BA. EVALUASI KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI RUTAN KLAS I PALEMBANG

UNIT PENGADAAN KANTOR WILAYAH
KANWIL KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM SUMATERA SELATAN
KELOMPOK KERJA ULP RUMAH TAHANAN NEGARA KLAS I PALEMBANG
Jl. Sudirman Km.3,5 Palembang Telp. (0711) 355386-358433 Fax.0711378384

BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor: 006/rutanplg/lelangbama/2016
Tanggal : 16 Desember 2016
Kegiatan
Satuan Kerja
Sumber Dana
Tahun Anggaran

: Pengadaan Bahan Makanan Narapidana/Tahanan
: Rumah Tahanan Negara Klas I Palembang
: DIPA 2017
: 2017

Pada hari ini, Jumat tanggal Enam Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami ULP
/ Pokja Pengadaan Barang dan Jasa Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Sumatera
Selatan Kegiatan Pengadaan Bahan Makanan Narapidana/Tahanan Rumah Tahanan Negara Klas

I Palembang TA. 2017 telah mengadakan Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi
terhadap berkas-berkas penyedia yang kami undang untuk menghadiri acara pembuktian
kualifikasi ini pada pukul 09.30 WIB s.d Selesai mengambil tempat di Kantor Rumah Tahanan
Negara Klas I Palembang, hasil nya adalah sebagai berikut :
1. CV. LEMATANG INDAH
Berkas Asli
No

Dokumen
Ada

1

Surat Penawaran

2

Daftar Kuantitas

3

Jaminan Penawaran

4

Spesifikasi Barang

5

Jadwal Pengiriman

6

Metode pengiriman

7

Tabel / Dokumen Isian Kualifikasi

8

Surat Izin usaha Perusahaan (SIUP)

9

Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

10

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

11

Akte Pendirian Perusahaan dan Akte Perubahan
Pendirian Perusahaan

12

Pengalaman Perusahaan, SPK Kontrak / BASTP
pengalaman tersebut














Tidak
Ada
-

Sesuai
asli












-



-



Ket

sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai

sesuai

13

Surat Pernyataan Tidak sedang berperkara Pidana



-



sesuai



-



sesuai

dan Perdata

14

Surat Pernyataan badan usahanya atau peserta

perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam

15

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)



-



16

Bukti Pelaporan Pajak Tahun 2015 dan 3 (tiga)



-



sesuai



-



sesuai

Ada

bulan terakhir (Agustus, September dan Oktober
tahun 2016)
17

Pengalaman Perusahaan Pekerjaan yang sejenis

18

Data Pendukung Lain (KTP)



-



sesuai

2. CV. SARANA PANGAN UTAMA
Berkas Asli
No

Dokumen
Ada

1

Surat Penawaran

2

Daftar Kuantitas

3

Jaminan Penawaran

4

Spesifikasi Barang

5

Jadwal Pengiriman

6

Metode pengiriman

7

Tabel / Dokumen Isian Kualifikasi

8

Surat Izin usaha Perusahaan (SIUP)

9

Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

10

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

11

Akte Pendirian Perusahaan dan Akte Perubahan
Pendirian Perusahaan

12

Pengalaman Perusahaan, SPK Kontrak / BASTP
pengalaman tersebut

13

Surat Pernyataan Tidak sedang berperkara Pidana













Tidak
Ada
-

Sesuai
asli











Ket

sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai

-





-



sesuai



-



sesuai



-



sesuai

sesuai

dan Perdata

14

Surat Pernyataan badan usahanya atau peserta
perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam

15

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)



-



16

Bukti Pelaporan Pajak Tahun 2015 dan 3 (tiga)



-



sesuai



-



sesuai

Ada

bulan terakhir (Agustus, September dan Oktober
tahun 2016)
17

Pengalaman Perusahaan Pekerjaan yang sejenis

18

Data Pendukung Lain (KTP)





-

sesuai

Demikian Berita Acara Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi Pengadaan Bahan Makanan Rumah
Tahanan Negara Klas I Palembang untuk dipergunakaan sebagaimana mestinya.

PANITIA POKJA
TANGGAL TERSEBUT DIATAS,
NO.

NAMA/NIP

JABATAN

TANDA TANGAN

1.

DEDDY AVENTAL, S.Sos.

KETUA

...................

2.

ARLIN DORISTA, S.Kom.

SEKRETARIS

...................

3.

SURYA IRAWAN, SH

ANGGOTA

...................