DIKTIS | Website Resmi Direktorat Pendidikan Tinggi Islam - Ditjen Pendis Kemenag RI

Jalan Pasar Baharu
Gadong BE1310
Negara Brunei Darussalam

Pemohon-pemohon lain bolehlah menghantar borang permohonan terus ke Bahagian
Pentadbiran, Blok O, Universiti Islam Sultan Sharif ‘Ali, Simpang 347, Jalan Pasar Baharu,
Gadong BE 1310, Negara Brunei Darussalam.

ＭＱｾｻＭ

...,.""'"'"
..

BORANGPERMOHONAN
(Program Ijazah Pertama)
APPLICATION FORM
(First Degree Programmes)

ISesi

L_h_e_r_e_ _-----.J

/

Nama Program dengan lengkap I Name ofProgramme infull

Kodl Code

Program Diploma:
Programme Applied:
Pilihan Pertama I
First Choice
Pilihan Kedua I
Second Choice

Lekatkan
Gambar Ukuran
Pasport di sini I
Attach Passport size
Photograph

IT]
IT]

TahunAkademik I Academic Year:

_

BAHAGIAN I SECTIONA
BUTIR-BUTIR PERIBADI / PERSONAL DETAILS
1. Nama Penuh I Full Name:

Gelaran I Title:
(Awg IDyg IMr. /Mdm /Mrs. /Ms)
2. Bil. Kad Pengenalan I
Identity Card No. :

Wama I Colour:

D

Y - Kuning I Yellow
P - Ungu I Purple
G - Hijau I Green

o - Lain-Lain I Others
3. Bangsa I Race

4. Ugama I Religion

5. Iantina I Sex

M = Lelaki I Male

F = Perempuan I Female

6. Taraf Kelamin I Marital Status

D
D

SI

= Bujang I Single

MA = Kahwin I Married
OT = Lain-Lain I Others

D
D
D

I

7. Bil. Pasport I Passport No. :

ITICTI

EE EE EE

Tarikh Dikeluarkan I Date ofIssue:

Tarikh Mansuh I Date ofExpiry :
Tempat Dikeluarkan I Place ofIssue:

10. Tarikh Lahir I Date ofBirth:

IT] IT] IT]

Tempat dan Negeri dilahirkan I
Place and Country ofBirth:

- 1-

8. Kerakyatan I Citizenship:

9. No. Sijil Kerakyatan (Jika berkenaan I
Citizenship Certificate No. (if applicable)

12. Alamat Tetap Pemahan / Applicant's Permanent Address:

11. Alamat Persuratan / Correspondence Address:

Kad Pas / Post-Code:

ITIIIIJ

:[IJ-IDIIIIJ
ITIJ -IDIIIIJ

ITIIIIJ

Kad Pas / Post-Code:

Telefan / Telephone

Telefan / Telephone:

Faks / Fax:

Telefan Bimbit / Mobile Telephone:

[IJ-IDIIIIJ
[IJ -IDIIIIJ

Alamat E-Mail / E-Mail Address:

IT]

Hubungan / Relationship:

13. Orang Mudah Dihubungi / Saudara Terdekat (Nama & Alamat)
Contact Person / Next ofKin (Name & Address)

FA

Nama/ Name:

HU

=

Suami / Husband

MO = Ibu / Mother

WF

=

Isteri / Wife

GU = Penjaga / Guardian

OT = Lain-Lain / Others

=

Bapa / Father

Rumah / Home:

Telefan Rumah
Home Tel. No.

Pejabat / Office:

Telefan Pejabat
Office Tel. No.
Kad Pas / Post-Code:

o=IIIJ

Telefan Bimbit /
Mobile Telephone:
Faks / Fax

Perkerjaan / Occupation:

_

Alamat E-Mail / E-Mail Address:

14. Sila tandakan Sumber Biayaan / Please indicate Source ofFunding
BC =
BS =
IP =
IW =
PC =
PS =
PO =
SS =
OT =

IT] CIIIITIJ
IT] CIIIITIJ
IT] ITIIIIJ
IT] CIIIITIJ
_

IT]

Biasiswa Kerajaan Brunei untuk warganegara Brunei / Brunei Government Scholarship for Brunei Citizen
Biasiswa BSP tmtuk warganegara Brunei / Brunei Shell Petroleum Sdn. Bhd. Scholarship for Brunei Citizen
Cuti Belajar Dalam Negeri / In-Service-Study Leave
Cuti Tidak Bergaji Dalam Negeri / In-Service-Study Leave Without Pay
Syarikat Swasta / Private Company
Sekalah Swasta / Private School
Pertubuhan Swasta Yang Lain / Other Private Organisation
Biayaan Persendirian / Private Student (Self-Sponsored)
Lain-Lain / Others

