Draft Biodata Calon Sekretaris KPU Prov. DKI Jakarta
BIODATA
CALON SEKRETARIS KPU PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2016
I.
IDENTITAS PEGAWAI
1.
NIP
:
2.
Nama
:
3.
Gelar di depan nama
:
4.
Gelar di belakang nama
:
5.
Tempat lahir
:
6.
Tanggal lahir
:
7.
Jenis kelamin
:
8.
Agama
:
9.
Status perkawinan
:
10. Alamat rumah
Provinsi :
………………………………………………………………………………………
Kab/Kota :
………………………………………………………………………………………
1. Laki - laki
2. Perempuan
1. Islam
4. Budha
1. Kawin
3. Janda
2. Protestan
5. Hindu
2. Belum Kawin
4. Duda
3. Khatolik
6. Konghucu
:
RT/RW
:
Kode Pos :
Telp. Rmh.:
HP
:
Provinsi
: ……………………………………………………………………………………...
Kab/Kota
: ………………………………………………………………………………………
11. Alamat e-mail
: ....................................................................................................................................................
12. No HP
:
13. Instansi induk
: …………………………………………………………………………………………………………….
01. I/a
02. I/b
03. I/c
04. I/d
:
05. II/a
06. II/b
07. II/c
08. II/d
09. III/a
10. III/b
11. III/c
12. III/d
13. IV/a
14. IV/b
15. IV/c
16. IV/d
17. IV/e
14. Golongan/ruang
01. Juru Muda
03. Juru
05. Pengatur Muda
07. Pengatur
09. Penata Muda
11. Penata
13. Pembina
15. Pembina Utama Muda
17. Pembina Utama
02. Juru Muda Tk. I
04. Juru Tk. I
06. Pengatur Muda Tk. I
08. Pengatur Tk. I
10. Penata Muda Tk. I
12. Penata Tk. I
14. Pembina Tk. I
16. Pembina Utama Madya
15. Pangkat
:
16. Tempat kerja
: ....................................................................................................................................................
17. Jabatan terakhir
: ....................................................................................................................................................
18. Status pegawai
:
01. PNS KPU
02. PNS PEMDA
03. PNS INSTANSI LAIN
II.
RIWAYAT KEPANGKATAN
No.
Gol. Ruang
Pangkat
TMT. Pangkat
1
2
3
4
01.
02.
03.
04.
05.
Surat Keputusan
………………….. …………………….
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
Nomor
Tanggal
5
6
7
…………………………………………………...
…………………….
…………………………………………………...
…………………….
…………………………………………………...
…………………….
…………………………………………………...
……………………...
…………………………………………………...
…………………….
…………………………………………………...
…………………….
…………………………………………………...
…………………….
…………………………………………………...
…………………….
…………………………………………………...
…………………….
…………………………………………………...
Pejabat yang menetapkan
………………………………………………….……………………………..
………………………………………………….……………………………..
………………………………………………….……………………………..
………………………………………………….……………………………..
………………………………………………….……………………………..
III. RIWAYAT JABATAN
a. Struktural/Fungsional
b. TMT. Jabatan
c. Eselon
d. TMT. Eselon
No.
1
01.
2
Nomor
Tanggal
3
4
5
6
a. ……………………………………………………… ………………………………………….
………………………………………. a. ………………………………………………………………….
b.
………………………………………….
………………………………………. b. …………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………… ………………………………………….
………………………………………. c. …………………………………………………………………………….
d.
02.
Pejabat yang Menetapkan
a. Instansi
b. Nama Unit Kerja Eselon II
c. Nama Unit Kerja Eselon III
d. Nama Unit Kerja Eselon IV
Surat Keputusan
………………………………………….
d. …………………………………………………………………………….
a. ……………………………………………………… ………………………………………….
………………………………………. a. ………………………………………………………………….
b.
………………………………………. b. …………………………………………………………………………….
………………………………………….
c. ……………………………………………………… ………………………………………….
d.
………………………………………….
………………………………………. c. …………………………………………………………………………….
d. …………………………………………………………………………….
a. Struktural/Fungsional
b. TMT. Jabatan
c. Eselon
d. TMT. Eselon
No.
1
03.
2
No.
1
01.
3
4
5
6
b.
………………………………………….
………………………………………. b. …………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………… ………………………………………….
………………………………………. c. …………………………………………………………………………….
d. …………………………………………………………………………….
………………………………………….
a. ……………………………………………………… ………………………………………….
