah digam bar kan oleh Kahler dan Pick pada t ahun 18795,9) .At rofi m edulla spinalis y ang luas hany a dit em uk an pada k asus- kasus yang kr onis, t et api sebalik nya ser ing j uga dij um pai adanya at r ofi dar i akar safar spinalis ant erior. Bisa j uga t erlihat adany a perubahan w am a sk lerot ik dan penciut an t r akt us kor t ik ospinalis lat er alis. Ot ot - ot ot skelet al di bagian dist al m engalam i at rofi, m enciut , pucat dan fibrot ik 4

Adam s dkk. m enyat akan yang t er pent ing adalah r usaknya sel- sel neur on pada ant er ior hor n m edulla spinalis dan nukleus m ot or ik di bagian baw ah bat ang ot ak 1 . Neur on besar cender ung lebih t er libat dar i yang kecil. Sel yang r usak ini digant ikan oleh ast r osit fibr ous. Kebanyakan sel neur on yang ber t ahan m enj adi m engecil, ber ker ut dan ber isi lipofusin, kadang- kadang t er lihat adanya inklusi sit oplasm ik.

Secar a hist opat ologik, gam baran ut am a dar i MND m eliput i 5 : ( 1) . Berk urangny a m ot or neuron y ang besar dengan ast r ogliosis fokal ; ( 2) . Senescent changes; ( 3) . I nk lusi int rasit oplasm ik ; ( 4) . Aksonopat i pr oksim al dan dist al dengan sfer oid aksonal ; ( 5) Degener asi t r akt us dan ( 6) Degener asi ser abut m ot or ik, m ot or

(3)

Berk urangny a m ot or neuron di kort ek s, bat ang ot ak dan m edulla spinalis ber var iasi pada t iap kasus. Ber kur angnya sel- sel Bet z pada kor t eks m ot or ik per t am a kali dit em ukan oleh Char cot dan Mar ie pada t ahun 1885 dan t elah dit er im a sebagai

gam bar an pat ologik ut am a dar i MND 1,5,7,11 .Mer eka j uga m enem ukan adanya

degener asi t r akt us kor t ik ospinalis dar i kor t eks m ot or ik ke kapsula int em a, pedunkulus serebri, pons, m edulla oblongat a dan m edulla spinalis.

Penem uan m ikr oskopis yang paling konsist en adalah akum ulasi granullipofusin pada perik arion y ang m engalam i at rofi. Perubahan ini ser ing disalah int er pr et asikan sebagai senescent changes kar ena per ubahan pigm en ini khas dij um pai pada neur on khususnya neur on pada or ang t ua.

Dar i per ubahan pada neur on yang sangat ber var iasi pada MND , yang paling pent ing adalah ink lusi int rasit oplasm ik berupa ink lusi eosinofilik ( Bunina Bodies) , ink lusi basofilik , ink lusi hialin dan ink lusi k onglom erasi 5.

Mor i dkk ( 1986) m enem ukan adanya ubiquit in, suat u polipept ida y ang m engandung 76 buah asam am ino, dan belakangan diket ahui m er upakan bagian dar i Lew y bodies. Tr akt us yang paling ser ing m engalam i degener asi pada pender it a MND adalah t r akt us kor t ikospinalis 5,7 .Luasnya degener asi t idak selalu ber hubungan dengan gej ala klinisnya. Degenerasi bisa t er j adi asim et r is dan bisa m engenai k olum na ant erolat eral, k olum na spinoserebellar dan Clark e, k olum na post erior at au basal ganglia.

Set elah dem onst r asi adanya degener asi t r akt us pir am idalis pada MND oleh Char cot ( 1874) , beber apa penelit i m enem ukan adanya degener asi t r akt us pir am idalis yang m eluas ke kor t eks ser ebri sam pai di subst ansia alba subkor t ikal ber dekat an dengan daerah asal neur on- neur on upper m ot or . Dit em ukan j uga adanya degener asi ser abut - serabut dan gliosis r eakt if pada beber apa ar ea ser ebr um lainnya m isalny a pada t alam us, globus pallidus, ansa dan fasik ulus lent ik ularis sert a hipot alam us. Dibat ang ot ak, degener asi int i m ot or ik sarafot ak ke 5,7,9,10,11dan 12 dij um pai pada pender it a MND. Biasanya sar af ot ak ke 3,4 dan 6 t idak t er libat 7_.

Selain hal- hat t ersebut di at as, lesi pada neur on- neuron low er m ot or pada MND ber variasi dar i at r ofi dan hilangny a dendr it sam pai hilangnya ant er ior hor n cells secar a t ot al 7 .Kebany ak an k asus MND fam ilial m em punyai gam baran pat ologi yang m ir ip dengan MND sporadis di m ana j uga dij um pai ber kur angnya ant er ior hor n cells dan degener asi t r akt us kor t ik ospinalis 10.

