BA Hasil Kualifikasi 05

P E M E R I N T A H A C E H
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG/JASA
POKJA KONSULTANSI ULP PEMERINTAH ACEH II
Jln. T. Nyak Arif No. 219 Telp. (0651)
BANDA ACEH (23125)

BERITA ACARA HASIL KUALIFIKASI
PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI
STUDY KELAYAKAN PEMBANGUNAN PLTM KABUPATEN GAYO LUES
NOMOR : 027/05.02/Konsultansi II
Pada hari ini Selasa tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Empat Belas pukul 15.00
– 15.30 WIB, bertempat di ULP Pemerintah Aceh, Pokja Konsultansi ULP Pemerintah Aceh II
telah selesai melaksanakan Rapat Evaluasi Kualifikasi, melalui Layanan Pengadaan Secara
Elektronik (LPSE) Regional Provinsi Aceh dengan mengakses aplikasi Pengadaan Secara
Elektronik pada laman www.lpse.acehprov.go.id; dengan uraian sebagai berikut :
Kode Lelang
Nama Paket Pengadaan
Sumber Dana
Nilai HPS

: 6082106

: Study Kelayakan Pembangunan PLTM Kabupaten Gayo Lues
: APBA Tahun Anggaran Tahun 2014
: Rp 425.000.000,00 (Empat Ratus Dua Puluh Lima Juta Rupiah)

1. Jumlah penyedia jasa yang telah mendaftar sebelum penutupan pemasukan dokumen
kualifikasi sebanyak 41 (Empat Puluh Satu) peserta. Dari 41peserta yang telah mendaftar,
hanya ada 22 (Dua Puluh Dua) penyedia jasa yang memasukkan data kualifikasi melalui
tabel isian kualifikasi yang melekat pada aplikasi SPSE (terlampir).
2. Jumlah peserta yang dinyatakan memenuhi
pendek, yaitu:
1) PT. ADITYA ENGINEERING CONSULTANT
2) PT. MEIDIATAMA INDOKONSULT
3) PT. HEGAR DAYA
4) PT. LAVITA INTI
5) PT. Wahana Pengembangan Usaha
6) CV. TRY CONSULTANT

syarat/lulus kualifikasi dan masuk daftar
; Skor (85)
; Skor (72,33)

; Skor (62,09)
; Skor (61,86)
; Skor (57,09)
; Skor (50,39)

3. Jumlah peserta yang dinyatakan gugur/tidak lulus kualifikasi, yaitu:
1) CV. ALIF CONSULTANT
2) PT. HEXSA INDOTECH CONSULTANTS
3) PT. MIRANTHI KONSULTAN PERMAI
4) PT Harmonia Penta Estetika
5) PT. Maza Pradita Sarana
6) CV. TRI UNGGUL KONSULTAN
7) CV. TRIKARYA PRATAMA CONSULTAN
8) PT. DELIMA LAKSANA TATA
9) PT. MUARA CONSULT
10) PT. BATEL INDONESIA
11) CV. PRISMA CIPTA PERDANA CONSULTANT

P E M E R I N T A H A C E H
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG/JASA

POKJA KONSULTANSI ULP PEMERINTAH ACEH II
Jln. T. Nyak Arif No. 219 Telp. (0651)
BANDA ACEH (23125)

12)
13)
14)
15)
16)

CV. KARYA CREATIF CONSULTANT
CV. KIMCIPTA
CV. PROFESTAMA PLAN
PT. ECOPLAN REKABUMI INTERCONSULT
PT. DEKAMA SEKATA

4. Alasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta dapat dilihat pada lampiran berita acara
ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadi maklum.

Pokja ULP SKPA
Dinas Pertambangan dan Energi Aceh
Ttd

RekapEvKu

Rekap Evaluasi Kualifikasi
Nama Paket : Study Kelayakan Pembangunan PLTM Kabupaten Gayo Lues
Lokasi : Weih Agusan Kab. Gayo Lues
Hasil Kualifikasi
No

Perusahaan

1
2
3
4
5
6

7
8
9
10

PT. HEGAR DAYA
CV. TRI UNGGUL KONSULTAN
PT. LAVITA INTI
PT. BATEL INDONESIA
CV. PROFESTAMA PLAN
PT. Maza Pradita Sarana
PT. MEIDIATAMA INDOKONSULT
CV. ALIF CONSULTANT
PT. MUARA CONSULT
CV. PRISMA CIPTA PERDANA 
CONSULTANT
11 CV. TRIKARYA PRATAMA CONSULTAN
12 CV. KARYA CREATIF CONSULTANT
13 PT. ADITYA ENGINEERING CONSULTANT
14