………………………………………. a. ……………………………………………………………………
b.
………………………………………….
………………………………………. b. …………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………… ………………………………………….
………………………………………. c. …………………………………………………………………………….
d. …………………………………………………………………………….
………………………………………….
a. ……………………………………………………… ………………………………………….
………………………………………. a. ……………………………………………………………………
b.
………………………………………….
………………………………………. b. …………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………… ………………………………………….
………………………………………. c. …………………………………………………………………………….
d.
IV.
Tanggal
………………………………………. a. ……………………………………………………………………
d.
05.
Nomor
a. ……………………………………………………… ………………………………………….
d.
04.
Pejabat yang Menetapkan
a. Instansi
b. Nama Unit Kerja Eselon II
c. Nama Unit Kerja Eselon III
d. Nama Unit Kerja Eselon IV
Surat Keputusan
d. …………………………………………………………………………….
………………………………………….
RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
a. Jenjang Pendidikan
b. Jurusan Pendidikan
2
a. Nama Sekolah
b. Alamat Sekolah/Univ/P.T.
3
STTB
Nomor
Tanggal
4
5
a. ………………………………………………………………………….. a. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….. b. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….
No.
a. Jenjang Pendidikan
b. Jurusan Pendidikan
1
02.
a. Nama Sekolah
b. Alamat Sekolah/Univ/P.T.
2
STTB
3
Nomor
Tanggal
4
5
a. ………………………………………………………………………….. a. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….. b. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….
03.
a. ………………………………………………………………………….. a. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….. b. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….
04.
a…………………………………………………………………………..
a. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….. b. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….
05.
a. ………………………………………………………………………….. a. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….. b. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….
V.
RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
a. Tempat Diklat
b. Penyelenggara Diklat
Tanggal Pendidikan
Sertifikat/STTPP
No.
Nama Diklat Struktural
1
2
3
……………………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
01.
Mulai
Selesai
Nomor
Tanggal
4
5
6
7
a. Tempat Diklat
b. Penyelenggara Diklat
Tanggal Pendidikan
Sertifikat/STTPP
No.
Nama Diklat Struktural
1
2
3
……………………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
02.
03.
04.
05.
VI.
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
Mulai
Selesai
Nomor
Tanggal
4
5
6
7
RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
a. Tempat Diklat
b. Penyelenggara Diklat
Tanggal Pendidikan
Sertifikat/STTPP
No.
Nama Diklat Fungsional
1
2
3
……………………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
01.
02.
03.
04.
05.
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
Mulai
Selesai
Nomor
Tanggal
4
5
6
7
VII. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
a. Tempat Diklat
b. Penyelenggara Diklat
Tanggal Pendidikan
Sertifikat/STTPP
No.
Nama Diklat Teknis
1
2
3
……………………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
01.
02.
03.
04.
05.
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
Mulai
Selesai
Nomor
Tanggal
4
5
6
7
VIII. DAFTAR URUT KEPANGKATAN
No.
Tahun
Urutan Peringkat Dalam DUK
1
2
3
01.
……………………………………………….
…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...
02.
……………………………………………….
…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...
03.
……………………………………………….
…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...
04.
……………………………………………….
…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...
No.
Tahun
Urutan Peringkat Dalam DUK
1
2
3
05.
IX.
……………………………………………….
…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...
DP3/SKP
Atasan Pejabat Penilai
Nilai
3
4
5
……………………………………………….
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………
02.
……………………………………………….
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………
03.
……………………………………………….
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………
04.
……………………………………………….
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………
05.
……………………………………………….
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………
No.
Tahun
1
2
01.
X.
Pejabat Penilai
DISIPLIN
Tingkat Hukuman Disiplin
Jenis Hukuman Disiplin
No.
Tahun
1
2
3
5
01.
……………………………………………….
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………………………………………………......…………………………
02.
……………………………………………….
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………………………………………………......…………………………
Tingkat Hukuman Disiplin
Jenis Hukuman Disiplin
No.
Tahun
1
2
3
5
03.
……………………………………………….
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………………………………………………......…………………………
04.
……………………………………………….
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………………………………………………......…………………………
05.
……………………………………………….
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………………………………………………......…………………………
XI.
RUANG LINGKUP PERJALANAN KARIR
a. Struktural/Fungsional
b. TMT. Jabatan
c. Eselon
d. TMT. Eselon
No.
1
01.
2
Tanggal
3
4
5
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
b.
