Analisis Kelengkapan Rekam Medis Rawat I
Analisis Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit
Umum Pusat Fatmawati Pada Bulan Desember 2015
Ni Putu Chandra Prima Murthi, Kurnia Sari
Program Studi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas
Indonesia
Email: niputu.chandrapm@gmail.com
Abstrak
Penelitian ini membahas kelengkapan rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati
Bulan Desember 2015. Tujuan penelitian ini untuk menganalisis kelengkapan isi rekam medis pasien
Instalasi Rawat Inap serta faktor-faktor yang berkaitan dengan pengisian rekam medis. Jenis penelitian
ini adalah kuantitatif dan kualitatif dengan metode observasi dan wawancara mendalam. Pada
penelitian kuantitatif menggunakan dua jenis daftar tilik, sedangkan wawancara menggunakan
pedoman wawancara. Hasil penelitian didapatkan rata-rata rekam medis pasien rawat inap berdasarkan
daftar tilik yang diadopsi dari Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis adalah 57,8%,
sedangkan berdasarkan daftar tilik yang telah ada di rumah sakit adalah 78,9%. Hal ini menunjukkan
terdapat perbedaan rata-rata berdasarkan kedua daftar tilik tersebut yang disebabkan oleh daftar tilik
yang digunakan oleh rumah sakit lebih detail. Tidak adanya pelatihan pengisian rekam medis kepada
tenaga pengisi rekam medis merupakan salah satu hambatan dalam pengisian rekam medis secara
lengkap.
Analysis of Completeness Inpatient Medical Record in Fatmawati
Hospital in December 2015
Abstract
This study discusses the completeness of inpatient medical records at the Fatmawati Hospital in
December 2015. The purpose of this study is to analyze the completeness of the contents of the
medical records of patients Inpatient as well as the factors relating to the charging of medical records.
This research is a quantitative and qualitative methods of observation and in-depth interviews. In the
quantitative research uses two kinds of checklists, while interview using interview guideline. The
results, the average medical records of inpatients based checklists were adopted from Permenkes No.
269 Year 2008 on the Medical Record is 57.8%, while based checklist that had been in the hospital
was 78.9%. This shows that there are differences on average, because the checklists used by hospitals
is more detail. The lack of training to the personnel who’s filling medical record is one of obstacles in
filling the medical record completely.
Keyword:
Completeness, Inpatient, Medical Record
Pendahuluan
Menurut Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, rumah sakit merupakan suatu
institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna dengan menyediakan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah sakit memiliki
peran strategis dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di Indonesia. Rumah sakit adalah fasilitas
kesehatan yang padat teknologi dan padat pakar sehingga peran strategis tersebut menjadi sangat
menonjol mengingat timbulnya perubahan-perubahan epidemiologi penyakit, perubahan struktur
demografis, perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK), perubahan struktur sosio
ekonomi masyarakat dan pelayanan yang lebih bermutu, ramah serta sanggup memenuhi kebutuhan
mereka yang menuntut perubahan pola pelayanan kesehatan di Indonesia (Aditama, 2002). Maka dari
itu, Rumah Sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu kepada para pasiennya.
Pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit sangat mengandalkan informasi secara intensif. Sistem
informasi merupakan sarana untuk memberikan pelayanan yang bermutu yang dapat memuaskan
pasiennya. Salah satu bentuk sistem informasi yang menunjang Rumah Sakit untuk memberikan
pelayanan yang bermutu adalah rekam medis. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien (Departemen Kesehatan, 2008). Pada umumnya, rekam medis ini diisi oleh
dokter atau dokter gigi, perawat serta petugas rekam medis. Rekam medis memiliki mutu yang baik
bila memenuhi indikator-indikator dalam kelengkapan pengisiannya, keakuratannya, tepat waktu serta
memenuhi persyaratan aspek hukum (Huffman 1994).
Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati yang kemudian disebut RSUP Fatmawati merupakan Rumah
Sakit Kelas A Pendidikan dan merupakan pusat rujukan wilayah Jakarta Selatan. RSUP Fatmawati
telah menunjukan peningkatan pada jumlah kunjungan pasien di Instalasi Rawat Inap (IRNA) pada
tahun 2011-2014 yaitu dari 29.400 kunjungan pada tahun 2011 menjadi 33.173 pada tahun 2014. Hal
ini menunjukkan bahwa RSUP Fatmawati diharapkan dapat terus memberikan pelayanan yang
bermutu.
Beberapa penelitian menemukan bahwa tingkat kelengkapan rekam medis di beberapa rumah sakit
masih rendah. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Armay (2009) di RS X Bogor menunjukkan
bahwa dari 10 formulir yang diteliti sebesar 61,04 persen dinyatakan lengkap dan 38,96 persen
dinyatakan tidak lengkap. Sedangkan berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Surtihati (2011),
menunjukkan bahwa kelengkapan rekam medis rawat inap di RS Y adalah sebesar 9,3 persen. Lalu
berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Afdhal (2015), kelengkapan rekam medis rawat inap bayi
dan anak di RS Z adalah sebesar 68,8 persen. Tinggi rendahnya kelengkapan rekam medis dapat
berdampak pada mutu rekam medis dan nantinya mutu rekam medis akan berdampak pada mutu
rumah sakit. Dengan kata lain, jika mutu rekam medis di rumah sakit tersebut baik dapat dikatakan
rumah sakit memberikan pelayanan yang baik dan memiliki mutu yang baik.
Berdasarkan hasil Pengalaman Belajar Lapangan (PBL) III yang dilakukan oleh peneliti di RSUP
Fatmawati pada bulan Juli lalu, peneliti menemukan banyaknya rekam medis yang tidak lengkap.
Berdasarkan Closed Review Rekam Medis Pasien yang Keluar Rawat Inap Bulan Juni hingga
September 2015, terjadi kenaikan kelengkapan rekam medis pasien yang keluar rawat inap yaitu dari
88,2 persen menjadi 90,6. Hal tersebut menunjukkan bahwa kelengkapan rekam medis pasien keluar
rawat inap RSUP Fatmawati masih dibawah standar yang ditetapkan, yaitu 100 persen. Namun
persentase kelengkapan tersebut diambil berdasarkan sampling yang dilakukan oleh Instalasi Rekam
Medis dan Pusat Data Informasi (IRMPDI). Dalam pengambilan sampel, terdapat kemungkinan rekam
medis yang menjadi sampel adalah rekam medis yang sudah dilengkapi sebelumnya. Maka dari itu
peneliti ingin melakukan penelitian kelengkapan rekam medis yang baru datang dari Instalasi Rawat
Inap (IRNA) ke IRMPDI serta melihat faktor-faktor yang berhubungan dengan kelengkapan rekam
medis rawat inap di RSUP Fatmawati Jakarta. Adapun tujuan dari penelitian ini yaitu untuk
mengetahui analisis kelengkapan isi rekam medis pasien Instalasi Rawat Inap RSUP Fatmawati Jakarta
serta mengidentifikasi faktor-faktor yang berkaitan dengan kelengkapan isi rekam medis pasien
Instalasi Rawat Inap RSUP Fatmawati Jakarta.
Tinjauan Teoritis
1.
Mutu Rekam Medis
Kualitas mutu pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit dapat kita lihat dari baik atau
buruknya mutu rekam medis rumah sakit tersebut. Rekam medis yang bermutu sendiri merupakan
pemenuhan standar rekam medis yang telah ditetapkan berdasarkan peraturan yang berlaku.
Terdapat empat indikator mutu rekam medis yang harus dipenuhi yaitu kelengkapan isi rekam
medis, keakuratan isi rekam medis, ketepatan waktu pengembalian rekam medis serta pemenuhan
persyaratan hukum.
a. Kelengkapan isi rekam medis
Berdasarkan Permenkes RI No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, isi rekam medis
rawat inap sekurang-kurangnya harus memuat:
• Identitas pasien,
• Tanggal dan waktu,
• Hasil anamnesis yang mencakup keluhan dan riwayat penyakit,
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
• Diagnosis,
• Rencana penatalaksanaan,
• Pengobatan dan/atau tindakan,
• Persetujuan tindakan bila diperlukan,
• Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,
• Ringkasan pulang (discharge summary),
• Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan,
• Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu,
• Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
b. Keakuratan isi rekam medis
Salah satu fungsi rekam medis adalah sebagai dokumentasi sejarah kesehatan pasien, baik di
masa sekarang dan di masa lalu beserta pelayanan dan pengobatan yang diterima oleh pasien
tersebut secara akurat dan memadai. Dari fungsi ini diketahui bahwa keakuratan pengisian
rekam medis sangatlah penting. Keakuratan pengisian rekam medis merupakan ketepatan
catatan rekam medis dimana semua data pasien ditulis dengan teliti, cermat, seksama dan
sesuai dengan keadaan sebenarnya (Huffman 1994). Keakuratan pengisian rekam medis
meliputi:
• Catatan identitas yang sesuai dengan identitas waktu masuk dirawat,
• Catatan diagnose sesuai hasil pemeriksaan pasien,
• Catatan pengobatan sesuai dengan diagnosis,
• Catatan pemberian obat sesuai dengan instruksi dokter,
• Catatan paramedic perawatan sesuai dengan evaluasi grafik, suhu, nadi dan tensi,
• Catatan tindakan sesuai dengan instruksi dokter.
c. Ketepatan waktu pengembalian rekam medis
Rekam medis harus diisi dan dikembalikan kepada bagian rekam medis tepat pada
waktunya, yakni sesuai dengan standar yang telah ditentukan. Pengisiin rekam medis yang
tepat waktu ini sangat penting, mengingat manusia dapat dengan mudah lupa informasi yang
ia terima. Rekam medis sebaiknya diisi berdekatan waktunya dengan peristiwa yang akan
didokumentasikan ke dalam rekam medis. Joint Commission menyarankan untuk setiap
peristiwa klinis yang terjadi harus segera didokumentasikan ke dalam rekam medis.
d. Pemenuhan persyaratan hukum
Sebuah rekam medis harus memenuhi persyaratan hukum yang berlaku sehingga rekam
medis tersebut memiliki nilai hukum. Tanpa rekam medis yang lengkap dan memiliki nilai
hukum, sebuah rumah sakit tidak dapat mempertahankan dirinya dengan baik apabila
terdapat tuntutan hukum yang tidak diharapkan (Afdhal 2015). Pemenuhan aspek hukum
a.
b.
c.
d.