15
16
17
18
19

Nama Pimpinan
IR. ACHMAD MACHDI
Ir. Joharmainur
Hamzah Azzumar
Siti Hajar
Cut Rahmawati, ST. MT
Ir. Deny Zaelani
Ir. Nazaruddin
TAQWA, ST
TATO SUSANTO, SE
SAFRIZAL ZENDRA,ST 

MURTADHA, ST
M. Yusuf, ST

IR. HERRYAN KENDRA 
KAHARUDIN, MT
PT Harmonia Penta Estetika
M. Heru Catur W, S.Kom
PT. Wahana Pengembangan Usaha
Meiwardi Yuswan, 
ST,MT,MSc
CV. TRY CONSULTANT
T. SYAHRUL SULAIMAN, SE. 
AK
PT. MIRANTHI KONSULTAN PERMAI
Adang Hidayat, SE
CV. KIMCIPTA
MUHIBBUDDIN, ST, MT
PT. ECOPLAN REKABUMI INTERCONSULT Ir. Ratna Suharko

20 PT. DELIMA LAKSANA TATA
21 PT. HEXSA INDOTECH CONSULTANTS
22 PT. DEKAMA SEKATA

Drs. As’ad Aksa Helmy
Yuni Estiana, A. Md
Mauludino, A.Md

NPWP
01.118.674.9-441.000
02.075.145.9-211.000
01.101.198.8-101.000
02.971.275.9-101.000
02.503.098.2-101.000
02.081.228.5-424.000
01.471.718.5-101.000
02.721.570.6-101.000
01.910.250.8-429.000
02.573.847.7-105.000

Evaluasi Administrasi 
Kualifikasi
Lulus Administrasi
Lulus Administrasi

Lulus Administrasi
Lulus Administrasi
Lulus Administrasi
Lulus Administrasi
Lulus Administrasi
Lulus Administrasi
Lulus Administrasi
Lulus Administrasi

02.861.402.2-101.000
03.286.556.0-101.000
01.531.586.4-441.000

Kualifikasi Teknis

Keterangan

62.09
35.80
61.86

26.77
0.00
45.96
72.33
49.34
28.20
16.46

Lulus Prakualifikasi
Tidak Lulus Prakualifikasi
Lulus Prakualifikasi
Tidak Lulus Prakualifikasi
Tidak Lulus Prakualifikasi
Tidak Lulus Prakualifikasi
Lulus Prakualifikasi
Tidak Lulus Prakualifikasi
Tidak Lulus Prakualifikasi
Tidak Lulus Prakualifikasi

Lulus Administrasi

Lulus Administrasi
Lulus Administrasi

33.51
5.00
85.00

Tidak Lulus Prakualifikasi
Tidak Lulus Prakualifikasi
Lulus Prakualifikasi

01.482.896.6-423.000
01.767.615.6-423.000

Lulus Administrasi
Lulus Administrasi

46.66
57.09

Tidak Lulus Prakualifikasi
Lulus Prakualifikasi

01.636.173.5-101.000

Lulus Administrasi

50.39

Lulus Prakualifikasi

01.210.739.7-424.000
03.302.768.1-101.000
01.531.485.9-441.000

Lulus Administrasi
Lulus Administrasi
Lulus Administrasi

46.86
5.00
0.00

Tidak Lulus Prakualifikasi
Tidak Lulus Prakualifikasi
Tidak Lulus Prakualifikasi

01.394.418.6-013.000
01.349.759.9-023.000
01.362.811.0-015.000

Lulus Administrasi
Lulus Administrasi
Lulus Administrasi

28.22
47.79
0.00

Tidak Lulus Prakualifikasi
Tidak Lulus Prakualifikasi
Tidak Lulus Prakualifikasi

Page 1 of 2

RekapEvKu

DAFTAR PENDEK E-SELEKSI UMUM
Nama Paket : Study Kelayakan Pembangunan PLTM Kabupaten Gayo Lues
Lokasi : Weih Agusan Kab. Gayo Lues
Perusahaan

Nama Pimpinan

NPWP

No
1
2
3
4
5
6

PT. ADITYA ENGINEERING CONSULTANT
PT. MEIDIATAMA INDOKONSULT
PT. HEGAR DAYA
PT. LAVITA INTI
PT. Wahana Pengembangan Usaha
CV. TRY CONSULTANT