………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
c. ……………………………………………………… ………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
………………………………………….
a. ……………………………………………………… ………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
b.
………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
c. ……………………………………………………… ………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
d.
03.
Pejabat yang Menetapkan
Nomor
a. ……………………………………………………… ………………………………………….
d.
02.
Surat Keputusan
………………………………………….
a. ……………………………………………………… ………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
b.
………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
c. ……………………………………………………… ………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
d.
………………………………………….
a. Struktural/Fungsional
b. TMT. Jabatan
c. Eselon
d. TMT. Eselon
No.
1
04.
2
Pejabat yang Menetapkan
Nomor
Tanggal
3
4
5
a. ……………………………………………………… ………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
b.
………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
c. ……………………………………………………… ………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
d.
05.
Surat Keputusan
………………………………………….
a. ……………………………………………………… ………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
b.
………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
c. ……………………………………………………… ………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
d.
………………………………………….
XII. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT NASIONAL MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN
PEMERINTAHAN UMUM DAN DAERAH
Tahun
Peran dalam Seminar/Lokakarya/Diskusi
3
4
5
……………………………………………….
………………………………………......……………………………………………………..
……………………………………….....
………………………………………......…………………………
02.
……………………………………………….
………………………………………......……………………………………………………..
……………………………………….....
………………………………………......…………………………
03.
……………………………………………….
………………………………………......……………………………………………………..
……………………………………….....
………………………………………......…………………………
04.
……………………………………………….
………………………………………......……………………………………………………..
……………………………………….....
………………………………………......…………………………
05.
……………………………………………….
………………………………………......……………………………………………………..
……………………………………….....
………………………………………......…………………………
No.
Tempat Seminar
1
2
01.
Judul Makalah
XIII. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI
No.
Tahun
Judul Buku/Karya Tulis/Makalah
1
2
3
01.
……………………………………………….
…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...
02.
……………………………………………….
…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...
03.
……………………………………………….
…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...
04.
……………………………………………….
…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...
05.
……………………………………………….
…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...
Demikianlah keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, untuk digunakan seperlunya dan apabila terbukti tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
sesuai peraturan yang berlaku.
…………………………………………………………,……..……
CALON PESERTA,
( ____________________________ )
CALON SEKRETARIS KPU PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2016
I.
IDENTITAS PEGAWAI
1.
NIP
:
2.
Nama
:
3.
Gelar di depan nama
:
4.
Gelar di belakang nama
:
5.
Tempat lahir
:
6.
Tanggal lahir
:
7.
Jenis kelamin
:
8.
Agama
:
9.
Status perkawinan
:
10. Alamat rumah
Provinsi :
………………………………………………………………………………………
Kab/Kota :
………………………………………………………………………………………
1. Laki - laki
2. Perempuan
1. Islam
4. Budha
1. Kawin
3. Janda
2. Protestan
5. Hindu
2. Belum Kawin
4. Duda
3. Khatolik
6. Konghucu
:
RT/RW
:
Kode Pos :
Telp. Rmh.:
HP
:
Provinsi
: ……………………………………………………………………………………...
Kab/Kota
: ………………………………………………………………………………………
11. Alamat e-mail
: ....................................................................................................................................................
12. No HP
:
13. Instansi induk
: …………………………………………………………………………………………………………….
01. I/a
02. I/b
03. I/c
04. I/d
:
05. II/a
06. II/b
07. II/c
08. II/d
09. III/a
10. III/b
11. III/c
12. III/d
13. IV/a
14. IV/b
15. IV/c
16. IV/d
17. IV/e
14. Golongan/ruang
01. Juru Muda
03. Juru
05. Pengatur Muda
07. Pengatur
09. Penata Muda
11. Penata
13. Pembina
15. Pembina Utama Muda
17. Pembina Utama
02. Juru Muda Tk. I
04. Juru Tk. I
06. Pengatur Muda Tk. I
08. Pengatur Tk. I
10. Penata Muda Tk. I
12. Penata Tk. I
14. Pembina Tk. I
16. Pembina Utama Madya
15. Pangkat
:
16. Tempat kerja
: ....................................................................................................................................................
17. Jabatan terakhir
: ....................................................................................................................................................
18. Status pegawai
:
01. PNS KPU
02. PNS PEMDA
03. PNS INSTANSI LAIN
II.
RIWAYAT KEPANGKATAN
No.
Gol. Ruang
Pangkat
TMT. Pangkat
1
2
3
4
01.
02.
03.
04.
05.