2.
a.
b.
c.
d.
e.
untuk rekam medis diatur dalam Permenkes RI No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
yaitu:
• Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan,
• Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pecatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,
• Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung,
• Jika terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan, maka dapat dilakukan pembetulan
dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang bersangkutan.
Tinggi rendahnya suatu mutu rekam medis sendiri dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu faktor
sumber daya tenaga kesehatan, faktor sarana dan prasarana, faktor kebijakan atau prosedur untuk
pengisian dokumen rekam medis serta faktor pembiayaan.
Faktor sumber daya tenaga kesehatan
Sumber daya tenaga kesehatan terutama dokter, perawat serta petugas lainnya yang berkaitan
dengan pengisian rekam medis merupakan faktor yang mempengaruhi mutu rekam medis. Faktor
ini merupakan faktor yang berhubungan langsung dengan mutu rekam medis. Kualitas dari rekam
medis sangatlah bergantung dengan karakteristik individu yang mengisinya. Pengisi rekam medis
haruslah mengetahui dan mengerti pentingnya membuat rekam medis yang akurat dan lengkap.
Karakteristik yang dimaksud adalah pendidikan, pelatihan tentang rekam medis, latar belakang
pendidikan dan masa kerja petugas.
Faktor sarana dan prasarana
Sarana dan prasarana yang dimaksud disni adalah alat serta fasilitas yang menunjang dalam
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. Alat serta fasilitas tersebut seperti alat tulis,
komputer, lembaran formulir serta tempat penyimpanan rekam medis. Untuk mencapai efisiensi
dalam pelayanan yang diberikan kepada pasien, alat dan fasilitas tersebut harus disediakan oleh
pihak rumah sakit.
Faktor kebijakan atau prosedur untuk pengisian dokumen rekam medis
Kebijakan atau prosedur pengisian rekam medis sangat penting untuk menunjang penyelenggaraan
rekam medis di rumah sakit sehingga rekam medis yang diisi sesuai dengan standar yang berlaku.
Selain itu perlu adanya pemantauan terhadap kebijakan atau prosedur pengisian rekam medis
tersebut.
Faktor pembiayaan
Dalam menunjang penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit diperlukan adanya anggaran.
Anggaran tersebut digunakan untuk pemenuhan sumber daya tenaga kesehatan serta sarana dan
prasarana yang dibutuhkan dalam penyelenggaraan rekam medis tersebut.
Pendekatan Sistem
Pendekatan sistem merupakan sebuah upaya untuk melakukan pemecahan masalah yang
dilakukan dengan melihat masalah yang ada secara menyeluruh dan melakukan analisis secara
sistematik (Ariani, 2015). Menurut Azwar (1996) dalam Isya (2015), pendekatan sistem terdiri
dari input, proses dan output. Input merupakan kumpulan bahan-bahan atau benda-benda yang
diperlukan agar suatu sistem bekerja. Unsur-unsur dalam input terdiri dari sebagai berikut:
Man adalah SDM yang akan terlibat dalam pengelolaan suatu proses manajemen.
Money adalah anggaran yang akan digunakan dalam pengelolaan suatu proses manajemen.
Method adalah semua acuan dan aturan yang akan digunakan dalam pengelolaan suatu proses
manajemen.
Material merupakan semua bahan tetrkait dengan pengelolaan suatu proses manajemen dan tidak
menggunakan mesin atau motor penggerak. Contoh dari material adalah gedung, peralatan medis,
peralatan non medis, alat tulis kantor, dan lain sebagainya.
Machine merupakan semua bahan terkait dengan pengelolaan proses manajemen yang
menggunakan mesin atau motor penggerak.
Proses adalah unsur sistem yang berfungsi sebagai pengolahan terhadap input sehingga dapat
menghasilkan output. Sedangkan output adalah hasil kerja dari sistem tersebut, bersifat nyata,
dapat dilihat dan diukur.
Metode Penelitian
Penelitian ini bersifat deskriptif observasional dan merupakan penelitian Mixed Methods.
Penelitian Mixed Methods adalah penelitian kuantitatif yang dilakukan secara observasional
dengan menggunakan daftar tilik atau check list untuk mengetahui kelengkapan isi rekam medis
rawat inap. Setelah itu penelitian dilanjutkan dengan penelitian kualitatif untuk mengetahui
variabel sumber daya tenaga kesehatan, kebijakan atau prosedur pengisian rekam medis serta
sarana dan prasarana terhadap kelengkapan isi rekam medis pasien Instalasi Rawat Inap RSUP
Fatmawati Jakarta melalui pendekatan sistem yaitu input-proses-output. Penelitian ini
dilaksanakan di Instalasi Rekam Medis dan Pusat Data Informasi (IRMPDI) dan Instalasi Rawat
Inap RSUP Fatmawati yang beralamat di Jalan RS Fatmawati, Cilandak, Jakarta Selatan pada
bulan September 2015 hingga Desember 2015. Pengambilan data dilakukan pada bulan Desember
2015 dengan mengambil rekam medis yang baru datang dari IRNA ke IRMPDI dan belum
dilakukan pelengkapan rekam medis kembali. Populasi merupakan keseluruhan unit di dalam
penelitian yang akan kita teliti. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh dokumen rekam
medis pasien rawat inap RSUP Fatmawati pada bulan Desember 2015. Sampel merupakan
sebagian dari populasi yang karakteristiknya kita ukur dan nantinya dipakai untuk menduga
karakteristik populasi. Sampel penelitian ini adalah semua berkas rekam medis pasien rawat inap
yang kembali pada Desember 2015. Menurut Fraenkel dan Wallen (2012), besaran sampel
minimum untuk penelitian yang bersifat deskriptif adalah 100 sampel. Maka dari itu pada
penelitian ini diambil sampel sebanyak 427 rekam medis.
Hasil dan Pembahasan Penelitian
1. Kelengkapan Rekam Medis
Observasi yang dilakukan oleh peneliti terkait kelengkapan rekam medis menggunakan dua jenis
daftar tilik yaitu daftar tilik yang telah digunakan oleh RSUP Fatmawati dan daftar tilik
berdasarkan berdasarkan Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis. Jumlah rekam
medis yang didapatkan dari hasil observasi adalah 427 rekam medis. Rekam medis tersebut
merupakan rekam medis yang baru datang ke IRMPDI dari Instalasi Rawat Inap (IRNA).
Berdasarkan hasil observasi tersebut, berikut adalah tabel 6.1 yang menyajikan kelengkapan
rekam medis pasien rawat inap RSUP Fatmawati 2015 berdasarkan daftar tilik yang telah
digunakan oleh rumah sakit:
Tabel 1 Kelengkapan Rekam Medis Berdasarkan Daftar Tilik yang Telah Digunakan Oleh RSUP
Fatmawati
No.
A
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
B
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
C
1.
2.
3.
4.
5.
D
1.
2.
3.
4.
5.
Catatan RM
INFORMED CONSENT
General Consent
Persetujuan Operasi
Persetujuan Pembiusan
Persetujuan Transfusi
Persetujuan Tindakan Risiko Tinggi
Persetujuan Penelitian Klinis
Diagnosa Awal, Informasi yang Mendukung
Rencana Tindakan
PENGKAJIAN AWAL PASIEN
Pengkajian Awal Medis
Pengkajian Awal Keperawatan
Skrining Status Gizi
Skrining Status Fungsional
Skrining Nyeri
Pengkajian dan Pengkajian Ulang Pasien di Akhir
Kehidupan
Kajian Kebutuhan Khusus
Discharge Planning
Rencana Tata Laksana dengan Target Terukur
Kajian Kebutuhan Edukasi
Obat yang Diminum Sebelum Masuk Rumah Sakit
CATATAN PASIEN TERINTEGRASI
Kajian Ulang Medis Setiap Hari
Rencana Tindakan Pembedahan
Rencana Perawatan Medis Setelah Operasi
Rencana Keperawatan Setelah Operasi
Efek Obat Pada Pasien Dipantau (Kejadian Tidak
Diharapkan)
EDUKASI
Kepercayaan dan Nilai (Budaya) yang Dianut
Pasien
Kecakapan Baca Tulis, Tingkat Pendidikan dan
Bahasa
Hambatan Emosi dan Motivasi
Keterbatasan Fisik dan Kognitif
Kemauan Pasien Menerima Informasi
n=427
%
92,8
93,4
90,4
71,7
93,9
100
100
100
78,1
51,8
97,2
91,6
96,5
87,6
99,1
99,1
17,6
22,5
98,6
97,9
90,7
100
98,8
99,5
99,5
55,7
70,4
60
60,7
67,7
67,7
95,8
Lanjutan tabel 1…
n=427
No.