Pengam at an m akr oskopis pada safar t epi yang m engalam i at r ofi pada ant er ior r oot m enunj ukkan adanya penurunan diam et er ser abut sar af. Sar af t epi lainnya m enunj ukkan gam bar an nor m al at au hanya sedikit m engalam i at r ofi. Pada beber apa kasus dit em ukan adanya ker usakan pada akson dar i safar fr enikus, suralis, peroneus profunda clan superfisialis sert a pada ak ar saraf serv ik alis dan lum balis bagian vent r al.

At r ofi ot ot yang j elas t elah disebut kan pada beber apa lapor an aw al t ent ang MND. Secara hist ologis t erlihat adany a gam baran infilt rasi lem ak y ang khas pada sel- set ot ot dan gam bar an at r ofi akibat dener vasi. Adanya at r ofi ser abut ot ot ini dihubungkan dengan ker usakan m ot or neuron alfa di m edulla spinalis. Kadang- kadang t erlihat ser abut yang hiper t r ofik at au dist r ofiko Biopsi m enunj uk kan t im bulnya 't unas' bar u dar i akson ser abut safar y ang t ersisa di dalam ot ot , sekunder t er hadap dener vasi 7

ETlOLOGI

MND adalah penyakit m em at ikan dengan et iologi yang belum diket ahui

1,4,6,9,10,12,13 _{Berapa fakt or j uga m er upakan penyebab penyak it ini, y ait u :}

1. Toksin

2. Pr oses penuaan dini ( pr em at ur e aging) 3. Defisiensi fakt or t r ofik

(4)

4. I nfeksi vir us

5. Gangguan m et abolism e 6. Ot oim un.

GAM BARAN KLI N I S

Gam bar an khas dar i MND adalah adanya disfungsi sar af baik t ipe UMN m aupun LMN 1,3,11 .Pada MND dit em ukan adanya at r ofi, par ese dan fasikulasi dengan hiper r efleks, r espon ekst ensor dan pada beber apa kasus spast isit as. Gej ala aw al yang ser ing ant ar a lain fat igue, kr am ot ot , t ungkai m enyer et at au kesulit an m elakukan peker j aan dengan sat u t angan. Gej ala- gej ala ini biasanya asim et ris dan ser ing hanya m engenai sat u anggot a ger ak w alaupun pada saat diper iksa um um nya sudah dit em ukan defisit neur ologis yang lebih luas. Gej ala lain t er m asuk at r ofi ot ot , nyer i dan kr am ot ot , fasikulasi dan langkah yang kaku 3

Bila k erusak an UMN relat if lebih dom inan , gej ala ut am anya bisa ber upa spast isit as, kekakuan dan klonus kaki. Ket er libat an bulbar biasanya ber upa kom binasi UMN dan LMN dan m enyebabkan suar a ser ak , per ubahan ar t ikulasi dan suar a sengau 3

Lidah biasanya dikenai secar a sim et r is, ger akannya m elam bat , dij um pai fasikulasi dan at r ofi. Bila spast isit as dan par ese ber lanj ut bisa t er j adi disfagia.

Gangguan sensor is biasanya t idak dij um pai pada MND , t et api kadang- kadang bisa dij um pai par est esia, per asaan dingin dan per asaan t ebal ( num bness) 1,3,7

Jar ang dij um pai adanya gangguan m iksi dan defekasi, kecuali t er j adi par alise yang ber at dar i ot ot - ot ot skelet yang m elibat kan ot ot - ot ot glut eus dan daer ah sakr al. Hal ini kar ena nukleus Onuf yang t er dapat di ant er ior hor n safar spinal S2 dan S3

r elat ifr asist en t er hadap dener vasi yang t er j adi pada MND 3,7

Fungsi ot onom um urnnya nor m al 3,7 .Pender it a MND t idak m engalam i

dekubit us sekalipun pada t ahap lanj ut kar ena fungsi sensor ik dan r egulasi ot onom dari aliran darah kulit berj alan baik . Dem ensia bisa dit em ukan pada 3- 5% pender it a MND t et api t ipenya ber beda dengan dernensia t ipe Alzheim er dan biasanya m enunj uk an dem ensia lobus fr ont alis1,3,15

Pada pr ogressive bulbar palsy gej ala aw al yang m enonj ol adalah kelem ahan dar i ot ot - ot ot yang diiner vasi oleh nukleus m ot or ik di bat ang ot ak bagian baw ah, m isalnya ot ot - ot ot r ahang, w aj ah, lidah far ing dan lar ing 1,6 .Gej ala klinis ut am anya adalah disart ria, disfonia, k esulit an m engunyah, saliv asi dan disfagia. Lidah lum puh dengan t anda- t anda at r ofi dan fasikulasi yang m enonj ol. Kadang- k adang diser t ai kelum puhan ot ot - ot ot w aj ah. Secar a klinis t er lihat adanya ket er libat an UMN dan LMN dengan lidah yang spast is , r efleks j aw - j er k yang m eninggi seper t i j uga pada anggot a gerak 3

