2016 10 18 1476756495 MOU M Djamil Referal dokter Spesialis

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

.

Jalan Perintis Kemerdekaan Padang - 25127

Telepon (0751 ) 32371, 810253, 810254 Faximile. (0751) 32371

Nomor

Lampiran
Hal

Padang, 01 Juni 2016

Hk 05.0'1/t/ -.62.9,a.1*ett"
:1 (satu)rangkap
: Perjanjian Kerjasama

Yang terhormat,
Direktur
Rumah Sakit Jiwa Prof.HB.Sa'anin
Jl.Raya Ulu Gadut
Padang

Berdasarkan Draft Per.ianjian Kerjasama antara Rumah Sakit Jiwa HB Sa'anin dengan
RSUP DR M Djamil Padang yang Saudara kirimkan pada prinsipnya Kami setuju, maka ada
beberapa halyang perlu kami sampaikan sebagaimana berikut:

1.

2.

Pelayanan Referal Dokter Spesialis yang dapat dilaksanakan adalah

a.
b.
c.
d.

Dokter
Dokter
Dokter
Dokter

:

Spesialis Anak.
Spesialis Penyakit Dalam
Spesialis Radiologi
Spesialis Patologi Klinik

Bahwa berdasarkan ketentuan tarif yang berlaku di RSUP Dr. M Djamil (Surat
Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. M Djamil Nomor. KU.O1.A1lll229l2114 tanggal 20
November 2A1q, setiap pelayanan referal yang dilakukan dikenakan Institutional Fee

sebesar Rp150.000,- perbulan perdisiplin ilmu yang dibayarkan pada awal bulan setelah
ditandatanganinya surat perjanjian kerjasama.(Nota tagihan terlampir)

3.

Pembayaran lnstitutional Fee dalam poin 3 tersebut dapat dilakukan secara langsung
kekasir RSUP DR M Djamil dengan menunjukkan nota tagihan atau secara transfer:
: 1.002,01 .05.000. 1 6.0

: Bank Nagari
: Pasar Raya Padang
: RSUP DR M Djamil
: Bendaharawan Penerima

RSUP DR M Diamil

Kami minta Segera setelah pembayaran dilakukan dapat memberikan bukti pembayaran
kepada kami melalui Bagian Umum.

4.

Terkait dengan Jasa Pelayanan kepada Dokter Spesialis dibayarkan berdasarkan

5.

Berikut Kami kirimkan Perjanjian Kerjasama yang sudah ditandatangani oleh RSJ HB
Sa'anin dengan RSUP DR M Djamil padang.(terlampir)

Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor : 37 tahun 2015 tanggal 9 Juni 2015 tentang
Standar Biaya Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2A15 bahwa
Pemberian Jasa Pelayanan Dokter Spesialis sehesar Rp.1.200.000,- {satu juta dua
ratus ribu rupiah)/ per kunjungan didalamnya sudah termasuk pajak penghasilan yang
diterima langsung oleh dokter pada setiap kunjungan.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas per"natian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan
terima kasih.
Utama,

, SpB,SpBA (K),MARS
1

221 989031 001

8ulquod
7,N Z 101661 87,L0v961dllv8pnr4l 8u8l{r

(x) vads'r

4

gNVflVdNINY.VS

YruYIUfl

Eugsutu-Eu1re*

udrsuun.Lxf,uro
a

Ew'( urnlng uulsn{e1 te'(tmdtusut
dn4nc lare1gtll ,reLrra{!p mp Iss (enp) Z del8uer Pnqlp pI uelfuu[:e4

'XYHId

-tiurf HVTgg YnCiDI lul6uatn

usP surss

{TTII}NEd

zI

IEsBd

)YHId HV"Igg V1Gg1{ qelo ErmEEueqp !q

eusru{ uf,uqe1

e,{e1q nup luuspur qpq rur uqfirefted ps[ry Iflqup

ae1[treped

Euu,( ederq

eP8ss

'ue{ruselesJe1 }nqesJat ueqr fe,tleq redums e,(uqe1

qls€ul Eued uquu 'tut uq[uBFad
{sqld epede>1 qemef EunE8uuuaq uuqrtezne>1 refundueur
pdupq 0ry1
eX"iltgirreq pus >pqrd umd qolo ueliesalesrp pdep runleq Euu,( ueqrlerrraq
uetf1u Fed uIsIsP
T11HId HYTAA VnCiDI ueloledsse>1 uqr?ssproq lrlpuesrq
u?lpnue>l rq"rp ue)IB Iur euesr[.re1uel[ue[red lu"l?p rn$Iprel lunleq Eue,( pq-pg

NTVA-NTYT

II

IBsBd