Surat Keputusan
………………….. …………………….
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
Nomor
Tanggal
5
6
7
…………………………………………………...
…………………….
…………………………………………………...
…………………….
…………………………………………………...
…………………….
…………………………………………………...
……………………...
…………………………………………………...
…………………….
…………………………………………………...
…………………….
…………………………………………………...
…………………….
…………………………………………………...
…………………….
…………………………………………………...
…………………….
…………………………………………………...
Pejabat yang menetapkan
………………………………………………….……………………………..
………………………………………………….……………………………..
………………………………………………….……………………………..
………………………………………………….……………………………..
………………………………………………….……………………………..
III. RIWAYAT JABATAN
a. Struktural/Fungsional
b. TMT. Jabatan
c. Eselon
d. TMT. Eselon
No.
1
01.
2
Nomor
Tanggal
3
4
5
6
a. ……………………………………………………… ………………………………………….
………………………………………. a. ………………………………………………………………….
b.
………………………………………….
………………………………………. b. …………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………… ………………………………………….
………………………………………. c. …………………………………………………………………………….
d.
02.
Pejabat yang Menetapkan
a. Instansi
b. Nama Unit Kerja Eselon II
c. Nama Unit Kerja Eselon III
d. Nama Unit Kerja Eselon IV
Surat Keputusan
………………………………………….
d. …………………………………………………………………………….
a. ……………………………………………………… ………………………………………….
………………………………………. a. ………………………………………………………………….
b.
………………………………………. b. …………………………………………………………………………….
………………………………………….
c. ……………………………………………………… ………………………………………….
d.
………………………………………….
………………………………………. c. …………………………………………………………………………….
d. …………………………………………………………………………….
a. Struktural/Fungsional
b. TMT. Jabatan
c. Eselon
d. TMT. Eselon
No.
1
03.
2
No.
1
01.
3
4
5
6
b.
………………………………………….
………………………………………. b. …………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………… ………………………………………….
………………………………………. c. …………………………………………………………………………….
d. …………………………………………………………………………….
………………………………………….
a. ……………………………………………………… ………………………………………….
………………………………………. a. ……………………………………………………………………
b.
………………………………………….
………………………………………. b. …………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………… ………………………………………….
………………………………………. c. …………………………………………………………………………….
d. …………………………………………………………………………….
………………………………………….
a. ……………………………………………………… ………………………………………….
………………………………………. a. ……………………………………………………………………
b.
………………………………………….
………………………………………. b. …………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………… ………………………………………….
………………………………………. c. …………………………………………………………………………….
d.
IV.
Tanggal
………………………………………. a. ……………………………………………………………………
d.
05.
Nomor
a. ……………………………………………………… ………………………………………….
d.
04.
Pejabat yang Menetapkan
a. Instansi
b. Nama Unit Kerja Eselon II
c. Nama Unit Kerja Eselon III
d. Nama Unit Kerja Eselon IV
Surat Keputusan
d. …………………………………………………………………………….
………………………………………….
RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
a. Jenjang Pendidikan
b. Jurusan Pendidikan
2
a. Nama Sekolah
b. Alamat Sekolah/Univ/P.T.
3
STTB
Nomor
Tanggal
4
5
a. ………………………………………………………………………….. a. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….. b. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….
No.
a. Jenjang Pendidikan
b. Jurusan Pendidikan
1
02.
a. Nama Sekolah
b. Alamat Sekolah/Univ/P.T.
2
STTB
3
Nomor
Tanggal
4
5
a. ………………………………………………………………………….. a. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….. b. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….
03.
a. ………………………………………………………………………….. a. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….. b. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….
04.
a…………………………………………………………………………..
a. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….. b. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….
05.
a. ………………………………………………………………………….. a. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….. b. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….
V.
RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
a. Tempat Diklat
b. Penyelenggara Diklat
Tanggal Pendidikan
Sertifikat/STTPP
No.
Nama Diklat Struktural
1
2
3
……………………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
01.
Mulai
Selesai
Nomor
Tanggal
4
5
6
7
a. Tempat Diklat
b. Penyelenggara Diklat
Tanggal Pendidikan
Sertifikat/STTPP
No.
Nama Diklat Struktural
1
2
3
……………………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
02.
03.
04.
05.
VI.
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
Mulai
Selesai
Nomor
Tanggal
4
5
6
7
RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
a. Tempat Diklat
b. Penyelenggara Diklat
Tanggal Pendidikan
Sertifikat/STTPP
No.