Jika Syarikat / Sekalah / Swasta / Organisasi atau lain, sila nyatakan namanya:

Ifprivate company / school/organisation or others, please state its name:
Alamat / Address:

_
_

-2-

15a. Nyatakan sarna ada pemah menerima biasiswa kerajaan Negara Brunei Darussalam
State ifyou have ever been awarded Government ofBrunei Darussalam Scholarship

Y = Ya/ Yes
N = Tidak/ No

D
D

Jika ada, sila nyatakan / I!'yes, please state

Nama Program

Nama Institusi dan Negeri

Name ofProgramme

Name ofInstitution and Country

Tempoh Kursus

Keputusan

Duration

Result

Dari

Hingga

Lulus / Gagal

From

To

Pass / Fail

[ Sila sertakan salinan surat dari Kementerian / Jabatan / Agensi berkenaan jika awda pemah ditamatkan penganugerahan
biasiswa kerajaan Negara Brunei Darussalam / Agensi berkenaan]
I5b. Adakah awda juga memohon Biasiswa Kerajaan Brunei Darussalam untuk melanjutkan pelajaran ke luar negeri pada
tahun ini?
Have you also appliedfor government scholarship for overseas study this year?
Jika ada, sila nyatakan / Ifyes, please state
(i)

(ii) Nama Program:
Name ofProgramme:

Tarikh Permohonan :
Date ofapplication:

(iii) Nama Institusi
Name ofInstitution:

(iv) Negeri :
Country :
Y = Ya/ Yes

16. Adakah awda sedang mengikuti sebarang program di Institusi Pengajian Tinggi?

Are you attending any academic programme at Institute ofHigher Education at the moment?

N = Tidak / No

D
D

Jika ada, sila nyatakan / Jfyes, please state
(i)

Nama Program / Name ofProgramme:

(ii) Tahlln Kemasukan / Year ofAdmission:
(iii) No Pendaftaran / Registration No :

BAHAGIAN / SECTION B
BUTIR-BUTIR PERSEKOLAHAN DAN KELULUSAN AKADEMIK
DETAILS OF SCHOOL ATTENDED AND ACADEMIC QUALIFICATIONS
Nyatakan persekolahan bermula dari peringkat menengah atas (tennasuk Institusi Pengajian Tinggi)
State all schools attended startingfrom upper secondary level (including Institute ofHigher Education)
Nama Sekolah / Institusi
Name ofSchool/Institution

Dari
From

Hingga
To

Kelulusan Tertinggi Diperolehi
Highest Qualijication Obtained

I

-3-

BAHAGIAN / SECTION C
SIJILAM PELAJARAN PERINGKAT MENENGAH:
Sijil Pelajaran Ugama Brunei (S.P.D.B) atau yang sebanding
(Nyatakan Mata Pelajaran yang lulus sahaja)
GENERAL CERTIFICATE OF EDUCATION:
Siji! Pelajaran Ugama Brunei (S.P U.B) or equivalent
(State subjects that you have passed only)
Tahun
Year

Kod *
Code

Matapelajaran
Subject

Gred
Grade

Aliran
Medium

Badan Peperiksaan
Examination Body

SIJIL AM PELAJARAN PERINGKAT MENENGAH atau yang sebanding
(Nyatakan Mata Pelajaran yang lulus sahaja)
GENERAL CERTIFICATE OF EDUCATION '0' LEVEL or equivalent
(State subjects that you have passed only)

Tahun
Year

*

Kod *
Code

Matapelajaran
Subject

Gred
Grade

Aliran
Medium

Sila gunakan kod rujukan matapelajaran yang disediakan
Please use subjects codes provided

-4-

Badan Peperiksaan
Examination Body

BAHAGIAN / SECTION D
SIJIL PELAJARAN PERINGKAT LANJUTAN:
Sijil Tinggi Pelajaran Ugama Brunei (S.T.P.U.B) atau yang sebanding
(Nyatakan Mata Pelajaran yang lulus sahaja)
GENERAL CERTIFICATE OF EDUCATION:
Siji! Tinggi Pelajaran Ugama Brunei (s. TP U.B) or equivalent
(State subjects that you have passed only)
Tahun
Year

Kod *
Code

Matapelajaran
Subject

Aliran
Medium

Gred
Grade

Badan Peperiksaan
Examination Body

SIJIL PELAJARAN PERINGKAT LANJUTAN atau yang sebanding
(Nyatakan Mata Pelajaran yang lulus sahaja)
GENERAL CERTIFICATE OF EDUCATION 'A' LEVEL or equivalent
(State subjects that you have passed only)

Tahun
Year

*

Kod *
Code

Matapelajaran
Subject

Gred
Grade

Aliran
Medium

Sila gunakan kod rujukan matapelajaran yang disediakan
Please use subjects codes provided