IR. HERRYAN KENDRA KAHARUDIN, MT
Ir. Nazaruddin
IR. ACHMAD MACHDI
Hamzah Azzumar
Meiwardi Yuswan, ST,MT,MSc
T. SYAHRUL SULAIMAN, SE. AK

Page 2 of 2

01.531.586.4-441.000
01.471.718.5-101.000
01.118.674.9-441.000
01.101.198.8-101.000
01.767.615.6-423.000
01.636.173.5-101.000

Nilai
Kualifikasi teknis
85.00
72.33
62.09
61.86
57.09
50.39

KETERANGAN

Masuk Daftar Pendek
Masuk Daftar Pendek
Masuk Daftar Pendek
Masuk Daftar Pendek
Masuk Daftar Pendek
Masuk Daftar Pendek

Lembar Evaluasi Administrasi Kualifikasi (1)

Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi:

Nama Paket
Lokasi

: Study Kelayakan Pembangunan PLTM Kabupaten Gayo Lues
: Weih Agusan Kab. Gayo Lues

Penyedia
Domisili
NPWP

: PT. HEGAR DAYA
: Jawa Barat
: 01.118.674.9-441.000

No

Lulus Administrasi

Nilai

Keterangan

1 data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi
disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/KSO
berhak mewakili Kemitraan/KSO; (diberi nilai 1 jika mengisi data KSO atau tidak melakukan KSO)

1

V

2 memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

1

V

3 menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

1

V

5 salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

1

V

6 memiliki NPW P dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

1

V

7 memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak

1

V

8 memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai

1

V

9 memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

Unsur Penilaian

1

V

10 menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan

1

V

11 dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
a wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan
yang mewakili kemitraan tersebut;
b evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang
tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;

1

V

12 memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis
yang diperlukan, atau pengalaman tertentu, apabila disyaratkan. Untuk Badan Usaha yang bermitra,
persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau
persyaratan lainnya tersebut;
(sesuai dengan BAB VIII tentang Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dalam SBD E-proc E-Seleksi Jasa Konsultansi BU Prakualifikasi)
Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi

1

V

Banda Aceh
10 Maret 2014
Pokja Konsultansi ULP Pemerintah Aceh II
D.T.O

11

Lembar Evaluasi Administrasi Kualifikasi (2)

Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi:

Nama Paket
Lokasi

: Study Kelayakan Pembangunan PLTM Kabupaten Gayo Lues
: Weih Agusan Kab. Gayo Lues

Penyedia
Domisili
NPWP

: CV. TRI UNGGUL KONSULTAN
: Riau
: 02.075.145.9-211.000

No

Lulus Administrasi

Unsur Penilaian

Keterangan

Nilai

1 data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi
disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/KSO
berhak mewakili Kemitraan/KSO;

1

V

2 memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

1

V

3 menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

1

V

5 salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

1

V

6 memiliki NPW P dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

1

V

7 memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak

1

V

8 memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai

1

V

9 memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

1

V

10 menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan

1

V

11 dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
a wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan
yang mewakili kemitraan tersebut;
b evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang
tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;

1

V

12 memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis
yang diperlukan, atau pengalaman tertentu, apabila disyaratkan. Untuk Badan Usaha yang bermitra,
persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau
persyaratan lainnya tersebut;
(sesuai dengan BAB VIII tentang Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dalam SBD E-proc E-Seleksi Jasa Konsultansi BU Prakualifikasi)
Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi
Banda Aceh
10 Maret 2014
Pokja Konsultansi ULP Pemerintah Aceh II
D.T.O

1

11

V

Lembar Evaluasi Administrasi Kualifikasi (3)

Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi:

Nama Paket
Lokasi

: Study Kelayakan Pembangunan PLTM Kabupaten Gayo Lues
: Weih Agusan Kab. Gayo Lues

Penyedia
Domisili
NPWP

: PT. LAVITA INTI
: Provinsi Aceh
: 01.101.198.8-101.000

No

Lulus Administrasi

Nilai

Keterangan

1 data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi
disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/KSO
berhak mewakili Kemitraan/KSO;

1

V

2 memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

1

V

3 menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

1

V

5 salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

1

V

6 memiliki NPW P dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

1

V

7 memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak

1

V

8 memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai

1

V

9 memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

Unsur Penilaian

1

V

10 menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan

1

V

11 dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
a wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan
yang mewakili kemitraan tersebut;
b evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang
tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;