Catatan RM
%
E
LAIN-LAIN
79,1
1.
Obat yang Diberi, Dicatat Dalam RM
99,5
2.
Pencatatan Nama, Tanggal, Waktu dan Tanda
Tangan Petugas
Ada Keterlambatan Memberi Pengobatan
Perencanaan Perawatan Pasien
CATATAN ANESTESI
Kajian Pra-Sedasi
Pemantauan Selama Sedasi
Kriteria Pemulihan
Kajian Pra-Anestesi dan Pra-Induksi
Waktu Mulai dan Selesai Anestesi
Rencana Pembiusan (Konsul Anestesi)
LAPORAN OPERASI
Diagnosis Pra-Operasi
Diagnosis Post-Operasi
Nama Dokter Bedah dan Asistennya
Nama Prosedur/Operasi
Spesimen Bedah yang Dikirim Ke PA
Komplikasi Selama Prosedur
Jumlah Darah yang Hilang
Tanggal, Waktu dan Tandatangan Operator
RINGKASAN PULANG
Alasan Dirawat, Diagnosis dan Komplikasi
Pemeriksaan Fisik dan Penunjang yang Ditemukan
Prosedur Diagnostik dan Terapi yang Dilakukan
Obat yang Diminum Termasuk yang Dibawa Pulang
Kondisi Pasien Saat Pulang
Instruksi Pulang
RUJUKAN
3.
4.
F.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
G.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
H.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
I.
1.
2.
3.
4.
J.
Nama Petugas yang Siap Menerima Pasien
Alasan Dirujuk
Kondisi Khusus yang Terkait dengan Rujukan
Catatan Setiap Perubahan Kondisi Selama Proses
Pemindahan
RERATA KELENGKAPAN PENGISIAN
Tulisan yang Tidak Jelas dan Sulit Dibaca
17,8
99,8
99,3
71,6
72,4
72,6
71,2
72,1
72,4
68,9
71,6
72,1
72,6
71,9
72,6
71,7
67,7
70,7
72,6
61,1
66,5
80,3
79,9
88,1
17,3
34,7
100
100
100
100
100
78,9
1,4
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Berdasarkan tabel di atas terlihat bahwa angka kelengkapan rekam medis bervariasi berdasarkan
masing-masing komponen. Jika pasien tidak menjalani operasi, maka tidak ada lembar persetujuan
operasi dan dikategorikan lengkap. Jika dilihat dari komponen yang ada dalam catatan rekam
medis, urutan kelengkapan isi rekam medis rawat inap adalah Ringkasan Pulang 61,1 persen,
Edukasi 70,4 persen, Laporan Operasi 71,5 persen, Catatan Anastesi 71,6 persen, Pengkajian
Awal Pasien 78,1 persen, Lain-Lain 79,1 persen, Catatan Pasien Terintegrasi 90,7 persen,
Informed Consent 92,7 persen, dan Rujukan 100 persen.
Berdasarkan tabel tersebut, maka gambaran kelengkapan rekam medis rawat inap RSUP
Fatmawati adalah sebagai berikut:
Informed Consent
Catatan terendah pada Informed Consent adalah pada Persetujuan Pembiusan sebesar 71,6 persen
dan catatan tertinggi pada Informed Consent adalah pada Persetujuan Tindakan Risiko Tinggi,
Persetujuan Penelitian Klinis dan Diagnosa Awal Informasi yang Mendukung Rencana Tindakan
sebesar 100 persen.
Pengkajian Awal Pasien
Catatan terendah pada Pengkajian Awal Pasien adalah pada Discharge Planning sebesar 17,6
persen. Catatan tertinggi pada Pengkajian Awal Pasien adalah Pengkajian Ulang Pasien di Akhir
Kehidupan dan Kajian Kebutuhan Khusus sebesar 99,1 persen.
Catatan Pasien Terintegrasi
Catatan terendah pada Catatan Pasien Terintegrasi adalah pada Efek Obat pada Pasien Dipantau
sebesar 55,7 persen. Efek obat pada pasien dipantau memiliki kelengkapan terendah karena masih
banyak rekam medis yang tidak diisi oleh Farmasi. Padahal seharusnya farmasi menuliskan efek
obat pada pasien dan memberikan tandatangan serta tanggal. Catatan tertinggi pada Catatan Pasien
Terintegrasi adalah Kajian Ulang Medis Setiap Hari sebesar 100 persen. Kajian ulang medis sudah
dilakukan setiap hari oleh DPJP dan perawat.
Edukasi
Catatan terendah pada Edukasi adalah pada Kepercayaan dan Nilai (Budaya) yang Dianut Pasien
sebesar 60 persen dan catatan tertinggi pada Edukasi adalah Kemauan Pasien Menerima Informasi
sebesar 95,8 persen.
Lain-lain
Catatan terendah pada Lain-lain adalah pada Pencatatan Nama, Tanggal, Waktu dan Tandatangan
sebesar 17,8 persen. Rendahnya pencatatan nama, tanggal, waktu dan tandatangan disebabkan
oleh tidak diisinya formulir Discharge Planning (seperti yang dijelaskan pada bagian pengkajian
awal pasein). Jika formulir Discharge Planning tidak diisi, maka pencatatan nama, tanggal, waktu
dan tandatangan menjadi tidak lengkap. Selain disebabkan oleh formulir Discharge Planning,
rendahnya angka pencatatan nama, tanggal, waktu dan tandatangan juga disebabkan oleh tidak
ditandatanganinya lembaran pengkajian awal medis, informed consent dan ringkasan pulang.
Catatan dengan skor tertinggi pada Lain-Lain adalah Ada Keterlambatan Memberi Pengobatan
sebesar 99,8 persen.
Catatan Anestesi
Catatan terendah pada Catatan Anestesi adalah Rencana Pembiusan (Konsul Anestesi) sebesar
68,9 persen dan catatan tertinggi pada Catatan Anestesi adalah Pemantauan Selama Sedasi sebesar
72,6 persen.
Laporan Operasi
Rerata kelengkapan untuk Laporan Operasi adalah sebesar 71,6 persen. Catatan terkecil pada
Laporan Operasi adalah Komplikasi selama Prosedur sebesar 67,7 persen dan catatan terbesar
pada Laporan Operasi adalah Diagnosis Pra-Operasi dan Diagnosis Post-Operasi sebesar 72,6
persen.
Ringkasan Pulang
Catatan terendah pada Ringkasan Pulang adalah Kondisi Pasien Saat Pulang sebesar 17,3 persen.
Pada Kondisi Pasien Saat Pulang terdapat kolom berat badan sebelum dan sesudah. Kolom inilah
yang sering kosong dan menyebabkan rendahnya angka kelengkapan Kondisi Pasien Saat Pulang.
i.
Catatan tertinggi pada Ringkasan Pulang adalah Obat yang Diminum Termasuk yang Dibawa
Pulang sebesar 88,1 persen.
Rujukan
Dari semua rekam medis yang ditelaah, peneliti menemukan adanya beberapa pasien yang dirujuk
ke rumah sakit lain. Sisanya pasien tidak dirujuk ke rumah sakit lain. Maka formulir yang tidak
ada karena tidak dirujuk ke rumah sakit lain dianggap lengkap. Persentase catatan Rujukan sebesar
100 persen.
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit, standar kelengkapan pengisian rekam medis adalah 100 persen.
Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan oleh peneliti, dapat dikatakan seluruh komponen
catatan rekam medis tersebut belum memenuhi standar, kecuali catatan Rujukan yang sudah 100
persen.
Selain menggunakan daftar tilik yang telah digunakan oleh rumah sakit, peneliti juga
menggunakan daftar tilik yang diadopsi dari Permenkes RI No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam
Medis. Berikut adalah gambaran kelengkapan rekam medis berdasarkan Permenkes No. 269
Tahun 2008 tentang Rekam Medis:
Tabel 2 Kelengkapan Rekam Medis Berdasarkan Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam
Medis
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Catatan RM
Identitas Pasien
Tanggal, waktu dan tanda-tangan petugas
Hasil Anamnesis yang Mencakup Keluhan
dan Riwayat Penyakit
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Medik
Diagnosis
Rencana Penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau Tindakan
Persetujuan Tindakan Bila Diperlukan
Catatan Observasi Klinis dan Hasil
Pengobatan
Ringkasan Pulang (Discharge Summary)
n=427
%
100
17,8
51,8
80,3
51,8
22,5
79,9
62,5
100
11,7
Jika dilihat dari tabel tersebut, terdapat dua komponen yang dapat dikategorikan lengkap (100
persen) yaitu Identitas Pasien dan Catatan Observasi Klinis dan Hasil Pengobatan. Namun masih
ada komponen yang dapat dikategorikan tidak lengkap (< 100 persen) yaitu Hasil Pemeriksaan
Fisik dan Penunjang Medik (80,3 persen), Pengobatan dan/atau Tindakan (79,9 persen),
Persetujuan Tindakan Bila Diperlukan (62,5 persen), Hasil Anamnesis Mencakup Keluhan dan
Riwayat Penyakit (51,7 persen), Diagnosis (51,7 persen), Rencana Penatalaksanaan (22,5 persen),
Tanggal, Waktu dan Tandatangan Petugas (17,8 persen) dan Ringkasan Pulang (11,7 persen).