-5-

Badan Peperiksaan
Examination Body

BAHAGIAN / SECTION E
KELULUSAN-KELULUSAN LAIN (Sijil Tinggi Kebangsaan / Diploma / Kursus Asas / Matrikulasi)
OTHER QUALIFICATIONS (Higher National Certificate / Diploma / Foundation Course / Matriculation)
Tempoh Kursus
Duration
Kelas I Gred I Lulus I Gagal
Kelulusan
Nama Institusi, Negeri
Qualifications Institution Name, Country 1--------,------------1 Class / Grade / Pass / Fail
Dan
Hingga

Bahasa Pengantar
Medium ofLanguage

To

From

BAHAGIAN / SECTION F
KEMAHIRAN BAHASA / LANGUAGE PROFICIENCY
Bahasa

Menulis

Membaca

Percakapan

Language

Written

Reading

Spoken

-

-

-

-

-

-

-

-

Bahasa Melayu / Malay
Inggeris / English

3 = Sangat Baik / Excellent
2 = Baik / Good
1 = Sederhana / Fair

Bahasa Arab / Arabic

Jika Lain, Sila Nyatakan

If Others, Please State:

B 5 B

Sila nyatakan keputusan / skor Bahasa Inggeris yang diperolehi dalam peperiksaan / ujian berikut jika ada
Please state your English Language result / score obtained in the following examination / test (if any)
TOEFL Score

(Year

)

Other Test

(Year

)

IELTS Score

Sila sertakan salinan keputusan peperiksaan / ujian yang tersebut di atas yang telah disahkan.
Please attach a certified copy ofthe above examination / test result.

-6-

(Year

)

BAHAGIAN / SECTION G
KEGIATAN LUAR DAN KEAHLIAN DALAM PERSATUAN / 
EXTRA-CURRICULUMACTIVITIES AND MEMBERSHIP IN ASSOCIATION

1.  Aktiviti Sukan dan Pennainan /  Sports and Games Activities
Tahun 
Year

Peringkat Peng1ibatan (seperti persatuan, daerah, nasional) 
Level ofParticipation (eg. Club, District, National)

Jenis Aktiviti Sukan / Pennainan 
Types ofSports / Games Activities

I

2.  Aktiviti Kebudayaan, Kesenian  & Khidmat Masyarakat / Arts, Cultural Activities & Community Services

I

Tahun 
Year

Peringkat Penglibatan 
Level ofParticipation

Jenis Aktiviti 
Types ofActivities

3.  Keahlian dalam Persatuan dan Badan­badan Ikhtisas / Membership ofAssociations and Professional Bodies
Tahun 
Year

Jenis Aktiviti 
Types ofActivities

Jawatan dipegang 
Position held

4.  Kegemaran / Hobbies

­7-

(Bahagian H dan I untuk diisikan oleh pemohon yang sedang bekerja sahaja) 
(Section H and I are to be filled in by working applicant only)

BAHAGIAN I SECTION H
PEKERJAAN SEKARANG I PRESENT OCCUPATION

1.  Jawatan Sekarang I Present Post

2.  Tempat Bertugas I Place of Work

3.  Nama dan Alamat Majikan I Employer s Name and Address

4.  Terangkan hubungkait Program yang dipohonkan dengan tugas awda. 
Indicate the relevance ofthe programmers) appliedfor to your current duties.

BAHAGIAN I SECTION I
PENGALAMAN KERJA YANG LALU I PAST WORK EXPERIENCE

Tarikh I
Dates
Nama dan alamat majikan  I
Employer s Name and Address

Jawatanl
Post

­8-

Dari I
From

Hingga I
To

BAHAGIAN / SECTION J
AM/GENERAL
1.  Adakah awda pemah didapati bersalah dalam mana­mana mahkamah ? (Sila nyatakan, jika berkenaan) 
Have you ever been convicted in any court ofLaw? (Give details if applicable)

2.  Sila berikan dua nama dan alamat orang yang boleh dirujuk untuk mendapatkan laporan akademik. 
Give the names and address oftwo referees to whom reference may be made on your academic record.
(i)  Nama / Name:

Jawatan / Post:

Alamat / Address:

Telefon /  Tel:

_ Fax: 

_ 

E­Mail: 

(ii) Nama / Name:

Jawatan / Post:

Alamat / Address:

Telefon /  Tel:

_ Fax: 

_  E­Mail: 