Pada pr ogressive m uscular at r ophy yang m enonj ol adalah ket er libat an LMN dar i ot ot - ot ot ekst r em it as t anpa gam bar an ket er libat an UMN yang j elas 1,3,9 .Tet api r efleks t endon yang m enur un m em bedakannya dar i pr ogr essive spinal m uscular at r ophy. Biasanya t im bul set elah usia 20 t ahun dan t idak ada r iw ayat penyakit yang m ir ip dalam k eluarga .Pada 50% k asus PMA t erlihat at rofi dar i ot ot - ot ot int rinsik t angan yang sim et r is yang secara per lahan ber lanj ut ke pr oksim al. Per j alanan peny ak it ny a lebih lam bat dari t ipe lain 1 .Bent uk infant il dar i PMA ber m anifest asi seper t i floppy infant dan disebut penyakit Wer dnig- Hoffinan. Var iasi yang lain dengan dist r ibusi ke pr oksim al dikenal sebagai penyakit Kugelberg- Welander . Tr akt us kort ik ospinalis t idak t er libat dan t idak ada gangguan sensor is 6

Penderit a prim ary lat er al scler osis m enunj ukkan par apar ese spast ik yang berj alan lam bat lain m elibat kan ot ot - ot ot lengan dan or ofar ing 1,3_{.Tipe ini sangat}

j ar ang dij um pai .Penyakit dim ulai pada usia dew asa dengan t anda- t anda ket er libat an t r akt us kor t ik ospinalis sekunder t er hadap r usaknya neuron m ot orik di kort eks serebri

(5)

.Tidak dij um pai at r ofi m aupun fasikulasi 6. Fungsi sfingt er biasanya baik 3. Pada beber apa pender it a dij um pai hem ipar ese spast ik yang pr ogresif yang dikenal sebagai var ian Mills. Set elah beber apa t ahun ger akan j ar i- j ar i m elam bat , lengan m enj adi spast ik dan t er j adi gangguan ber bicar a Pr ingle dkk. m enyar ankan kr it er ia diagnost ik yang pent ing yait u suat u per kem bangan penyakit selam a 3 t ahun t anpa bukt i ket er libat an LMN 1.

D I AGN OSA D AN PEM ERlKSAAN

Yang t er pent ing unt uk m enegakkan diagnosa MND adalah diagnosa klinis 3,4 Kar ena belum ada pem er iksaan khusus unt uk MND, m aka diagnosa past i bar u dapat diket ahui pada ot opsi post - m or t em dengan m em er iksa ot ak ,m edulla spinalis dan ot ot pender it a. Gej ala ut am a yang m enyokong diagnosa adalah adanya t anda- t anda gangguan UMN dan LMN pada daerah dist r ibusi sar af spinal t anpa gangguan sensor is dan biasanya dij um pai fasikulasi spont an. Gam bar an khasnya ber upa kom binasi t anda- t anda UMN dan LMN pada ek st r em it as dengan adanya fasikulasi lidah 10

I m plikasi dar i penegakan diagnosa MND adalah bahw a kit a m enegakkan adanya suat u penyakit yang akan ber kem bang t er us m enuj u kem at ian. Jadi pent ing sekali unt uk m enegakkan diagnosa secar a t elit i dengan m enyingkirkan kem ungkinan- kem ungkinan yang lain dengan m elakukan pem er iksaan yang lengkap dan sesuai. Pem erik saan elek t rofisiologis, r adiologis, biok im iaw i, im unologi dan hist opat ologi m ungkin diper lukan unt uk m enyingk irkan penyak it lainnya.

Elekt rom iografi ( EMG) adalah pem eriksaan yang paling ber m anfaat unt uk

m enegakkan .diagnosa MND 3 .Rekam an EMG m enunj ukkan adanya fibr ilasi dan

fasikulasi yang khas pada at r ofi akibat dener vasi 15

Pem erik saan biok im iaw i dar ah pender it a MND kebanyakan ber ada dalam bat as nor m al 3,14 .Punksi lum bal dapat dilak ukan unt uk m em bant u m enegakkan diagnosa MND. Pr ot ein cair an ser ebr ospinal ser ing dij um pai norm al at au sedikit m eninggi 1,3,6,9_{.Kadar plasm a kr eat inin kinase ( CK) m eninggi sam pai 2- 3 kali nilai}

nor m alnya pada sebagian pender it a 3,4,6, t et api penulis lain m eny at ak an k adarny a nor m al at au hanya sedikit m eninggi 1,9. Enzim ot ot car bonic anhydrase I I I ( CA I I I ) m er upakan pet unj uk yang lebih sensit if 3.

