Hubungan Gaya Hidup, Nokturia, Nyeri Neuropati, dan Restless Legs Syndrome dengan Kualitas Tidur Pasien Diabetes Melitus

95

LAMPIRAN 1
INSTRUMEN PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

96

PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. dr. Mansur No. 9 Padang Bulan, Medan 20155 Sumatera Utara, Indonesia
TELP.+62 61 8213318FAX. +62 61 8213318Email : http://fkep.usu.ac.id

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Hubungan Gaya Hidup,
Nokturia, Nyeri Neuropati, Restless Legs Syndrome Terhadap
Kualitas Tidur Pasien Diabetes Melitus

Saya yang bernama Wahyu Ningsih Lase/ 137046018 adalah mahasiswi
Program Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara yang sedang melakukan penelitian tentang “Hubungan Gaya Hidup,

Nokturia, Nyeri Neuropati, Restless Legs Syndrome Terhadap Kualitas Tidur
Pasien Diabetes Melitus”. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Ilmu Keperawatan USU.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi
responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediaannya untuk
mengisi kuesioner ini dengan jujur. Jika bersedia, silahkan menandatangani
lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga
Bapak/Ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Semua
informasi yang Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan
dipergunakan dalam penelitian ini. Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu dalam
penelitian ini.

Medan,

Peneliti

(Wahyu Ningsih Lase)

2015

Responden

(

)

Universitas Sumatera Utara

97

KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Gaya Hidup, Nokturia, Nyeri Neuropati, Restless Legs Syndrome
dengan Kualitas Tidur Pasien Diabetes Melitus

Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang hubungan gaya
hidup, nokturia, nyeri neuropati, restless legs syndrome dengan kualitas tidur
pasien diabetes melitus. Hasil dari penelitian ini akan dipergunakan sebagai bahan
masukan bagi perawat untuk mengoptimalkan pemberian pelayanan asuhan

keperawatan pada variabel yang paling dominan berhubungan dengan kualitas
tidur pasien diabetes melitus.

A. Kuesioner Demografi
Berilah tanda (√) pada setiap kolom jawaban yang tersedia di bawah ini sesuai
dengan kondisi dan situasi yang Anda alami.
a. Umur

:

b. Jenis Kelamin

: ( ) Laki-laki

( ) Perempuan

c. Status Perkawinan

: ( ) Belum Menikah

( ) Janda/ Duda

( ) Menikah
d. Pendidikan

: ( ) 6 – 12 tahun
( ) 12 – 15 tahun

e. Lama penyakit

: ( ) > 10 tahun

( ) 15 – 18 tahun
( ) ≥ 18 tahun
( ) ≤ 10 tahun

B. Kuesioner PSQI (The Pittsburgh Sleep Quality Index)
1. Jam berapa biasanya Bapak/ Ibu/ Saudara berangkat tidur malam?

......

2. Berapa menit biasanya Bapak/ Ibu/ Saudara mulai tertidur setiap

......

malam?
3. Jam berapa biasanya Bapak/ Ibu/ Saudara bagun di pagi hari?

.......

4. Berapa jam biasanya Bapak/ Ibu/ Saudara tidur malam?

.......

5. Selama 1 minggu terakhir, berapa Tidak
1x/
sering
Bapak/
Ibu/
Saudara pernah minggu

mengalami hal di bawah ini :
(0)
(1)
a. Tidak bisa tidur dalam waktu 30

1-2 x/
minggu
(2)

> 3 x/
minggu
(3)

Universitas Sumatera Utara

98

menit
b. Bangun di tengah malam atau
terlalu pagi

c. Harus bangun untuk ke kamar
mandi
d. Tidak dapat bernafas dengan
nyaman
e. Batuk
f. Merasa kedinginan
g. Merasa kepanasan
h. Mimpi buruk
i. Merasakan nyeri
j. Penyebab yang lain (jelaskan)
...............

Sangat
baik (0)

Cukup
baik (1)

Buruk
(2)

Sangat
buruk
(3)

Tidak
pernah
(0)

1x/
minggu
(1)

1-2 x/
minggu
(2)

> 3 x/
minggu
(3)

6. Selama satu minggu terkahir,
bagaimana Bapak/ Ibu/ Saudara
menilai kualitas tidur secara
keseluruhan

7. Selama satu minggu terkahir,
seberapa sering Bapak/ Ibu/
Saudara menggunakan obat yang
dapat membantu tidur
8. Selama satu minggu terkahir,
seberapa sering Bapak/ Ibu/
Saudara merasa kesulitan untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
Menjadi
KadangTidak
Hanya
masalah
kadang
menjadi masalah

yang
menjadi
masalah ringan
sangat
masalah
(0)
(1)
besar
(2)
(3)
9. Selama satu minggu terkahir,
seberapa besar masalah yang
Bapak/ Ibu/ Saudara rasakan untuk
tetap semangat dalam melakukan
aktivitas
Skor