2. Skor Kelengkapan Rekam Medis
Berdasarkan hasil penelitian dengan menggunakan daftar tilik/checklist yang telah dilakukan
terkait kelengkapan isi rekam medis pasien rawat inap RSUP Fatmawati, berikut ini hasil
distribusi skor kelengkapan isi dokumen rekam medis.
Tabel 3 Distribusi Skor Kelengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUP Fatmawati Bulan
Desember 2015
MinimalVariabel
Mean
SD
95% CI
Maksimal
Skor Kelengkapan
(Berdasarkan Daftar Tilik
77,8%78,9%
11,8%
49,1%-98,2%
yang Sudah Digunakan
80%
Rumah Sakit)
Skor Kelengkapan
(Berdasarkan Permenkes
56,2%57,8%
17,4%
20%-100%
No. 269 Tahun 2008
59,5%
tentang Rekam Medis)
Hasil analisis menunjukkan bahwa rata-rata skor kelengkapan dengan menggunakan datar tilik
yang sudah digunakan oleh RSUP Fatmawati adalah 78,9 persen. Skor terendah adalah 49,1
persen dan skor tertinggi adalah 98,2 persen. Hal ini menunjukkan bahwa tidak adanya rekam
medis yang memiliki skor tertinggi 100 persen yang merupakan standar berdasarkan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit dan
standar yang telah ditetapkan oleh RSUP Fatmawati.
Sedangkan rata-rata skor kelengkapan berdasarkan Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang
Rekam Medis adalah sebesar 57,8 persen. Skor terendah adalah 20 persen dan skor tertinggi
adalah 100 persen. Hal tersebut menunjukkan bahwa berdasarkan daftar tilik yang diadopsi dari
Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis memiliki rekam medis yang memiliki skor
maksmium 100 persen.
Dari hasil kedua analisis tersebut dapat dilihat perbandingan rata-rata kelengkapan menggunakan
daftar tilik dari RSUP Fatmawati dan daftar tilik berdasarkan Permenkes RI No. 269 Tahun 2008
tentang Rekam Medis. Perbedaan antara masing-masing rata-rata kelengkapan mencapai 21,1
persen. Perbedaan ini disebabkan karena daftar tilik yang digunakan oleh RSUP Fatmawati untuk
menilai kelengkapan rekam medis lebih mendetail jika dibandingkan daftar tilik yang diadopsi
dari Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis. Peneliti menyarankan untuk tetap
menggunakan daftar tilik yang telah digunakan RSUP Fatmawati dengan beberapa perbaikan.
Perbaikan tersebut adalah menyesuaikan komponen-komponen yang ada pada daftar tilik dengan
formulir rekam medis yang ada.
RSUP Fatmawati adalah Rumah Sakit Pendidikan Kelas A. Sebagai Rumah Sakit Pendidikan
Kelas A, RSUP Fatmawati dituntut untuk melakukan pendokumentasian pasien secara lengkap
dan akurat. Pihak rumah sakit sebaiknya memberikan pelatihan secara terus-menerus untuk
mengingatkan seberapa pentingnya pengisian rekam medis yang lengkap dan akurat.
3. Sumber Daya Tenaga Kesehatan
Dari hasil wawancara dengan perawat dikatakan bahwa pelatihan yang diberikan kepada perawat
adalah berupa sosialisasi pengisian formulir baru. Sosialisasi ini diberikan kepada kepala ruang
setiap lantai rawat inap yang kemudian disampaikan kepada perawat pelaksana setiap lantai.
Sedangkan pelatihan untuk dokter diberikan pada pada saat masa orientasi dokter baru dan
penyampaian feedback kelengkapan rekam medis kepada perwakilan setiap Satuan Medis
Fungsional (SMF). Sebaiknya diadakan pelatihan secara khusus terkait pengisian rekam medis dan
dilakukan secara berkala. Pelatihan tersebut juga tidak hanya diberikan kepada dokter atau tenaga
pengisi rekam medis baru saja, tetapi diberikan juga kepada karyawan yang sudah memiliki
pengalaman. Karyawan yang sudah memiliki pengalaman pun akan selalu memerlukan
peningkatan pengetahuan dan keterampilan.
Pelatihan adalah proses pendidikan jangka pendek yang memanfaatkan prosedur yang sistematis
dan terorganisir dimana personel non-manajerial mempelajari pengetahuan yang bersifat teknis
dan mempelajari keterampilan untuk tujuan yang pasti (Mulang 2015). Tujuan dari pelatihan
adalah untuk memastikan bahwa semua karyawan memiliki dan memelihara kompetensi yang
diperlukan untuk melaksanakan peran mereka di tempat kerja (Boxall et al. 2007). Pelatihan juga
merupakan suatu upaya untuk meningkatkan kinerja para tenaga kerja. Pimpinan rumah sakit
memiliki tanggung jawab untuk menyediakan pelatihan yang memadai bagi karyawannya.
Pelatihan dapat meningkatkan produktivitas dari karyawan, meningkatkan kualitas dari output dan
meningkatkan kemampuan karyawan tersebut dalam melakukan pekerjaannya. Karyawan yang
lebih terlatih tidak hanya lebih kompeten dalam pekerjaannya, karyawan yang lebih terlatih juga
akan lebih menyadari pentingnya setiap tindakan yang ia lakukan. Pelatihan secara khusus terkait
rekam medis diperlukan secara berkala karena dapat meningkatkan tingkat kesadaran tenaga
pengisi rekam medis dalam mengisi rekam medis yang lengkap dan akurat.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Sukaesih (2008), pelatihan dipercaya dapat
meningkatkan kinerja dari karyawan. Pelatihan merupakan bagian dari peningkatan kompetensi
yang mencakup keterampilan dalam menjalankan tugas dan peningkatan keterampilan dalam
memberikan penguatan yaitu kemampuan dalam memberikan respon atau tanggap terhadap
pelaksaaan tugasnya serta peningkatakan keterampilan membuat variasi yang artinya mampu
melakukan inovasi baru dan kreatif dalam melaksanakan tugasnya.
Menurut peneliti, sosialisasi panduan pengisian formulir baru bukan merupakan bagian dari
pelatihan. Sosialisasi tersebut hanya dilakukan jika terdapat formulir rekam medis baru. Pelatihan
sendiri merupakan pendidikan jangka pendek yang mempelajari pengetahuan bersifat teknis.
Seharusnya penelitian yang diberikan dikemas dalam bentuk workshop. Misalnya diadakan
workshop pengisian rekam medis. Workshop dapat dilakukan setiap 6 bulan sekali dan diberikan
kepada seluruh tenaga pengisi rekam medis. Selain itu, tenaga pengisi rekam medis yang baru
maupun yang sudah berpengalaman harus selalu diberikan penyegaran terhadap pengisian rekam
medis secara lengkap dan akurat. Diharapkan dengan melakukan pelatihan berupa workshop dan
penyegaran tersebut dapat terus meningkatkan mutu rekam medis di RSUP Fatmawati.
4. Kebijakan atau Prosedur Pengisian Rekam Medis
Standard Operating Procedure (SOP) adalah sebuah dokumen yang menjelaskan secara detail
yang berisi prosedur-prosedur operasional standar yang ada di dalam suatu organisasi, digunakan
untuk memastikan semua keputusan dan tindakan, serta penggunaan fasilitas-fasilitas berjalan
efektif dan efisien, konsisten, standar dan sistematis. Tujuan dari SOP adalah untuk menjamin
semua karyawan melakukan pekerjaan dengan cara yang sama.
Menurut informan, prosedur pengisian rekam medis yang diterapkan di RSUP Fatmawati sudah
sangat lengkap. Didalam prosedur tersebut terdapat panduan mengisi masing-masing formulir
rekam medis, siapa saja yang bertanggung jawab mengisi formulir tersebut dan waktu paling
lambat untuk mengisi rekam medis tersebut. Prosedur yang telah ada sangat membantu dan
mempermudah dalam pengisian rekam medis. Kebijakan atau prosedur pengisian rekam medis
sangat membantu dan mempermudah pengisian rekam medis. Namun masih ada beberapa
formulir rekam medis yang dinilai kurang jelas siapa pengisinya seperti bagian Discharge
Planning.
Berdasarkan Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Nomor
HK.03.05/II,1/2853/2015 disebutkan bahwa formulir Discharge Planning dapat diisi oleh DPJP
dan perawat berkolaborasi. Untuk mengatasi hal tersebut, perlu dilakukan sosialisasi kembali
terkait panduan pengisian formulir rekam medis dan kasus seperti apa saja yang membutuhkan
Discharge Planning.