Pem eriksaaan radiologis ber guna unt uk m enyingkirkan kem ungkinan diagnosa lainnya .MRI dan CT- scan ot ot berm anfaat unt uk m em bedakan at r ofi ot ot neur ogenik dar i penyakit m iopat ik dan dapat m enunj ukkan dist r ibusi gangguan peny ak it ini 3 .MRI m ungkin dapat m enunj ukkan sedikit at r ofi dar i kor t eks m ot or ik dan degener asi Wallerian dar i t r akt us m ot or ik di bat ang ot ak dan m edulla spinalis 1 . Block dkk m endem onst r asikan kem am puan prot on m agnet ic r esonance spect r oscopy unt uk m endet eksi per ubahan m et abolik pada kor t eks m ot or ik pr im er dar i pender it a MND yang sesuai dengan adanya ker usakan sel neur on regional dan ber beda secar a ber m akna dengan or ang sehat at au pender it a neur opat i m ot or ik 16,17

Biopsi ot ot m ungkin per lu dilakukan unt uk m em bedakan MND yang m enim bulkan slow ly progr essive pr oxim al w eakness dar i m iopat i 1,11. Bila dilak uk an biopsi ot ot , t er lihat ser abut ot ot yang m engecil dan hilangny a pola m osaik y ang nom lal dar i ser abut - serabut ot ot .

Diagnosa MND m enur ut El Escor ial Cr it er ia For ALS Diagnosis adalah 18 : 1. ALS:

t anda UMN dan LMN pada r egio bulbar dan m inim al 2 r egio spinal,

at au

t anda UMN dan LMN pada 3 r egio spinal.

2. Kem ungkinan besar ALS ( pr obable ALS) :

t anda UMN dan LMN pada m inim al 2 r egio ( beber apa t anda UMN har us r est or al t er hadap t anda LMN)

(6)

t anda UMN dan LMN hanya pada 1 r egio at au

hanya t anda UMN pada m inim al 2 r egio at au

t anda LMN rost r al t er hadap t anda UMN. 4. Cur iga ALS ( suspect ed ALS) :

t anda LMN pada m inim al 2 r egio.

Handisur ya dan Yan Ut am a 6 m engaj ukan kr it er ia diagnost ik MND ber dasar kan : 1. Anam nesa: adanya kelem ahan yang pr ogr esif.

2. Pada pem er iksaan neurologis dij um pai : a. adanya gangguan m ot or ik. b. t idak ada gangguan sensor ik. c. t idak ada gangguan fungsi ot onom .

d. didapat salah sat u at au keduanya dar i t anda- t anda LMN ( at r ofi, fasikulasi) dan t anda- t anda UMN ( peninggian r efleks t endon pada ek st r em it as yang at r ofi, r efleks pat ologis yang posit if) .

3. Pem er iksaan penunj ang :

a. labor at or ium : kadar prot ein dalam CSS nor m al at au sedikit m eninggi. b. Enzim CPK m eningkat ( pada 70% kasus) .

c. EMG: t er dapat adanya pot ensial dener vasi dan ot ot - ot ot yang diper sar afi oleh dua at au lebih akar safar pada set iap t iga daerah at au lebih ( ekst r em it as, badan, kr anium ) . Biasanya t er dapat pot ensial sink r on, kadang- kadang t er dapat giant pot ent ial.

d. KHS: nor m al

e. Biopsi ot ot : t er dapat gam bar an hist ologis yang sesuai dengan at r ofi neur ogen.

f. Biopsi sar af: t idak t er dapat kelainan pada safar

D I AGN OSA BAN D I N G

1. Sy r in gom ye lia . Biasanya dit em ukan ot ot - ot ot ekt r em it as super ior dan ot ot - ot ot bulbar y ang m engecil.

2. Spon dilit is se r v ik a lis. Bisa dij um pai kom binasi lesi UMN dan LMN pada ot ot -ot -ot ekst r em it as super ior . Biasanya diser t ai gangguan sensor is.

3. N e u r opa t i m ot or ik . Dij um pai gangguan konduk si sar af m ot or ik dengan penur unan r efleks t endon dan sedikit gangguan sensor is.

4. M iopa t i h ipe r t ir oidi. Dapat ber upa kelum puhan ot ot - ot ot dengan ket er libat an bulbar . Bisa dij um pai fasikulasi t et api t idak ada t anda- t anda gangguan t r ak t us kor t ikospinalis dan biasanya dij um pai t anda k linis hipert iroidi.

5. Spin a l m u scu la r a t r oph y . Ber beda dengan MND kar ena t idak ada ket er libat an t r akt us kort ik ospinalis, biasanya ber j alan lam bat dan ada r iw ayat penyakit ini dalam k eluarga.

6. M u lt iple e n t r a pm e n t n e u r opa t h ie s. Biasanya diser t ai gangguan sensibilit as, nyer i dan Tinel's sign yang posit if.