­9-

_ 

BAHAGIAN / SECTION K
PENGAKUAN / DECLARATION 
I.  Bahawa dengan sesungguhnya saya mengaku semua maklumat yang diberikan adalah betul dan benar.  Saya bersetuju akan 
memaklumkan kepada pihak Universiti Islam Sultan Sharif'Ali sekiranya ada perubahan semasa pengajian saya di Universiti 
Islam  Sultan  Sharif 'Ali.  Saya juga mengaku  bahawa  Universiti  Islam  Sultan  Sharif  'Ali  berhak  untuk  mengubah  atau 
menarik balik  sebarang  keputusan  mengenai  kemasukan  saya ke  Universiti  Islam  Sultan  Sharif 'Ali jika maklumat yang 
diberikan adalah tidak betul dan tidak benar. 
I hereby certify that all the information provided by me is  correct and true. I agree to inform Universiti Islam Sultan Sharif
'Ali ifthere is  any change while I am studying at Universiti Islam Sultan Sharif 'Ali. I also certify that Universiti Islam Sultan
Sharif 'Ali reserves the right to vary or reverse any decision pertaining to my admission to Universiti Islam Sultan Sharif 'Ali
ifthe information given is  incorrect and untrue.

Tandatangan Pemohon / Applicant s Signature

Tarikh / Date

2.  Pengesahan oleh Pengetua /  GUlU Besar Sekolah atau Pegawai Kementerian atau Ketua labatan atau Pengurus Syarikat: 
Certification by School Principal/Head Master or Ministry Ojj/cial or Head ofDepartment or Company Manager:
Saya mengesahkan maklumat yang diberikan oleh pemohon pada pengetahuan saya adalah betul dan benar. 
I certify that the information given by the applicant to the best ofmy knmvledge is  correct and true.
Nama/ Name:

Jawatan / Post:

Alamat Pejabat /  Office Address:

Official Stamp

Alamat E­Mel / E-Mail Address:

_ 

Telefon /  Telephone:

_ 

Tarikh / Date

Tandatangan / Signature

­ 10-

BAHAGIAN INI UNTUK DIISIKAN OLEH FAKULTI /INSTITUT
THIS SECTION IS TO BE FILLED IN BY FACULTY / INSTITUTE

Nama Pemohon : 
Applicant's Name:

_ 

Program Dipohonkan : 
Programme Appliedfor : 

Keputusan Permohonan : 
Application Result:
Layak tmtuk ditemuduga 
Qualifiedfor an interview

_ 

D 

Simpanan 
Reserve

D 

D 

Ditawarkan 
Offered

Ditolak 
Rejected

D 

Layak menduduki ujian bertulis 
Qualifiedfor sitting a written test

D 

Sebab­sebab ditolak / Reasons for being rejected:

Nama Penilai / Assessor's Name:

_ 

Tandatangan / Signature:

Tarikh / Date :

Keputusan Selepas Temuduga / Ujian Bertulis /  Result After the Interview /  Written Test
Ditawarkan /  Offered

D 

Ditolak / Rejected

D 

Sebab­sebab ditolak / Reasons for being rejected:

Nama Penyelaras Panel Temuduga / Ujian Bertulis /  Name ofCoordinator Interview /  Written Test Panel :

Tandatangan / Signature:

Tarikh / Date:

- 11 -

UNTUK KEGUNAAN UNISSA SAHAJA
Nama Pemohon : 
Disemak oleh : 

Tarikh : 

Dimasukan dalam komputer oleh : 

Tarikh : 

Keputusan: 

D 

Diterima 

Simpanan 

D 

Ditolak 

D 

Tarikh : 

Catatan: 

STATUS PEMOHON
1.  Program ditawarkan : 

[I]
_  Wama : 

2.  No Kad Pengenalan: 

Tarikh Lahir : 

3.  Keputusan Peperiksaan:  Bahasa Melayu Peringkat Biasa (BGCE  '0' level) ­ Gred 

Tahun 

_ 

_  Tahun 

_ 

_ 

Bahasa lnggeris Peringkat Biasa (BGCE  '0' level) ­ Gred 

_ 

atau 
Kertas Am (General Paper) Peringkat Lanjutan (BGCE 'A' level) ­ Gred 
atau 
IELTS Overall Band 6.0 
4.  Status Ditawarkan : 

D 
D 

i)  Biasiswa Kerajaan 

Tahun 

ii)  Biayaan Persendirian (Fee Paying) 

_ 

D 

Sebab­sebab Biayaan persendirian 

D

a)  Bukan rakyat 

D 
D 

b)  Tidak mempunyai kelulusan : 
Bahasa Melayu peringkat biasa 
Bahasa Inggeris Peringkat biasa 
atau 

D 

Kertas Am peringkat lanjutan 
atau 
IELTS  Overall Band 6.0 
c)  Memohon untuk membiayai sendiri pengajian di UNISSA 
d)  Pemah ditamatkan biasiswa kerajaan sebelum ini. 
e)  Dibiayai oleh pihak swasta 
Nama swasta : 

_ 

D
D

D 
D 

ｦＩＭｾ

 

iii)  Cuti Belajar Dalam Negeri (Study Leave) 
Catatan: 

­ 12 -

v)  Cuti Tidak Bergaji Dalam Negeri