Form Biodata Calon KA

Pasfoto
berwarna
4 x 6 cm

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON KOMITE AUDIT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA PERIODE 2016-2021
1. Nama Lengkap (dengan gelar akademik)

2. Jenis Kelamin
฀ Pria

3. Tempat Lahir

4. Tanggal Lahir

6.

Pekerjaan Sekarang

7.

Jabatan Sekarang

8.

Riwayat Ringkas Pendidikan Tinggi

Strata

Bidang Studi

฀ Wanita

5. No. K.T.P.

Universitas dan Tempat

Tahun Lulus

S-3
S-2

S-1
Catatan: Lampirkan foto kopi ijazah yang dilegalisir; dan untuk lulusan luar negeri disertai foto kopi bukti
pengesahan ijazah oleh DIKTI

9.

Riwayat Ringkas Pekerjaan di Lingkungan Pendidikan Tinggi

Periode Tahun

Institusi dan Tempat

Jabatan

-

Halaman 1 dari 3

10. Riwayat Ringkas Pekerjaan di Lingkungan Badan Usaha Pemerintah/Swasta
Periode Tahun

Institusi dan Tempat

Jabatan

-

11. Pengalaman Kerja Dalam Kaitan Kegiatan Sistem Audit (Keuangan, Kinerja)
No

Uraian

Periode Tahun

12. Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi
No.

Nama Organisasi dan Tempat

Jabatan/Kedudukan

Halaman 2 dari 3

13. Partisipasi Dalam Kegiatan Sosial
Tanggal

Judul Kegiatan dan Tempat

Peran

14. Penghargaan dan Tanda Jasa
Tahun

Institusi Pemberi

Bentuk Penghargaan

Demikian data ini saya perbuat dengan sebenarnya.

Kota dan Tanggal

Tanda Tangan Calon

Nama Jelas

Halaman 3 dari 3