7. M u lt iple scle r osis. Biasanya diser t ai neur it is opt ika, diplopia dan gangguan ot ot - ot ot ekst r aokular ser t a adanya t anda- t anda ket er libat an ser ebellar .

8. Pe n y a k it v a sk u la r m u lt ifok a l. Keadaan ini dapat m enyebabkan pseudobulbar

palsy dengan t et r aparese spast ik t anpa gangguan sensor is. Tet api biasany a

diser t ai r iw ayat st r oke ber ulang dan ser ing pula diser t ai dengan gangguan pada ger akan bola m at a.

9. Sin dr om a post poliom ie lit is. Adanya kelum puhan bar u dar i ot ot - ot ot diser t ai at r ofi yang t er j adi pada ot ot - ot ot yang sebelum ny a t elah at au belum t erlibat pada fase ak ut infeksi poliom ielit is. Biasanya bar u t im bul paling sedikit 15 t abun set elah infek si poliom ielit is ak ut . Berbeda dari MND dalam hal k ecepat an ber kem bang penyak it nya, kelum puhan bulbar dan t idak adanya t anda- t anda k et erlibat an t rak t us k ort ik ospinal.

(7)

PEN ATALAKSAN AAN

MND adalah penyakit yang m enakut kan karena penyakit nya t er us ber lanj ut sedangkan t er apinya belum ada yang efekt if disert ai adanya beberapa gej ala k linis yang pr ogr esif. Belum ada t er api yang spesifik unt uk penyakit MND, yang ada bar u ber upa t erapi supor t if 1,6,11,12,14. Penat alaksanaan pender it a MND m em but uhkan pendek at an m ult idisiplin berv ariasi m enurut lat ar belak ang sosial ek onom i, buday a dan keluar ga 15. Peny akit ini m eny angkut problem erik a, logist ik dan eduk asi.

Masalah et ik a t erlibat pada saat pengam bilan k eput usan unt uk m em berik an alat bant u penafasan buat an, pem ber ian m akan dengan car a ar t ifisial dan penggunaan obat - obat golongan nar kot ik pada t ahap akhir penyakit ini. Masalah logist ik dan edukasi t im bul dar i j ar angnya penyakit ini dij um pai dan kenyat aan bahw a banyak dokt er m aupun per aw at yang kur ang ber pengalam an m enangani par alise bulbar dan par alise per nafasan kr onik yang pr ogresif.

Tuj uan t er api adalah m em per t ahankan pender it a dapat ber fungsi dengan baik selam a m ungk in, m em bant u st abilit as em osi dan m enangani m asalah fisik bila sudah t im bul 12 .Obat - obat seper t i baclofen, diazepam , t izanidine dan dant rolene dapat dipakai unt uk m engat asi spast isit as yang t er j adi.

Bensim on dkk. m elapor kan penggunaan r iluzole, suat u zat ant i glut am at , dapat m em per lam bat per kem bangan MND dengan bulbar onset dan m em per panj ang har apan hidup pender it a selam a 3 bulan .Riluzole adalah suat u der ivat benzot hiazole yang m engham bat pelepasan glut am at dar i uj ung safar pr esinapt ik ; m enst abilk an 'sodium channels' pada keadaan inakt if dan m engant agonis efek glut am at di post sinapt ik m elalui m ek anism e y ang belum diket ahui dengan sem purna 1,9,11,14,19,20

Penelit ian farm ak ologi k linik dit uj uk an pada pengem bangan obat y ang dapat m em pengar uhi fungsi m ot or ik m elalui aksi langsung pada UMN dan LMN, at au secar a t idak langsung m elalui sir kuit sar af at au j ar ingan penyok ongnya. Penggunaan TRH dan analog TRH, r ecom binant insulin- like grow t h fact orI GF- I ) , fakt or neur ot r opik sepert i br ain - der iv ed neur ot r ophic fact or ( BNDF) dan ciliary neur ot r ophic fact or ( CNTF) , bloker r esept or glut am at seper t i dext am or phan ,ser t a pengham bat

super oxydase dysm ut ase m asih dalam penelit ian 6.9,12.19,20

Dalam pr akt ek sehar i- har i beber apa gej ala y ang sangat m engganggu ser ing dit em ukan seper t i disfagia, t er sedak, liur m enet es clan disar t r ia 20 . Unt uk m engat asi liur m enet es pender it a dianj ur kan m enj aga posisi kepalanya sedikit ekst ensi, lat ihan m enut up m ulut , m engur angi m akanan yang m engandung susu at au m engulum pot ongan es. Kalau per lu dapat diber i at r opin per or al, am it r ipt ilin at au pir idost igm in.