Menurut informan, terdapat beberapa hal yang menghambat pelaksanaan dari kebijakan atau
prosedur pengisian rekam medis seperti beban kerja dokter yang tinggi, belum berlakunya sistem
reward and punishment sehingga para dokter merasa tidak ada efek jika mereka mengisi rekam
medis dengan lengkap.
Pengembangan dan pengelolaan sumber daya manusia dapat meningkatkan kinerja karyawan.
Sistem pengendalian manajemen menjadi alat untuk mengembangkan dan mengelola sumber daya
manusia suatu organisasi. Sistem pengendalian manajemen terfokus pada output, dimana
dilakukan penekanan pada motivasi karyawan dengan memperkuat reward and punishment.
Reward and punishment system menjadi alat motivasi kepada karyawan agar prestasi karyawan
terus meningkat sehingga dapat mencapai tujuan suatu organisasi atau perusahaan tersebut. Selain
itu, reward and punishment system dapat membentuk pribadi karyawan menjadi lebih baik. Untuk
meningkatkan kelengkapan rekam medis perlu diberlakukannya sistem reward and punishment
kepada tenaga pengisi rekam medis. Hal ini dapat mendorong tenaga pengisi rekam medis untuk
terus mengisi rekam medis secara lengkap.
Selain itu, perlu diadakannya perbaikan prosedur atau panduan pengisian rekam medis. Hal ini
dirasa penting mengingat masih adanya tenaga pengisi rekam medis yang mengalami kebingungan
terhadap siapa yang bertanggung jawab untuk menulis formulir rekam medis, kapan waktu paling
lambat untuk mengisi dan bagaimana cara mengisi yang baik dan benar. Misalnya, pada lembaran
Discharge Planning. Seharusnya pada panduan pengisian rekam medis dijelaskan lebih detail
siapa yang seharusnya mengisi formulir tersebut dan diperjelas bahwa pengisian Discharge
Planning selambat-lambatnya adalah 2 x 24 jam setelah pasien dirawat. Kemudian, mengingat
bahwa rekam medis tersebut juga tidak hanya diisi oleh dokter dan perawat, perlu dijelaskan
apakah tenaga kesehatan yang lain wajib melakukan pengisian rekam medis dan pada formulir
manakah mereka harus mengisi. Diharapkan dengan melakukan perbaikan prosedur atau panduan
pengisian rekam medis ini dapat terus meningkatkan pemahaman semua tenaga pengisi rekam
medis tentang bagaimana cara mengisi rekam medis yang lengkap dan akurat, siapa yang
seharusnya mengisi rekam medis tersebut dan kapan waktu selambat-lambatnya mengisi rekam
medis.
5. Sarana dan Prasarana
Berdasarkan Pedoman Teknis Bangunan Rumah Sakit Kelas B, sarana merupakan segala sesuatu
benda fisik yang dapat tervisualisasi mata maupun teraba oleh panca indra dan dengan mudah
dapat dikenali oleh pasien dan umumnya merupakan bagian dari suatu gedung ataupun bangunan
gedung itu sendiri sedangkan prasarana merupakan benda maupun jaringan atau instalasi yang
membuat suatu sarana yang ada bisa berfungsi sesuai dengan tujuan yang diharapkan. Dengan
kata lain, sarana merupakan segala sesuatu yang menyangkut fisik gedung atau bangunan atau
ruangan, sedangkan prasarana merupakan segala sesuatu yang membuat sarana tersebut dapat
berfungsi seperti pengadaan air bersih, listrik, instalasi air limbah dan lain-lain.
RSUP Fatmawati memerlukan sarana dan prasarana yang baik dalam melayani pasien hal ini
untuk mendukung pelaksanaan pengisian rekam medis. Berdasarkan observasi peneliti, sarana dan
prasarana yang telah disiapkan rumah sakit untuk mendukung pengisian rekam medis adalah
formulir rekam medis, alat tulis, komputer, printer dan ruangan untuk mengisi rekam medis.
Kondisi dari sarana dan prasarana tersebut sudah cukup memadai untuk beberapa hal. Misalnya
ketersediaan formulir, formulir yang dibutuhkan selalu tersedia di bagian rumah tangga RSUP
Fatmawati. Hal tersebut didukung dengan pernyataan dari informan 1 bahwa formulir rekam
medis selalu ada di rumah tangga, jika ruangan kehabisan formulir dapat segera mengambil
formulir di bagian Rumah Tangga.
Sedangkan untuk alat tulis, pihak rumah sakit telah menyediakan alat tulis namun dengan jumlah
yang terbatas sehingga sering kali tenaga pengisi rekam medis harus mempersiapkan sendiri alat
tulis untuk mendukung proses pengisian rekam medis. Hal ini didukung oleh pernyataaan dari
informan 2 dan informan 3 bahwa seringkali pihak rumah sakit kehabisan alat tulis 4 warna, hal
tersebut menyebabkan informan untuk menyediakan alat tulis sendiri. Untuk komputer dan
printer, setiap ruangan sudah memiliki komputer dan printer masing-masing, hal tersebut
menunjukkan ketersediaan komputer dan printer sudah cukup memadai.
Kesimpulan
1.
a.
•
Berdasarkan hasil observasi mengenai kelengkapan rekam medis pasien rawat inap RSUP
Fatmawati Bulan Desember 2015 didapat:
Dilihat dari komponen rekam medis pasien rawat inap RSUP Fatmawati, maka urutan
kelengkapannya adalah sebagai berikut:
Ringkasan Pulang 61,1 persen dengan catatan terendah pada Kondisi Pasien Saat Pulang
sebesar 17,3 persen dan catatan tertinggi pada Obat yang Diminum Termasuk yang Dibawa
Pulang sebesar 88,1 persen.
•
•
•
•
•
•
•
•
b.
c.
2.
3.
4.
Edukasi 70,4 persen dengan catatan terendah pada Kepercayaan dan Nilai (Budaya) yang
Dianut Pasien sebesar 60 persen dan tertinggi adalah Kemauan Pasien Menerima Informasi
sebesar 95,8 persen.
Laporan Operasi 71,5 persen dengan catatan terendah pada Komplikasi selama Prosedur
sebesar 67,7 persen dan tertinggi pada Laporan Operasi adalah Diagnosis Pra-Operasi dan
Diagnosis Post-Operasi sebesar 72,6 persen.
Catatan Anastesi 71,6 persen dengan catatan terendah pada Rencana Pembiusan (Konsul
Anestesi) sebesar 68,9 persen dan tertinggi adalah Pemantauan Selama Sedasi sebesar 72,6
persen
Pengkajian Awal Pasien 78,1 persen dengan catatan terendah pada Discharge Planning
sebesar 17,6 persen dan tertinggi pada adalah Pengkajian Ulang Pasien di Akhir Kehidupan
dan Kajian Kebutuhan Khusus sebesar 99,1 persen.
Lain-Lain 79,1 persen dengan catatan terendah pada Pencatatan Nama, Tanggal, Waktu dan
Tandatangan sebesar 17,8 persen dan tertinggi pada Ada Keterlambatan Memberi Pengobatan
sebesar 99,8 persen.
Catatan Pasien Terintegrasi 90,7 persen dengan catatan terendah pada Efek Obat pada Pasien
Dipantau sebesar 55,7 persen dan tertinggi pada Kajian Ulang Medis Setiap Hari sebesar 100
persen.
Informed Consent 92,7 persen dengan catatan terendah pada Persetujuan Pembiusan sebesar
71,6 persen dan tertinggi pada Persetujuan Tindakan Risiko Tinggi, Persetujuan Penelitian
Klinis dan Diagnosa Awal Informasi yang Mendukung Rencana Tindakan sebesar 100
persen.
Rujukan 100 persen.
Jika dilihat berdasarkan Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, maka urutan
kelengkapannya adalah Ringkasan Pulang 11,7 persen, Tanggal, Waktu dan Tandatangan
Petugas 17,8 persen, Rencana Penatalaksanaan 22,5 persen, Diagnosis 51,7 persen, Hasil
Anamnesis Mencakup Keluhan dan Riwayat Penyakit 51,7 persen, Persetujuan Tindakan Bila
Diperlukan 62,5 persen, Pengobatan dan/atau Tindakan 79,9 persen, Hasil Pemeriksaan Fisik
dan Penunjang Medik 80,3 persen, Identitas Pasien 100 persen dan Catatan Observasi Klinis
dan Hasil Pengobatan 100 persen.
Berdasarkan hasil skoring kelengkapan rekam medis pasien rawat inap RSUP Fatmawati
Bulan Desember 2015, rata-rata skor kelengkapan dengan menggunakan datar tilik yang
sudah digunakan oleh RSUP Fatmawati adalah 78,9 persen. Skor terendah adalah 49,1 persen
dan skor tertinggi adalah 98,2 persen. Sedangkan rata-rata skor kelengkapan berdasarkan
Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis adalah sebesar 57,8 persen. Skor
terendah adalah 20 persen dan skor tertinggi adalah 100 persen.
Sumber daya tenaga kesehatan yang menjadi pengisi rekam medis RSUP Fatmawati belum
mendapatkan pelatihan secara khusus dan berkala terkait rekam medis. Selain itu, waktu juga
menjadi salah satu hambatan dalam pengisian rekam medis pasien rawat inap.