Universitas Sumatera Utara

99

C. Kuesioner SDSCA (The Summary Diabetes Self-Care Activities)
1. Aktifitas Fisik
N
o
1

Pertanyaan

0

1

2

Hari
3 4

5

6

7

2

Hari
3 4

5

6

7

Berapa hari dalam seminggu terakhir Bapak/
Ibu/ Saudara melakukan olahraga ringan
minimal 30 menit (misalnya jalan kaki)
2 Berapa hari dalam seminggu terakhir Bapak/
Ibu/ Saudara melakukan olahraga selama
kurang lebih 60 menit seperti berjalan.
Skor
2. Pola Makan atau Diet
N
o
1

Pertanyaan

0

1

Selama 1 minggu terakhir, berapa hari ratarata dalam seminggu Bapak/ Ibu/ Saudara
mengikuti program diet atau pola makan
sesuai anjuran
2 Berapa hari dalam seminggu Bapak/ Ibu/
Saudara makan buah-buahan
3 Berapa hari dalam seminggu terakhir Bapak/
Ibu/ Saudara makan sayuran
4 Berapa hari rata-rata dalam seminggu
terakhir Bapak/ Ibu/ Saudara mengkonsumsi
makanan sumber karbohidrat seperti
nasi, roti mie, kentang ubi) sesuai dengan
yang dianjurkan
4 Berapa hari rata-rata dalam seminggu
terakhi Bapak/ Ibu/ Saudara mengkonsumsi
makanan yang mengandung tinggi lemak
(daging kambing, sapi, ayam dengan kulit,
bebek, kuning telur ayanm dan sosis)
5 Berapa hari rata-rata dalam seminggu
terakhir Bapak/ Ibu/ Saudara mengikuti
pengaturan pola makan yang sehat
Skor

Universitas Sumatera Utara

100

D. Kuestioner Nokturia
Jawaban
Ya (1) Tidak (0)

No

Pertanyaan

1

Apakah Anda sering terbangun pada malam hari karena Buang Air
Kecil?
Apakah sering terbangun pada malam hari karena buang air kecil
mengganggu tidur Anda?
Apakah anda susah untuk memulai tidur kembali setelah berkemih
malam hari?
Apakah Anda sudah terbiasa dengan frekuensi Buang Air Kecil
yang meningkat pada malam hari?

2
3
4
Skor

E. Kuestioner Nyeri Neuropati
No

Jawaban
Ya
Tidak

Pertanyaan

Apakah Anda merasakan nyeri dengan karakteristik
1 Terbakar
2 Nyeri karena dingin
3 Sengatan listrik
Apakah nyeri yang Anda rasakan berkaitan dengan gejala
4 Kesemutan
5 Nyeri akibat tertusuk jarum atau peniti
6 Kebas atau mati rasa
7 Gatal
Apakah nyeri yang Anda rasakan timbul sesuai dengan karakteristik ketika dilakukan
8
Sentuhan (hipestesia : berkurangnya sensitivitas terhadap
rangsangan sensorik)
9
Tusukan (hiperstesia : meningkatnya sensitifitas terhadap
rangsangan sensorik)
10 Nyeri dapat muncul ataupun meningkat karen adanya sentuhan
bolak-balik pada kulit
Skor
F. Kuestioner Restless Legs Syndrom

No
1

Pertanyaan

Tidak Ringan
ada
(1)
(0)

Nilai
Sedang
(2)

Berat
(3)

Secara keseluruhan, bagaimana Anda
akan menilai RLS ketidaknyamanan
(seperti kesemutan, rasa terbakar) di
kaki atau lengan?

Universitas Sumatera Utara

Sangat
berat
(4)

101

2

3

4

5

6
7

8

9

10

Secara keseluruhan, bagaimana Anda
menilai pentingnya untuk bergerak
karena gejala RLS Anda?
Secara keseluruhan, berapa banyak
bantuan dengan menggerakkan
lengan atau kaki karena RLS atau
ketidaknyamanan di kaki Anda?
Secara keseluruhan, seberapa berat
gangguan tidur Anda karena gejala
RLS yang Anda alami?
Seberapa berat kelelahan atau
mengantuk karena gejala RLS yang
anda alami?
Secara keseluruhan, seberapa berat
RLS mengganggu anda?
Seberapa sering anda mengalami
gejala RLS?
Bila Anda memiliki gejala RLS,
seberapa lama gejala itu muncul
setiap harinya?
Secara keseluruhan, seberapa berat
dampak dari gejala RLS Anda pada
kemampuan Anda untuk
melaksanakan urusan sehari-hari
Anda, misalnya melaksanakan
urusan keluarga, rumah, sosial,
sekolah, atau kehidupan kerja yang
memuaskan?
Seberapa berat gangguan suasana
hati Anda karena gejala RLS
misalnya marah, depresi, sedih,
cemas, atau marah?

฀ 1 hr/ ฀ 2-3
฀ 4-5
฀ 6-7
mggu
hr/mg
hr/mg
hr/
gu
gu
mggu
฀