Unt uk m engat asi disfagia, pender it a dilat ih m encar i m akanan dengan uj ung lidah, m er egang lidah, m enggigit dengan k uat dan m enut up m ulut . Mak anan yang lunak t et api padat lebih baik dar ipada m akanan cair . Kar ena pender it a sulit m enelan cairan, m akanan yang dikonsum sinya har us bany ak m engandung air . Mengulum pot ongan es kadang- kadang dapat m em bant u pender it a agar dapat m enelan dengan lebih baik . Neost igm in at au piridost igm in dapat diber ik an bila per lu .Pem asangan NGT dilak ukan bila : ( 1) . Dehidrasi berat ; ( 2) . Ser ing t er sedak ; ( 3) . Pneum onia aspir asi ; ( 4) . Sangat sulit m enelan clan ( 5) Ber at badan m enur un t er us ( 21). Agar t idak ser ing t er sedak dianj ur kan agar m akan per lahan- lahan, set elah m engunyah t unggu sebent ar sebelum m enelan m akanan, t et ap dalam posisi duduk 30 m enit set elah m akan dan fr ekuensi m akan dit am bah t et api dengan por si kecil21

Fisiot er api t er ut am a dit uj ukan unt uk m elat ih sisa- sisa ser abut ot ot yang r einer vasi yang m asih dapat dilat ih dan unt uk ot ot yang m engalam i disuse at r ophy pada pender it a yang cacat at au inakt if 6_{.Per ger akan sendi per lu unt uk m enghindar i}

kekakuan sendi dan ny er i. Fisiot er api j uga diper lukan kar ena dapat m em bant u m engat asi kekecew aan pender it a. Penanganan psik ososial dit uj ukan unt uk m em bant u st abilit as em osi penderit a dan k eluargany a begit u m enget ahui MND

(8)

adalah penyakit yang belum dapat diobat i. Pender it a har us m em per oleh penj elasan bahw a ia m asih dapat hidup nor m al dengan penyak it nya t er sebut dan dapat m engat asi pr oblem yang m uncul.

PROGN OSA

Pada t ahap aw al, penyakit ini sulit unt uk dir am alk an pr ognosany a ; w alaupun

secar a um um pr ognosa MND j elek 6 .Adanya pseudobulbar palsy yang cepat

ber kem bang biasanya m enunj ukkan pr ognosa yang j elek .Tanda- t anda LMN dar i ekst r em it as m ungkin m engar ah ke pr ognosa yang lebih baik 3,15 .Kem at ian pada pender it a MND biasanya akibat infeksi salur an nafas, pneum onia aspir asi at au asfI ksia 4 .Fakt or lain yang m em pengar uhi prognosa adalah kesehat an fisik dan m ent al pender it a sebelum nya, adanya penyak it lain y ang bersam aan dan usia pender it a. Fakt or non m edis yang ber pengaruh adalah lat ar belak ang pendidikan , sosial ekonom i, kondisi r um ah dan kondisi kesehat an pasangannya 3

15 sam pai 20 % pender it a dapat ber t ahan hidup sam pai 5 t ahun at au lebih sej ak penyakit t im bul. Rat a- r at a pender it a dapat ber t ahan hidup lebih kur ang 3- 4 t ahun set elah diagnosa MND dit egakkan 3. Menur ut Adam s dkk. 50% pender it a ALS akan m eninggal dalam 3 t ahun dan set elah 6 t ahun 90% m eninggal. Pender it a PBP um ur nnya m eninggal dalam w akt u 2- 3 t ahun sej ak m ulainy a peny ak it ini. 72% pender it a PMA m asih ber t ahan set elah 5 t ahun bila peny akit ny a t im bul sebelum um ur 50 t ahun dan bila t im bul set elahnya hanya 40% yang ber t ahan 1. Chr ist ensen dkk ( 1990) dan Chancellor dkk ( 1993) m elapor kan bahw a pender it a MND dengan bulbar onset r at a- r at a dapat ber t ahan hidup selam a 20 bulan sej ak gej ala per t am a t im bul dan hanya 5% yang t et ap hidup set elah 5 t ahun. Sedangkan unt uk MND dengan spinal onset dapat ber t ahan hidup selam a 29 bulan sej ak gej ala per t am a dan 15% dapat hidup sam pai 5 t ahun 11.

KEPUSTAKAAN

Adam s RD, Vict or M, Ropper AH. Pr inciples of Neur ology. 6t h ed. New Yor k: Mc- Gr aw Hill Co ; 1997. p.1089- 1094.

Mar t in JE, Sw ash M. The Pat hology of Mot or Neur on Disease. I n : Leigh PN , Sw ash M. edit or s. Mot or Neur on Disease Biology and Managem ent . London: Spr inger - Ver lag ; 1995.p.163- 188.

Sw ash M, Schw art z MS. Mot or Neuron Disease: The Clinical Sy ndrom e. I n : Leigh PN., Sw ash M.edit or s. Mot or Neur on Disease Biology and Managem ent . London: Spr inger - Ver lag ; 1995.p.1- 17.