Nama Diklat Fungsional
1
2
3
……………………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
01.
02.
03.
04.
05.
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
Mulai
Selesai
Nomor
Tanggal
4
5
6
7
VII. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
a. Tempat Diklat
b. Penyelenggara Diklat
Tanggal Pendidikan
Sertifikat/STTPP
No.
Nama Diklat Teknis
1
2
3
……………………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
a. ………………………………………...
……………………………………….
b. ………………………………………...
……………………………………….
01.
02.
03.
04.
05.
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
Mulai
Selesai
Nomor
Tanggal
4
5
6
7
VIII. DAFTAR URUT KEPANGKATAN
No.
Tahun
Urutan Peringkat Dalam DUK
1
2
3
01.
……………………………………………….
…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...
02.
……………………………………………….
…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...
03.
……………………………………………….
…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...
04.
……………………………………………….
…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...
No.
Tahun
Urutan Peringkat Dalam DUK
1
2
3
05.
IX.
……………………………………………….
…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...
DP3/SKP
Atasan Pejabat Penilai
Nilai
3
4
5
……………………………………………….
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………
02.
……………………………………………….
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………
03.
……………………………………………….
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………
04.
……………………………………………….
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………
05.
……………………………………………….
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………
No.
Tahun
1
2
01.
X.
Pejabat Penilai
DISIPLIN
Tingkat Hukuman Disiplin
Jenis Hukuman Disiplin
No.
Tahun
1
2
3
5
01.
……………………………………………….
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………………………………………………......…………………………
02.
……………………………………………….
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………………………………………………......…………………………
Tingkat Hukuman Disiplin
Jenis Hukuman Disiplin
No.
Tahun
1
2
3
5
03.
……………………………………………….
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………………………………………………......…………………………
04.
……………………………………………….
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………………………………………………......…………………………
05.
……………………………………………….
………………………………………......…………………………
………………………………………......…………………………………………………………………......…………………………
XI.
RUANG LINGKUP PERJALANAN KARIR
a. Struktural/Fungsional
b. TMT. Jabatan
c. Eselon
d. TMT. Eselon
No.
1
01.
2
Tanggal
3
4
5
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
b.
………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
c. ……………………………………………………… ………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
………………………………………….
a. ……………………………………………………… ………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
b.
………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
c. ……………………………………………………… ………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
d.
03.
Pejabat yang Menetapkan
Nomor
a. ……………………………………………………… ………………………………………….
d.
02.
Surat Keputusan
………………………………………….
a. ……………………………………………………… ………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
b.
………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
c. ……………………………………………………… ………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
d.
………………………………………….
a. Struktural/Fungsional
b. TMT. Jabatan
c. Eselon
d. TMT. Eselon
No.
1
04.
2
Pejabat yang Menetapkan
Nomor
Tanggal
3
4
5
a. ……………………………………………………… ………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
b.
………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
c. ……………………………………………………… ………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
d.
05.
Surat Keputusan
………………………………………….
a. ……………………………………………………… ………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
b.
………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
c. ……………………………………………………… ………………………………………….
……………………………………….……………………………………….……………………………………….
d.
………………………………………….
XII. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT NASIONAL MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN
PEMERINTAHAN UMUM DAN DAERAH
Tahun
Peran dalam Seminar/Lokakarya/Diskusi
3
4
5
……………………………………………….
………………………………………......……………………………………………………..
……………………………………….....
………………………………………......…………………………
02.
……………………………………………….
………………………………………......……………………………………………………..
……………………………………….....
………………………………………......…………………………
03.
……………………………………………….
………………………………………......……………………………………………………..
……………………………………….....
………………………………………......…………………………
04.
……………………………………………….
………………………………………......……………………………………………………..
……………………………………….....
………………………………………......…………………………
05.
……………………………………………….
………………………………………......……………………………………………………..
……………………………………….....
………………………………………......…………………………
No.
Tempat Seminar
1
2
01.
Judul Makalah
XIII. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI
No.
Tahun
Judul Buku/Karya Tulis/Makalah
1
2
3
01.
……………………………………………….
…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...
02.
……………………………………………….
…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...
03.
……………………………………………….
…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...
04.
……………………………………………….
…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...
05.
……………………………………………….
…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...…………………………………...
Demikianlah keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, untuk digunakan seperlunya dan apabila terbukti tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
sesuai peraturan yang berlaku.
…………………………………………………………,……..……
CALON PESERTA,
( ____________________________ )