BA. Pembuktian Kualifikasi Aula
KELOMPOK KERJA/UNIT LAYANAN PENGADAAN II
PANTI SOSIAL BINA NETRA“TAN MIYAT” BEKASI
Jalan H.Moeljadi Djojomartono No.19 Telp/Fax.021-8800478 Bekasi 17113
E-Mail : psbntanmiyat@kemsos.go.id
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
PEKERJAAN PEMBANGUNAN GEDUNG KREATIVITAS PENERIMA MANFAAT
PSBN “TAN MIYAT” BEKASI
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor : 07/POKJA-ULP II/FSK/PSBN/06/2015
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua puluh bulan Juni tahun Dua ribu lima belas, pada jam 1100 WIB Pokja ULP
II PSBN “Tan Miyat” Bekasi telah melakukan evaluasi dokumen kualifikasi Pekerjaan Pembangunan Gedung
Kreativitas Penerima Manfaat Panti Sosial Bina Netra ″Tan Miyat″ Bekasi Tahun 2015, rapat dihadiri POKJA
ULP II Panti Sosial Bina Netra ″Tan Miyat″ Bekasi dan perwakilan CV. Titan Prameswari dinyatakan telah
lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga. Adapun hasil evaluasi dokumen kualifikasi, dimuat dalam Berita
Acara sebagai berikut :
I. Perusahaan yang dievaluasi.
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasi adalah perusahaan CV. TITAN PRAMESWARI,
dengan penilaian sebagai berikut :
No
Item Kualifikasi
1
2
3
4
5
6
7
Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir Perusahaan
SIUJK/SBU (BG 009)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan PKP
Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Pajak Tahunan Tahun 2014
Pakta Integritas
Surat Dukungan Distributor ; Baja Ringan, Genteng
Metal, Keramik, Cat.
Surat
pernyataan
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan/tidak bangkrut
Surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam
Surat dukungan Bank
8
9
10
CV.
TITAN PRAMESWARI
Asli Sesuai
Tdk
Sesuai
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Keterangan
Hasil
evaluasi
dokumen
kualifikasi
dapat
ditujukan
dokumen
(ASLI)
II. Hasil Pembuktian kualifikasi
Setelah dilakukan verifikasi dengan pembuktian evaluasi dokumen maka :
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat
: CV. TITAN PRAMESWARI
: 01.771.832.1-609.000
: Jl. Kebonsari LVK III/17
Kel. Kebonsari, Kec. Jambangan
Kota Surabaya.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagai mana mestinya
Pokja ULP II
PSBN “Tan Miyat” Bekasi
PANTI SOSIAL BINA NETRA“TAN MIYAT” BEKASI
Jalan H.Moeljadi Djojomartono No.19 Telp/Fax.021-8800478 Bekasi 17113
E-Mail : psbntanmiyat@kemsos.go.id
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
PEKERJAAN PEMBANGUNAN GEDUNG KREATIVITAS PENERIMA MANFAAT
PSBN “TAN MIYAT” BEKASI
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor : 07/POKJA-ULP II/FSK/PSBN/06/2015
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua puluh bulan Juni tahun Dua ribu lima belas, pada jam 1100 WIB Pokja ULP
II PSBN “Tan Miyat” Bekasi telah melakukan evaluasi dokumen kualifikasi Pekerjaan Pembangunan Gedung
Kreativitas Penerima Manfaat Panti Sosial Bina Netra ″Tan Miyat″ Bekasi Tahun 2015, rapat dihadiri POKJA
ULP II Panti Sosial Bina Netra ″Tan Miyat″ Bekasi dan perwakilan CV. Titan Prameswari dinyatakan telah
lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga. Adapun hasil evaluasi dokumen kualifikasi, dimuat dalam Berita
Acara sebagai berikut :
I. Perusahaan yang dievaluasi.
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasi adalah perusahaan CV. TITAN PRAMESWARI,
dengan penilaian sebagai berikut :
No
Item Kualifikasi
1
2
3
4
5
6
7
Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir Perusahaan
SIUJK/SBU (BG 009)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan PKP
Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Pajak Tahunan Tahun 2014
Pakta Integritas
Surat Dukungan Distributor ; Baja Ringan, Genteng
Metal, Keramik, Cat.
Surat
pernyataan
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan/tidak bangkrut
Surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam
Surat dukungan Bank
8
9
10
CV.
TITAN PRAMESWARI
Asli Sesuai
Tdk
Sesuai
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Keterangan
Hasil
evaluasi
dokumen
kualifikasi
dapat
ditujukan
dokumen
(ASLI)
II. Hasil Pembuktian kualifikasi
Setelah dilakukan verifikasi dengan pembuktian evaluasi dokumen maka :
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat
: CV. TITAN PRAMESWARI
: 01.771.832.1-609.000
: Jl. Kebonsari LVK III/17
Kel. Kebonsari, Kec. Jambangan
Kota Surabaya.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagai mana mestinya
Pokja ULP II
PSBN “Tan Miyat” Bekasi