Greenhall R. Mot or Neurone Disease: A descr ipt ion. I n: Cochr ane GM edit or . The Managem ent of Mot or Neur one Disease. Edinbur gh: Churchill Liv ingst one ; 1987.p.1- 13.

Chou SM. Pat hology of Mot or Syst em Disor der . I n : Leigh PN , Sw ash M.edit or s. Mot or Neuron Disease Biology and Managem ent . London: Spr inger - Ver lag ; 1995.p.53- 92.

Handisur ya I , Ut ar na Y. Gam bar an Klinis Mot or Neur on Disease. Neur ona. 1995; 12 : 21- 26.

(9)

Sw ash M.edit or s. Mot or Neur on Disease Biology and Managem ent . London: Spr inger - Ver lag ; 1995.p.93- 118.

Kondo K .Epidem iology of Mot or Neur on Disease. I n : Leigh PN, Sw ash M.edit ors. Mot or Neuron Disease Biology and Managem ent London: Spr inger -Ver lag; 1995.p. 17- 33.

LloydCM, LeighPN. Mot or Neur on Disease. Med.I nt 1996; 10( 34) : 100- 102.

de Belleroche J, Leigh PN, Rose FC. Fam ilial Mot or Neuron Disease. I n : Leigh PN , Sw ash M.edit or s. Mot or Neur on Disease Biology And Managem ent . London: Spr inger Ver lag ; 1995.p.35- 91.

Donaghy M. Mot or Neur on Disease of Adult s. I n : Kennar d C.edit or . Recent Advances I n Clinical Neurology . Edinburgh: Churchill- Liv ingst one; 1995.p.73- 85. Johnson RT, Gr iffin JW. Cur r ent Ther apy I n Neur ologic Disease. 5t h ed. St .Louis: Mosby; 1997.p. 307- 311.

Appel SH, Engelhardt JL, Sm it h RG, St efani E. Theories of Causat ion. I n : Leigh PN ,Sw ash M.edit or s. Mot or Neur on Disease Biology and Managem ent . London: Spr inger - Ver lag; 1995.p.219- 227.

Bensim on G. Lacom blez L, Meininger V and The ALS/ Riluzole St udy Group. A Cont rolled Trial of Riluzole I n Am y ot rophic Lat eral Scler osis. New Eng.J.of Med. 1994; 330( 9) : 585- 591.

Leigh PN. Am y ot rophic Lat eral Sclerosis Differ ent ial Diagnosis and Managem ent . Neur osciences. 1997; 2( 3) : 120- 123.

Elliot JL. A Clear er View of Upper Mot or Neuron Dy sfunct ion in Am yot r ophic Lat er al Scler osis. Ar ch.Neur ol. 1998; 55 : 910- 912.

Block W, Kar it zky J, Tr aber F et .al. Pr ot on Magnet ic Resonance Spect r oscopy of t he Pr im ar y Cor t ex in Pat ient s w it h Mot or Neur on Disease. Ar chNeur ol. 1998 ; 55 : 931- 936.

Br om ber g MB. I nclusionar y Diagnosis of Am yot r ophic Lat eral Sclerosis. Wor ld Neur ology. 1997; 12( 2) : 11- 13.

Leigh PN. Phar m acological Managem ent of Am yot rophic Lat er al Scler osis Neur osciences. 1997; 2( 3) : 116- 117.

GuilofI RJ. Clinical Pharm acology of Mot or Neurons. I n : Leigh PN, Sw ash M.edit ors. Mot or Neuron Disease Biology and Managem ent London: Spr inger - Ver lag; 1995.p.17- 33.

Ender by P, Hew er RL. Com m unicat ion and Sw allow ing: Pr oblem s and aids. I n Cochrane GM edit or . The Managem ent of Mot or Neur one Disease. Edinbur gh : Chur chill Livingst one; 1987: 22- 47.

(1)

4. I nfeksi vir us

5. Gangguan m et abolism e 6. Ot oim un.

GAM BARAN KLI N I S

Lidah biasanya dikenai secar a sim et r is, ger akannya m elam bat , dij um pai fasikulasi dan at r ofi. Bila spast isit as dan par ese ber lanj ut bisa t er j adi disfagia.