Sudah terdapat kebijakan atau prosedur pengisian rekam medis RSUP Fatamawati namun
masih kurang sosialisasi tentang siapa yang bertanggung jawab untuk mengisi beberapa
formulir seperti formulir Discharge Planning.
Sarana dan prasarana yang mendukung pengisian rekam medis seperti komputer, printer, alat
tulis dan formulir sudah cukup memadai.
Saran
Berdasarkan hasil penelitian, pembahasan dan kesimpulan peneliti memberikan saran
sebagai berikut:
Bagi Rumah Sakit
1. Perlu dilakukan pelatihan secara berkala untuk tenaga pengisi rekam medis. Pelatihan yang
dilakukan dapat berupa workshop dimana dilakuakn demontrasi atau pemberian contoh. Pelatihan
tersebut diberikan kepada tenaga pengisi rekam medis baru maupun yang sudah berpengalaman.
2. Memberlakukan sistem reward and punishment untuk semua tenaga pengisi rekam medis.
Reward and punishment ini dapat mendorong tenaga pengisi rekam medis untuk terus mengisi
rekam medis dengan lengkap dan akurat.
3. Melakukan perbaikan panduan pengisian rekam medis sehingga panduan pengisian rekam
medis menjadi lebih lengkap dan lebih jelas. Diharapkan dengan melakukan perbaikan panduan
pengisian rekam medis tersebut dapat terus meningkatkan pemahaman tenaga pengisi rekam
medis.
4. Melakukan perbaikan terhadap daftar tilik yang digunakan oleh rumah sakit. Pada daftar tilik
yang telah digunakan oleh rumah sakit terdapat beberapa bagian yang tidak sesuai dengan apa
yang ada di formulir rekam medis. Sebaiknya pada daftar tilik disesuaikan dengan judul setiap
bagian dari formulir rekam medis.
Bagi Penelitian Selanjutnya
Perlu dilakukan penelitian terhadap proses pengisian rekam medis di RSUP Fatmawati untuk
mengetahui apakah proses pengisian rekam medis tersebut sudah sesuai dengan yang telah
ditetapkan oleh RSUP Fatmawati.
Kepustakaan
Aditama, T, Y., 2002, Manajemen Administrasi Rumah Sakit Edisi Kedua, Jakarta: UIP.
Afdhal, P.N., 2015. Analisis Hubungan Karakteristik Dokter Pengisi Rekam Medis dengan
Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap Bayi dan Anak di RSIA Budi Kemuliaan Pada Tahun
2014. Universitas Indonesia.
Anjaryani, W. D., 2009. Kepuasan Pasien Rawat Inap Terhadap Pelayanan Perawat di RSUD
Tugurejo Semarang. Semarang: Tesis Magister Promosi Kesehatan, Universitas Diponegoro.
Ardika, R.G., 2012. Hubungan Antara Pengetahuan Perawat Tentang Rekam Medis dengan
Kelengkapan Pengisian Catatan Keperawatan di Bangsal Penyakit Dalam RSUP Dr.
Kariadi Semarang Periode 1-31 Januari 2012. Semarang: Jurnal Penelitian Media Medika
Muda Fakultas Kedokteran, Universitas Diponergoro.
Ariyani, R., 2015, Analisis Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Ketergantungan
Obat Jakarta Tahun 2014. Depok: Tesis FKM, Universitas Indonesia.
Armay, E. Y., 2009, Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap Psikiatri
Tahun 2008 di RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor. Depok: Skripsi FKM, Universitas
Indonesia.
Aryanti, F. A., 2014. Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSAU
DR. Esnawan Antariksa Halim Perdana Kusuma Jakarta Tahun 2014. Depok: Skripsi FKM,
Universitas Indonesia.
Boxall, P., Purcell, J. & Wright, P., 2007. Human Resource Managment, New York: Oxford
University Press.
Hadi, E.N., 1998. Aplikasi Penelitian Kualitatif dalam Pemantauan dan Evaluasi Program
Kesehatan., FKM UI.
Darmiasih, M., 2015. Gambaran Kelengkapan Isi Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Kebidanan Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati November-Desember 2014. Universitas
Indonesia.
Depkes, 2006. Pedoman Penyelenggaraan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Tahun 2006,
Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik.
Depkes. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 tentang
Rekam Medis. Jakarta: Depkes RI.
Depkes. 2009. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan. Jakarta: Depkes RI.
Depkes. 2009. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit. Jakarta: Depkes RI.
Fraenkel, J.R., Wallen, N.E. & Huyn, H.H., 2012. How to Design and Evaluate Research in
Education, Available at:
https://www.academia.edu/3642866/How_to_Design_and_Evaluate_Research_i
n_Education.
Hatta, G.R., 2011. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan,
Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia (UI-Press)
Huffman, E.K., 1994. Health Information Managment: Formerly Medical Record Managment
10th ed., Berwyn, Illinois: Physicians’ Record Company.
Kementrian Kesehatan, 2012. Pedoman-Pedoman Teknis di Bidang Bangunan dan Sarana Rumah
Sakit, Jakarta: Kementrian Kesehatan RI. Available at:
https://www.scribd.com/doc/247488457/Pedoman-Teknis-Bangunan-Sarana-RS-pdf#.
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Nomor
HK.03.05/II.1/1395/2014 Tentang Pedoman Pengorganisasian Instalasi Rekam Medik dan
Pusat Data Informasi Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati.
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Nomor
HK.03.05/II.1/2853/2015 Tentang Pemberlakuan Panduan Pengisian Formulir Rekam Medis
di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati.
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Nomor HK.03.05/II.1/796/2015
Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis & Pusat Data Informasi di Rumah Sakit Umum
Pusat Fatmawati.
Mulang, A., 2015. The Importance of Training for Human Resource Development in
Organization. , 5(1), pp.190–197.
Isya, M., 2015. Analisis Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap RSU Hermina Depok
Tahun 2015. Depok: Skripsi FKM, Universitas Indonesia.
Nelfiyanti. 2010. Pengaruh Pengetahuan dan Motivasi Perawat Terhadap Kelengkapan
Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap
Rumah Sakit Haji Medan. Medan: Tesis FKM, Universitas Sumatera Utara.
Pahlevi, W., 2009. Analisis Pelayanan Pasien Rawat Inap di Unit Administrasi RSUD Budhi Asih
Jakarta Timur Tahun 2009. Depok: Skripsi FKM, Universitas Indonesia.
Profil Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati 2015.
RSUP Fatmawati. (2010). Buku Panduan Pengelolaan Rekam Medis RSUP Fatmawati. Jakarta:
RSUP Fatmawati.
RSUP Fatmawati. 2015. Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati. [ONLINE] Available
at:http://www.fatmawatihospital.com/. [Accessed 02 July 15].
Sari, D. P., 2011. Analisis Karakteristik Individu dan Motivasi Ekstrinsik Terhadap Kinerja
Dokter dalam Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit
Hermina Depok. Depok: Tesis FKM, Universitas Indonesia.
Siagian, S.P., 2008. Manajemen Sumber Daya Manusia. Jakarta: Bumi Aksara.
Sukaesih, F., 2008. Hubungan Karakteristik Petugas dengan Kinerja Petugas Rekam Medik di
Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu. Medan: Tesis, Universitas Sumatera Utara.
Surtihati, 2011. Analisis Kelengkapan Formulir Dokumen Rekam Medis Pasien Bedah di Rawat
Inap Rumah Sakit Pertamina Jaya Januari – April 2011. Depok: Skripsi FKM, Universitas
Indonesia.
Yanuari, R., 2012. Perbedaan Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Antara Dokter Umum dan
Dokter Spesialis Pada Praktik Swasta Mandiri di Kecamatan Semarang Selatan Kota
Semarang.
Semarang:
Fakultas
Kedokteran,
Universitas
Diponegoro.
Umum Pusat Fatmawati Pada Bulan Desember 2015
Ni Putu Chandra Prima Murthi, Kurnia Sari
Program Studi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas
Indonesia
Email: niputu.chandrapm@gmail.com
Abstrak
Penelitian ini membahas kelengkapan rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati
Bulan Desember 2015. Tujuan penelitian ini untuk menganalisis kelengkapan isi rekam medis pasien
Instalasi Rawat Inap serta faktor-faktor yang berkaitan dengan pengisian rekam medis. Jenis penelitian
ini adalah kuantitatif dan kualitatif dengan metode observasi dan wawancara mendalam. Pada
penelitian kuantitatif menggunakan dua jenis daftar tilik, sedangkan wawancara menggunakan
pedoman wawancara. Hasil penelitian didapatkan rata-rata rekam medis pasien rawat inap berdasarkan
daftar tilik yang diadopsi dari Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis adalah 57,8%,
sedangkan berdasarkan daftar tilik yang telah ada di rumah sakit adalah 78,9%. Hal ini menunjukkan
terdapat perbedaan rata-rata berdasarkan kedua daftar tilik tersebut yang disebabkan oleh daftar tilik
yang digunakan oleh rumah sakit lebih detail. Tidak adanya pelatihan pengisian rekam medis kepada
tenaga pengisi rekam medis merupakan salah satu hambatan dalam pengisian rekam medis secara
lengkap.