1

V

12 memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis
yang diperlukan, atau pengalaman tertentu, apabila disyaratkan. Untuk Badan Usaha yang bermitra,
persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau
persyaratan lainnya tersebut;
(sesuai dengan BAB VIII tentang Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dalam SBD E-proc E-Seleksi Jasa Konsultansi BU Prakualifikasi)
Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi

1

V

Banda Aceh
10 Maret 2014
Pokja Konsultansi ULP Pemerintah Aceh II
D.T.O

11

Lembar Evaluasi Administrasi Kualifikasi (4)

Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi:

Nama Paket
Lokasi

: Study Kelayakan Pembangunan PLTM Kabupaten Gayo Lues
: Weih Agusan Kab. Gayo Lues

Penyedia
Domisili
NPWP

: PT. BATEL INDONESIA
: Provinsi Aceh
: 02.971.275.9-101.000

No

Lulus Administrasi

Unsur Penilaian

Keterangan

Nilai

1 data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi
disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/KSO
berhak mewakili Kemitraan/KSO;

1

V

2 memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

1

V

3 menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

1

V

5 salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

1

V

6 memiliki NPW P dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

1

V

7 memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak

1

V

8 memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai

1

V

9 memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

1

V

10 menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan

1

V

11 dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
a wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan
yang mewakili kemitraan tersebut;
b evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang
tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;

1

V

12 memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis
yang diperlukan, atau pengalaman tertentu, apabila disyaratkan. Untuk Badan Usaha yang bermitra,
persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau
persyaratan lainnya tersebut;
(sesuai dengan BAB VIII tentang Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dalam SBD E-proc E-Seleksi Jasa Konsultansi BU Prakualifikasi)
Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi
Banda Aceh
10 Maret 2014
Pokja Konsultansi ULP Pemerintah Aceh II
D.T.O

1

11

V

Lembar Evaluasi Administrasi Kualifikasi (5)

Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi:

Nama Paket
Lokasi

: Study Kelayakan Pembangunan PLTM Kabupaten Gayo Lues
: Weih Agusan Kab. Gayo Lues

Penyedia
Domisili
NPWP

: CV. PROFESTAMA PLAN
: Provinsi Aceh
: 02.503.098.2-101.000

No

Lulus Administrasi

Nilai

Keterangan

1 data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi
disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/KSO
berhak mewakili Kemitraan/KSO;

1

V

2 memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

1

V

3 menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

1

V

5 salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

1

V

6 memiliki NPW P dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

1

V

7 memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak

1

V

8 memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai

1

V

9 memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

Unsur Penilaian

1

V

10 menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan

1

V

11 dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
a wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan
yang mewakili kemitraan tersebut;
b evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang
tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;

1

V

12 memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis
yang diperlukan, atau pengalaman tertentu, apabila disyaratkan. Untuk Badan Usaha yang bermitra,
persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau
persyaratan lainnya tersebut;
(sesuai dengan BAB VIII tentang Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dalam SBD E-proc E-Seleksi Jasa Konsultansi BU Prakualifikasi)
Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi

1

V

Banda Aceh
10 Maret 2014
Pokja Konsultansi ULP Pemerintah Aceh II
D.T.O

11

Lembar Evaluasi Administrasi Kualifikasi (6)

Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi:

Nama Paket
Lokasi

: Study Kelayakan Pembangunan PLTM Kabupaten Gayo Lues
: Weih Agusan Kab. Gayo Lues

Penyedia
Domisili
NPWP

: PT. Maza Pradita Sarana
: Jawa Barat
: 02.081.228.5-424.000

No

Lulus Administrasi

Unsur Penilaian

Keterangan

Nilai

1 data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi
disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/KSO
berhak mewakili Kemitraan/KSO;

1

V

2 memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

1

V

3 menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

1

V

5 salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

1

V

6 memiliki NPW P dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

1

V

7 memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak

1

V

8 memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai

1

V

9 memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

1

V

10 menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan

1

V

11 dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
a wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan
yang mewakili kemitraan tersebut;
b evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang
tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;

1

V

12 memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis
yang diperlukan, atau pengalaman tertentu, apabila disyaratkan. Untuk Badan Usaha yang bermitra,
persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau
persyaratan lainnya tersebut;
(sesuai dengan BAB VIII tentang Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dalam SBD E-proc E-Seleksi Jasa Konsultansi BU Prakualifikasi)
Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi
Banda Aceh
10 Maret 2014
Pokja Konsultansi ULP Pemerintah Aceh II
D.T.O