Gangguan sensor is biasanya t idak dij um pai pada MND , t et api kadang- kadang bisa dij um pai par est esia, per asaan dingin dan per asaan t ebal ( num bness) 1,3,7

r elat ifr asist en t er hadap dener vasi yang t er j adi pada MND 3,7

Fungsi ot onom um urnnya nor m al 3,7 .Pender it a MND t idak m engalam i dekubit us sekalipun pada t ahap lanj ut kar ena fungsi sensor ik dan r egulasi ot onom dari aliran darah kulit berj alan baik . Dem ensia bisa dit em ukan pada 3- 5% pender it a MND t et api t ipenya ber beda dengan dernensia t ipe Alzheim er dan biasanya m enunj uk an dem ensia lobus fr ont alis1,3,15

Penderit a prim ary lat er al scler osis m enunj ukkan par apar ese spast ik yang berj alan lam bat lain m elibat kan ot ot - ot ot lengan dan or ofar ing 1,3_{.Tipe ini sangat}

j ar ang dij um pai .Penyakit dim ulai pada usia dew asa dengan t anda- t anda ket er libat an t r akt us kor t ik ospinalis sekunder t er hadap r usaknya neuron m ot orik di kort eks serebri

(2)

D I AGN OSA D AN PEM ERlKSAAN

Elekt rom iografi ( EMG) adalah pem eriksaan yang paling ber m anfaat unt uk m enegakkan .diagnosa MND 3 .Rekam an EMG m enunj ukkan adanya fibr ilasi dan fasikulasi yang khas pada at r ofi akibat dener vasi 15

Diagnosa MND m enur ut El Escor ial Cr it er ia For ALS Diagnosis adalah 18 : 1. ALS:

t anda UMN dan LMN pada r egio bulbar dan m inim al 2 r egio spinal, at au

t anda UMN dan LMN pada 3 r egio spinal. 2. Kem ungkinan besar ALS ( pr obable ALS) :

t anda UMN dan LMN pada m inim al 2 r egio ( beber apa t anda UMN har us r est or al t er hadap t anda LMN)

(3)

t anda UMN dan LMN hanya pada 1 r egio at au

hanya t anda UMN pada m inim al 2 r egio at au

t anda LMN rost r al t er hadap t anda UMN. 4. Cur iga ALS ( suspect ed ALS) :

t anda LMN pada m inim al 2 r egio.

Handisur ya dan Yan Ut am a 6 m engaj ukan kr it er ia diagnost ik MND ber dasar kan : 1. Anam nesa: adanya kelem ahan yang pr ogr esif.

2. Pada pem er iksaan neurologis dij um pai : a. adanya gangguan m ot or ik. b. t idak ada gangguan sensor ik. c. t idak ada gangguan fungsi ot onom .

3. Pem er iksaan penunj ang :

a. labor at or ium : kadar prot ein dalam CSS nor m al at au sedikit m eninggi. b. Enzim CPK m eningkat ( pada 70% kasus) .

d. KHS: nor m al

e. Biopsi ot ot : t er dapat gam bar an hist ologis yang sesuai dengan at r ofi neur ogen.

f. Biopsi sar af: t idak t er dapat kelainan pada safar D I AGN OSA BAN D I N G

1. Sy r in gom ye lia . Biasanya dit em ukan ot ot - ot ot ekt r em it as super ior dan ot ot - ot ot bulbar y ang m engecil.

2. Spon dilit is se r v ik a lis. Bisa dij um pai kom binasi lesi UMN dan LMN pada ot ot -ot -ot ekst r em it as super ior . Biasanya diser t ai gangguan sensor is.

3. N e u r opa t i m ot or ik . Dij um pai gangguan konduk si sar af m ot or ik dengan penur unan r efleks t endon dan sedikit gangguan sensor is.

6. M u lt iple e n t r a pm e n t n e u r opa t h ie s. Biasanya diser t ai gangguan sensibilit as, nyer i dan Tinel's sign yang posit if.

7. M u lt iple scle r osis. Biasanya diser t ai neur it is opt ika, diplopia dan gangguan ot ot - ot ot ekst r aokular ser t a adanya t anda- t anda ket er libat an ser ebellar .

8. Pe n y a k it v a sk u la r m u lt ifok a l. Keadaan ini dapat m enyebabkan pseudobulbar palsy dengan t et r aparese spast ik t anpa gangguan sensor is. Tet api biasany a diser t ai r iw ayat st r oke ber ulang dan ser ing pula diser t ai dengan gangguan pada ger akan bola m at a.

(4)

PEN ATALAKSAN AAN

(5)

PROGN OSA

Pada t ahap aw al, penyakit ini sulit unt uk dir am alk an pr ognosany a ; w alaupun secar a um um pr ognosa MND j elek 6 .Adanya pseudobulbar palsy yang cepat ber kem bang biasanya m enunj ukkan pr ognosa yang j elek .Tanda- t anda LMN dar i ekst r em it as m ungkin m engar ah ke pr ognosa yang lebih baik 3,15 .Kem at ian pada pender it a MND biasanya akibat infeksi salur an nafas, pneum onia aspir asi at au asfI ksia 4 .Fakt or lain yang m em pengar uhi prognosa adalah kesehat an fisik dan m ent al pender it a sebelum nya, adanya penyak it lain y ang bersam aan dan usia pender it a. Fakt or non m edis yang ber pengaruh adalah lat ar belak ang pendidikan , sosial ekonom i, kondisi r um ah dan kondisi kesehat an pasangannya 3