Analysis of Completeness Inpatient Medical Record in Fatmawati
Hospital in December 2015
Abstract
This study discusses the completeness of inpatient medical records at the Fatmawati Hospital in
December 2015. The purpose of this study is to analyze the completeness of the contents of the
medical records of patients Inpatient as well as the factors relating to the charging of medical records.
This research is a quantitative and qualitative methods of observation and in-depth interviews. In the
quantitative research uses two kinds of checklists, while interview using interview guideline. The
results, the average medical records of inpatients based checklists were adopted from Permenkes No.
269 Year 2008 on the Medical Record is 57.8%, while based checklist that had been in the hospital
was 78.9%. This shows that there are differences on average, because the checklists used by hospitals
is more detail. The lack of training to the personnel who’s filling medical record is one of obstacles in
filling the medical record completely.
Keyword:
Completeness, Inpatient, Medical Record
Pendahuluan
Menurut Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, rumah sakit merupakan suatu
institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna dengan menyediakan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah sakit memiliki
peran strategis dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di Indonesia. Rumah sakit adalah fasilitas
kesehatan yang padat teknologi dan padat pakar sehingga peran strategis tersebut menjadi sangat
menonjol mengingat timbulnya perubahan-perubahan epidemiologi penyakit, perubahan struktur
demografis, perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK), perubahan struktur sosio
ekonomi masyarakat dan pelayanan yang lebih bermutu, ramah serta sanggup memenuhi kebutuhan
mereka yang menuntut perubahan pola pelayanan kesehatan di Indonesia (Aditama, 2002). Maka dari
itu, Rumah Sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu kepada para pasiennya.
Pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit sangat mengandalkan informasi secara intensif. Sistem
informasi merupakan sarana untuk memberikan pelayanan yang bermutu yang dapat memuaskan
pasiennya. Salah satu bentuk sistem informasi yang menunjang Rumah Sakit untuk memberikan
pelayanan yang bermutu adalah rekam medis. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien (Departemen Kesehatan, 2008). Pada umumnya, rekam medis ini diisi oleh
dokter atau dokter gigi, perawat serta petugas rekam medis. Rekam medis memiliki mutu yang baik
bila memenuhi indikator-indikator dalam kelengkapan pengisiannya, keakuratannya, tepat waktu serta
memenuhi persyaratan aspek hukum (Huffman 1994).
Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati yang kemudian disebut RSUP Fatmawati merupakan Rumah
Sakit Kelas A Pendidikan dan merupakan pusat rujukan wilayah Jakarta Selatan. RSUP Fatmawati
telah menunjukan peningkatan pada jumlah kunjungan pasien di Instalasi Rawat Inap (IRNA) pada
tahun 2011-2014 yaitu dari 29.400 kunjungan pada tahun 2011 menjadi 33.173 pada tahun 2014. Hal
ini menunjukkan bahwa RSUP Fatmawati diharapkan dapat terus memberikan pelayanan yang
bermutu.
Beberapa penelitian menemukan bahwa tingkat kelengkapan rekam medis di beberapa rumah sakit
masih rendah. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Armay (2009) di RS X Bogor menunjukkan
bahwa dari 10 formulir yang diteliti sebesar 61,04 persen dinyatakan lengkap dan 38,96 persen
dinyatakan tidak lengkap. Sedangkan berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Surtihati (2011),
menunjukkan bahwa kelengkapan rekam medis rawat inap di RS Y adalah sebesar 9,3 persen. Lalu
berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Afdhal (2015), kelengkapan rekam medis rawat inap bayi
dan anak di RS Z adalah sebesar 68,8 persen. Tinggi rendahnya kelengkapan rekam medis dapat
berdampak pada mutu rekam medis dan nantinya mutu rekam medis akan berdampak pada mutu
rumah sakit. Dengan kata lain, jika mutu rekam medis di rumah sakit tersebut baik dapat dikatakan
rumah sakit memberikan pelayanan yang baik dan memiliki mutu yang baik.
Berdasarkan hasil Pengalaman Belajar Lapangan (PBL) III yang dilakukan oleh peneliti di RSUP
Fatmawati pada bulan Juli lalu, peneliti menemukan banyaknya rekam medis yang tidak lengkap.
Berdasarkan Closed Review Rekam Medis Pasien yang Keluar Rawat Inap Bulan Juni hingga
September 2015, terjadi kenaikan kelengkapan rekam medis pasien yang keluar rawat inap yaitu dari
88,2 persen menjadi 90,6. Hal tersebut menunjukkan bahwa kelengkapan rekam medis pasien keluar
rawat inap RSUP Fatmawati masih dibawah standar yang ditetapkan, yaitu 100 persen. Namun
persentase kelengkapan tersebut diambil berdasarkan sampling yang dilakukan oleh Instalasi Rekam
Medis dan Pusat Data Informasi (IRMPDI). Dalam pengambilan sampel, terdapat kemungkinan rekam
medis yang menjadi sampel adalah rekam medis yang sudah dilengkapi sebelumnya. Maka dari itu
peneliti ingin melakukan penelitian kelengkapan rekam medis yang baru datang dari Instalasi Rawat
Inap (IRNA) ke IRMPDI serta melihat faktor-faktor yang berhubungan dengan kelengkapan rekam
medis rawat inap di RSUP Fatmawati Jakarta. Adapun tujuan dari penelitian ini yaitu untuk
mengetahui analisis kelengkapan isi rekam medis pasien Instalasi Rawat Inap RSUP Fatmawati Jakarta
serta mengidentifikasi faktor-faktor yang berkaitan dengan kelengkapan isi rekam medis pasien
Instalasi Rawat Inap RSUP Fatmawati Jakarta.
Tinjauan Teoritis
1.
Mutu Rekam Medis
Kualitas mutu pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit dapat kita lihat dari baik atau
buruknya mutu rekam medis rumah sakit tersebut. Rekam medis yang bermutu sendiri merupakan
pemenuhan standar rekam medis yang telah ditetapkan berdasarkan peraturan yang berlaku.
Terdapat empat indikator mutu rekam medis yang harus dipenuhi yaitu kelengkapan isi rekam
medis, keakuratan isi rekam medis, ketepatan waktu pengembalian rekam medis serta pemenuhan
persyaratan hukum.
a. Kelengkapan isi rekam medis
Berdasarkan Permenkes RI No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, isi rekam medis
rawat inap sekurang-kurangnya harus memuat:
• Identitas pasien,
• Tanggal dan waktu,
• Hasil anamnesis yang mencakup keluhan dan riwayat penyakit,
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
• Diagnosis,
• Rencana penatalaksanaan,
• Pengobatan dan/atau tindakan,
• Persetujuan tindakan bila diperlukan,
• Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,
• Ringkasan pulang (discharge summary),
• Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan,
• Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu,
• Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
b. Keakuratan isi rekam medis
Salah satu fungsi rekam medis adalah sebagai dokumentasi sejarah kesehatan pasien, baik di
masa sekarang dan di masa lalu beserta pelayanan dan pengobatan yang diterima oleh pasien
tersebut secara akurat dan memadai. Dari fungsi ini diketahui bahwa keakuratan pengisian
rekam medis sangatlah penting. Keakuratan pengisian rekam medis merupakan ketepatan
catatan rekam medis dimana semua data pasien ditulis dengan teliti, cermat, seksama dan
sesuai dengan keadaan sebenarnya (Huffman 1994). Keakuratan pengisian rekam medis
meliputi:
• Catatan identitas yang sesuai dengan identitas waktu masuk dirawat,
• Catatan diagnose sesuai hasil pemeriksaan pasien,
• Catatan pengobatan sesuai dengan diagnosis,
• Catatan pemberian obat sesuai dengan instruksi dokter,
• Catatan paramedic perawatan sesuai dengan evaluasi grafik, suhu, nadi dan tensi,
• Catatan tindakan sesuai dengan instruksi dokter.
c. Ketepatan waktu pengembalian rekam medis
Rekam medis harus diisi dan dikembalikan kepada bagian rekam medis tepat pada
waktunya, yakni sesuai dengan standar yang telah ditentukan. Pengisiin rekam medis yang
tepat waktu ini sangat penting, mengingat manusia dapat dengan mudah lupa informasi yang
ia terima. Rekam medis sebaiknya diisi berdekatan waktunya dengan peristiwa yang akan
didokumentasikan ke dalam rekam medis. Joint Commission menyarankan untuk setiap
peristiwa klinis yang terjadi harus segera didokumentasikan ke dalam rekam medis.
d. Pemenuhan persyaratan hukum
Sebuah rekam medis harus memenuhi persyaratan hukum yang berlaku sehingga rekam
medis tersebut memiliki nilai hukum. Tanpa rekam medis yang lengkap dan memiliki nilai
hukum, sebuah rumah sakit tidak dapat mempertahankan dirinya dengan baik apabila
terdapat tuntutan hukum yang tidak diharapkan (Afdhal 2015). Pemenuhan aspek hukum
a.
b.
c.
d.
2.
a.
b.
c.
d.
e.
untuk rekam medis diatur dalam Permenkes RI No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
yaitu:
• Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan,
• Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pecatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,
• Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung,
• Jika terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan, maka dapat dilakukan pembetulan
dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang bersangkutan.