1

11

V

Lembar Evaluasi Administrasi Kualifikasi (7)

Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi:

Nama Paket
Lokasi

: Study Kelayakan Pembangunan PLTM Kabupaten Gayo Lues
: Weih Agusan Kab. Gayo Lues

Penyedia
Domisili
NPWP

: PT. MEIDIATAMA INDOKONSULT
: Provinsi Aceh
: 01.471.718.5-101.000

No

Lulus Administrasi

Nilai

Keterangan

1 data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi
disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/KSO
berhak mewakili Kemitraan/KSO;

1

V

2 memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

1

V

3 menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

1

V

5 salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

1

V

6 memiliki NPW P dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

1

V

7 memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak

1

V

8 memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai

1

V

9 memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

Unsur Penilaian

1

V

10 menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan

1

V

11 dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
a wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan
yang mewakili kemitraan tersebut;
b evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang
tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;

1

V

12 memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis
yang diperlukan, atau pengalaman tertentu, apabila disyaratkan. Untuk Badan Usaha yang bermitra,
persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau
persyaratan lainnya tersebut;
(sesuai dengan BAB VIII tentang Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dalam SBD E-proc E-Seleksi Jasa Konsultansi BU Prakualifikasi)
Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi

1

V

Banda Aceh
10 Maret 2014
Pokja Konsultansi ULP Pemerintah Aceh II
D.T.O

11

Lembar Evaluasi Administrasi Kualifikasi (8)

Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi:

Nama Paket
Lokasi

: Study Kelayakan Pembangunan PLTM Kabupaten Gayo Lues
: Weih Agusan Kab. Gayo Lues

Penyedia
Domisili
NPWP

: CV. ALIF CONSULTANT
: Provinsi Aceh
: 02.721.570.6-101.000

No

Lulus Administrasi

Nilai

Keterangan

1 data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi
disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/KSO
berhak mewakili Kemitraan/KSO;

1

V

2 memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

1

V

3 menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

1

V

5 salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

1

V

6 memiliki NPW P dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

1

V

7 memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak

1

V

8 memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai

1

V

9 memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

Unsur Penilaian

1

V

10 menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan

1

V

11 dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
a wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan
yang mewakili kemitraan tersebut;
b evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang
tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;

1

V

12 memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis
yang diperlukan, atau pengalaman tertentu, apabila disyaratkan. Untuk Badan Usaha yang bermitra,
persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau
persyaratan lainnya tersebut;
(sesuai dengan BAB VIII tentang Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dalam SBD E-proc E-Seleksi Jasa Konsultansi BU Prakualifikasi)
Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi

1

V

Banda Aceh
10 Maret 2014
Pokja Konsultansi ULP Pemerintah Aceh II
D.T.O

11

Lembar Evaluasi Administrasi Kualifikasi (9)

Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi:

Nama Paket
Lokasi

: Study Kelayakan Pembangunan PLTM Kabupaten Gayo Lues
: Weih Agusan Kab. Gayo Lues

Penyedia
Domisili
NPWP

: PT. MUARA CONSULT
: Jawa Barat
: 01.910.250.8-429.000

No

Lulus Administrasi

Unsur Penilaian

Keterangan

Nilai

1 data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi
disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/KSO
berhak mewakili Kemitraan/KSO;

1

V

2 memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

1

V

3 menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

1

V

5 salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

1

V

6 memiliki NPW P dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

1

V

7 memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak

1

V

8 memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai

1

V

9 memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

1

V

10 menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan

1

V

11 dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
a wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan
yang mewakili kemitraan tersebut;
b evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang
tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;

1

V

12 memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis
yang diperlukan, atau pengalaman tertentu, apabila disyaratkan. Untuk Badan Usaha yang bermitra,
persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau
persyaratan lainnya tersebut;
(sesuai dengan BAB VIII tentang Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dalam SBD E-proc E-Seleksi Jasa Konsultansi BU Prakualifikasi)
Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi
Banda Aceh
10 Maret 2014
Pokja Konsultansi ULP Pemerintah Aceh II
D.T.O

1

11

V

Lembar Evaluasi Administrasi Kualifikasi (10)

Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi:

Nama Paket
Lokasi

: Study Kelayakan Pembangunan PLTM Kabupaten Gayo Lues
: Weih Agusan Kab. Gayo Lues

Penyedia
Domisili
NPWP

: CV. PRISMA CIPTA PERDANA CONSULTANT
: Provinsi Aceh
: 02.573.847.7-105.000

No

Lulus Administrasi

Unsur Penilaian

Keterangan

Nilai

1 data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi
disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/KSO
berhak mewakili Kemitraan/KSO;
2 memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

1

V

1

V

3 menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

1

V

5 salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

1

V

6 memiliki NPW P dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

1

V

7 memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak

1

V

8 memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai

1

V

9 memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

1

V

10 menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan

1

V

11 dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
a wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan
yang mewakili kemitraan tersebut;
b evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang
tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;

1

V

12 memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis
yang diperlukan, atau pengalaman tertentu, apabila disyaratkan. Untuk Badan Usaha yang bermitra,
persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau
persyaratan lainnya tersebut;
(sesuai dengan BAB VIII tentang Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dalam SBD E-proc E-Seleksi Jasa Konsultansi BU Prakualifikasi)
Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi
Banda Aceh
10 Maret 2014
Pokja Konsultansi ULP Pemerintah Aceh II
D.T.O

1

11

V

Lembar Evaluasi Administrasi Kualifikasi (11)

Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi:

Nama Paket
Lokasi

: Study Kelayakan Pembangunan PLTM Kabupaten Gayo Lues
: Weih Agusan Kab. Gayo Lues

Penyedia
Domisili
NPWP

: CV. TRIKARYA PRATAMA CONSULTAN
: Provinsi Aceh
: 02.861.402.2-101.000

No

Lulus Administrasi

Unsur Penilaian

Keterangan

Nilai

1 data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi
disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/KSO
berhak mewakili Kemitraan/KSO;
2 memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

1

V

1

V

3 menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

1

V

5 salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

1

V

6 memiliki NPW P dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

1

V

7 memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak

1

V

8 memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai

1

V

9 memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

1

V

10 menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan

1

V

11 dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
a wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan
yang mewakili kemitraan tersebut;
b evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang
tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;

1

V

12 memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis
yang diperlukan, atau pengalaman tertentu, apabila disyaratkan. Untuk Badan Usaha yang bermitra,
persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau
persyaratan lainnya tersebut;
(sesuai dengan BAB VIII tentang Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dalam SBD E-proc E-Seleksi Jasa Konsultansi BU Prakualifikasi)
Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi
Banda Aceh
10 Maret 2014
Pokja Konsultansi ULP Pemerintah Aceh II
D.T.O

1

11

V

Lembar Evaluasi Administrasi Kualifikasi (12)

Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi:

Nama Paket
Lokasi

: Study Kelayakan Pembangunan PLTM Kabupaten Gayo Lues
: Weih Agusan Kab. Gayo Lues

Penyedia
Domisili
NPWP

: CV. KARYA CREATIF CONSULTANT
: Provinsi Aceh
: 03.286.556.0-101.000

No

Lulus Administrasi

Unsur Penilaian

Keterangan

Nilai

1 data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi
disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/KSO
berhak mewakili Kemitraan/KSO;
2 memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

1

V

1

V

3 menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

1

V

5 salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

1

V

6 memiliki NPW P dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

1

V

7 memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak

1

V

8 memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai

1

V

9 memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

1

V

10 menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan

1

V

11 dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
a wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan
yang mewakili kemitraan tersebut;
b evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang
tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;

1

V

12 memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis
yang diperlukan, atau pengalaman tertentu, apabila disyaratkan. Untuk Badan Usaha yang bermitra,
persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau
persyaratan lainnya tersebut;
(sesuai dengan BAB VIII tentang Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dalam SBD E-proc E-Seleksi Jasa Konsultansi BU Prakualifikasi)
Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi
Banda Aceh
10 Maret 2014
Pokja Konsultansi ULP Pemerintah Aceh II
D.T.O

1

11

V

Lembar Evaluasi Administrasi Kualifikasi (13)

Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi:

Nama Paket
Lokasi

: Study Kelayakan Pembangunan PLTM Kabupaten Gayo Lues
: Weih Agusan Kab. Gayo Lues

Penyedia
Domisili
NPWP

: PT. ADITYA ENGINEERING CONSULTANT
: Jawa Barat
: 01.531.586.4-441.000

No

Lulus Administrasi

Unsur Penilaian

Keterangan

Nilai

1 data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi
disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/KSO
berhak mewakili Kemitraan/KSO;
2 memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

1

V

1

V

3 menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

1

V

5 salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

1

V

6 memiliki NPW P dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

1

V

7 memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak

1

V

8 memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai

1

V

9 memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

1

V

10 menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan

1

V

11 dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
a wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan
yang mewakili kemitraan tersebut;
b evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang
tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;

1

V

12 memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis
yang diperlukan, atau pengalaman tertentu, apabila disyaratkan. Untuk Badan Usaha yang bermitra,
persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau
persyaratan lainnya tersebut;
(sesuai dengan BAB VIII tentang Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dalam SBD E-proc E-Seleksi Jasa Konsultansi BU Prakualifikasi)
Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi
Banda Aceh
10 Maret 2014
Pokja Konsultansi ULP Pemerintah Aceh II
D.T.O

1

11

V

Lembar Evaluasi Administrasi Kualifikasi (14)

Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi:

Nama Paket
Lokasi

: Study Kelayakan Pembangunan PLTM Kabupaten Gayo Lues
: Weih Agusan Kab. Gayo Lues

Penyedia
Domisili
NPWP

: PT Harmonia Penta Estetika
: Jawa Barat
: 01.482.896.6-423.000

No

Lulus Administrasi

Unsur Penilaian

Keterangan

Nilai

1 data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi
disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/KSO
berhak mewakili Kemitraan/KSO;
2 memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

1

V

1

V

3 menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

1

V

5 salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

1

V

6 memiliki NPW P dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

1

V

7 memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak

1

V

8 memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai

1

V

9 memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

1

V

10 menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan

1

V

11 dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
a wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan
yang mewakili kemitraan tersebut;
b evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang
tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;

1

V

12 memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis
yang diperlukan, atau pengalaman tertentu, apabila disyaratkan. Untuk Badan Usaha yang bermitra,
persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau
persyaratan lainnya tersebut;
(sesuai dengan BAB VIII tentang Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dalam SBD E-proc E-Seleksi Jasa Konsultansi BU Prakualifikasi)
Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi
Banda Aceh
10 Maret 2014
Pokja Konsultansi ULP Pemerintah Aceh II
D.T.O

1

11

V

Lembar Evaluasi Administrasi Kualifikasi (15)

Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi:

Nama Paket
Lokasi

: Study Kelayakan Pembangunan PLTM Kabupaten Gayo Lues
: Weih Agusan Kab. Gayo Lues

Penyedia
Domisili
NPWP

: PT. Wahana Pengembangan Usaha
: Jawa Barat
: 01.767.615.6-423.000

No

Lulus Administrasi

Unsur Penilaian

Keterangan

Nilai

1 data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi
disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/KSO
berhak mewakili Kemitraan/KSO;
2 memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

1

V

1

V

3 menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

1

V

5 salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

1

V

6 memiliki NPW P dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

1

V

7 memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak

1

V

8 memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai

1

V

9 memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

1

V

10 menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan

1

V

11 dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
a wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan
yang mewakili kemitraan tersebut;
b evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang
tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;

1

V

12 memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis
yang diperlukan, atau pengalaman tertentu, apabila disyaratkan. Untuk Badan Usaha yang bermitra,
persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau
persyaratan lainnya tersebut;
(sesuai dengan BAB VIII tentang Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dalam SBD E-proc E-Seleksi Jasa Konsultansi BU Prakualifikasi)
Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi
Banda Aceh
10 Maret 2014
Pokja Konsultansi ULP Pemerintah Aceh II
D.T.O

1

11

V

Lembar Evaluasi Administrasi Kualifikasi (16)

Nilai Persyaratan Administrasi Kualifikasi:

Nama Paket
Lokasi

: Study Kelayakan Pembangunan PLTM Kabupaten Gayo Lues
: Weih Agusan Kab. Gayo Lues

Penyedia
Domisili
NPWP

: CV. TRY CONSULTANT
: Provinsi Aceh
: 01.636.173.5-101.000

No

Lulus Administrasi

Unsur Penilaian

Keterangan

Nilai

1 data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi
disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/KSO
berhak mewakili Kemitraan/KSO;
2 memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

1

V

1

V

3 menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

1

V

5 salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

1

V

6 memiliki NPW P dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

1

V

7 memperoleh palin