Tinggi rendahnya suatu mutu rekam medis sendiri dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu faktor
sumber daya tenaga kesehatan, faktor sarana dan prasarana, faktor kebijakan atau prosedur untuk
pengisian dokumen rekam medis serta faktor pembiayaan.
Faktor sumber daya tenaga kesehatan
Sumber daya tenaga kesehatan terutama dokter, perawat serta petugas lainnya yang berkaitan
dengan pengisian rekam medis merupakan faktor yang mempengaruhi mutu rekam medis. Faktor
ini merupakan faktor yang berhubungan langsung dengan mutu rekam medis. Kualitas dari rekam
medis sangatlah bergantung dengan karakteristik individu yang mengisinya. Pengisi rekam medis
haruslah mengetahui dan mengerti pentingnya membuat rekam medis yang akurat dan lengkap.
Karakteristik yang dimaksud adalah pendidikan, pelatihan tentang rekam medis, latar belakang
pendidikan dan masa kerja petugas.
Faktor sarana dan prasarana
Sarana dan prasarana yang dimaksud disni adalah alat serta fasilitas yang menunjang dalam
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. Alat serta fasilitas tersebut seperti alat tulis,
komputer, lembaran formulir serta tempat penyimpanan rekam medis. Untuk mencapai efisiensi
dalam pelayanan yang diberikan kepada pasien, alat dan fasilitas tersebut harus disediakan oleh
pihak rumah sakit.
Faktor kebijakan atau prosedur untuk pengisian dokumen rekam medis
Kebijakan atau prosedur pengisian rekam medis sangat penting untuk menunjang penyelenggaraan
rekam medis di rumah sakit sehingga rekam medis yang diisi sesuai dengan standar yang berlaku.
Selain itu perlu adanya pemantauan terhadap kebijakan atau prosedur pengisian rekam medis
tersebut.
Faktor pembiayaan
Dalam menunjang penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit diperlukan adanya anggaran.
Anggaran tersebut digunakan untuk pemenuhan sumber daya tenaga kesehatan serta sarana dan
prasarana yang dibutuhkan dalam penyelenggaraan rekam medis tersebut.
Pendekatan Sistem
Pendekatan sistem merupakan sebuah upaya untuk melakukan pemecahan masalah yang
dilakukan dengan melihat masalah yang ada secara menyeluruh dan melakukan analisis secara
sistematik (Ariani, 2015). Menurut Azwar (1996) dalam Isya (2015), pendekatan sistem terdiri
dari input, proses dan output. Input merupakan kumpulan bahan-bahan atau benda-benda yang
diperlukan agar suatu sistem bekerja. Unsur-unsur dalam input terdiri dari sebagai berikut:
Man adalah SDM yang akan terlibat dalam pengelolaan suatu proses manajemen.
Money adalah anggaran yang akan digunakan dalam pengelolaan suatu proses manajemen.
Method adalah semua acuan dan aturan yang akan digunakan dalam pengelolaan suatu proses
manajemen.
Material merupakan semua bahan tetrkait dengan pengelolaan suatu proses manajemen dan tidak
menggunakan mesin atau motor penggerak. Contoh dari material adalah gedung, peralatan medis,
peralatan non medis, alat tulis kantor, dan lain sebagainya.
Machine merupakan semua bahan terkait dengan pengelolaan proses manajemen yang
menggunakan mesin atau motor penggerak.
Proses adalah unsur sistem yang berfungsi sebagai pengolahan terhadap input sehingga dapat
menghasilkan output. Sedangkan output adalah hasil kerja dari sistem tersebut, bersifat nyata,
dapat dilihat dan diukur.
Metode Penelitian
Penelitian ini bersifat deskriptif observasional dan merupakan penelitian Mixed Methods.
Penelitian Mixed Methods adalah penelitian kuantitatif yang dilakukan secara observasional
dengan menggunakan daftar tilik atau check list untuk mengetahui kelengkapan isi rekam medis
rawat inap. Setelah itu penelitian dilanjutkan dengan penelitian kualitatif untuk mengetahui
variabel sumber daya tenaga kesehatan, kebijakan atau prosedur pengisian rekam medis serta
sarana dan prasarana terhadap kelengkapan isi rekam medis pasien Instalasi Rawat Inap RSUP
Fatmawati Jakarta melalui pendekatan sistem yaitu input-proses-output. Penelitian ini
dilaksanakan di Instalasi Rekam Medis dan Pusat Data Informasi (IRMPDI) dan Instalasi Rawat
Inap RSUP Fatmawati yang beralamat di Jalan RS Fatmawati, Cilandak, Jakarta Selatan pada
bulan September 2015 hingga Desember 2015. Pengambilan data dilakukan pada bulan Desember
2015 dengan mengambil rekam medis yang baru datang dari IRNA ke IRMPDI dan belum
dilakukan pelengkapan rekam medis kembali. Populasi merupakan keseluruhan unit di dalam
penelitian yang akan kita teliti. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh dokumen rekam
medis pasien rawat inap RSUP Fatmawati pada bulan Desember 2015. Sampel merupakan
sebagian dari populasi yang karakteristiknya kita ukur dan nantinya dipakai untuk menduga
karakteristik populasi. Sampel penelitian ini adalah semua berkas rekam medis pasien rawat inap
yang kembali pada Desember 2015. Menurut Fraenkel dan Wallen (2012), besaran sampel
minimum untuk penelitian yang bersifat deskriptif adalah 100 sampel. Maka dari itu pada
penelitian ini diambil sampel sebanyak 427 rekam medis.
Hasil dan Pembahasan Penelitian
1. Kelengkapan Rekam Medis
Observasi yang dilakukan oleh peneliti terkait kelengkapan rekam medis menggunakan dua jenis
daftar tilik yaitu daftar tilik yang telah digunakan oleh RSUP Fatmawati dan daftar tilik
berdasarkan berdasarkan Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis. Jumlah rekam
medis yang didapatkan dari hasil observasi adalah 427 rekam medis. Rekam medis tersebut
merupakan rekam medis yang baru datang ke IRMPDI dari Instalasi Rawat Inap (IRNA).
Berdasarkan hasil observasi tersebut, berikut adalah tabel 6.1 yang menyajikan kelengkapan
rekam medis pasien rawat inap RSUP Fatmawati 2015 berdasarkan daftar tilik yang telah
digunakan oleh rumah sakit:
Tabel 1 Kelengkapan Rekam Medis Berdasarkan Daftar Tilik yang Telah Digunakan Oleh RSUP
Fatmawati
No.
A
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
B
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
C
1.
2.
3.
4.
5.
D
1.
2.
3.
4.
5.
Catatan RM
INFORMED CONSENT
General Consent
Persetujuan Operasi
Persetujuan Pembiusan
Persetujuan Transfusi
Persetujuan Tindakan Risiko Tinggi
Persetujuan Penelitian Klinis
Diagnosa Awal, Informasi yang Mendukung
Rencana Tindakan
PENGKAJIAN AWAL PASIEN
Pengkajian Awal Medis
Pengkajian Awal Keperawatan
Skrining Status Gizi
Skrining Status Fungsional
Skrining Nyeri
Pengkajian dan Pengkajian Ulang Pasien di Akhir
Kehidupan
Kajian Kebutuhan Khusus
Discharge Planning
Rencana Tata Laksana dengan Target Terukur
Kajian Kebutuhan Edukasi
Obat yang Diminum Sebelum Masuk Rumah Sakit
CATATAN PASIEN TERINTEGRASI
Kajian Ulang Medis Setiap Hari
Rencana Tindakan Pembedahan
Rencana Perawatan Medis Setelah Operasi
Rencana Keperawatan Setelah Operasi
Efek Obat Pada Pasien Dipantau (Kejadian Tidak
Diharapkan)
EDUKASI
Kepercayaan dan Nilai (Budaya) yang Dianut
Pasien
Kecakapan Baca Tulis, Tingkat Pendidikan dan
Bahasa
Hambatan Emosi dan Motivasi
Keterbatasan Fisik dan Kognitif
Kemauan Pasien Menerima Informasi
n=427
%
92,8
93,4
90,4
71,7
93,9
100
100
100
78,1
51,8
97,2
91,6
96,5
87,6
99,1
99,1
17,6
22,5
98,6
97,9
90,7
100
98,8
99,5
99,5
55,7
70,4
60
60,7
67,7
67,7
95,8
Lanjutan tabel 1…
n=427
No.
Catatan RM
%
E
LAIN-LAIN
79,1
1.
Obat yang Diberi, Dicatat Dalam RM
99,5
2.
Pencatatan Nama, Tanggal, Waktu dan Tanda
Tangan Petugas
Ada Keterlambatan Memberi Pengobatan
Perencanaan Perawatan Pasien
CATATAN ANESTESI
Kajian Pra-Sedasi
Pemantauan Selama Sedasi
Kriteria Pemulihan
Kajian Pra-Anestesi dan Pra-Induksi
Waktu Mulai dan Selesai Anestesi
Rencana Pembiusan (Konsul Anestesi)
LAPORAN OPERASI
Diagnosis Pra-Operasi
Diagnosis Post-Operasi
Nama Dokter Bedah dan Asistennya
Nama Prosedur/Operasi
Spesimen Bedah yang Dikirim Ke PA
Komplikasi Selama Prosedur
Jumlah Darah yang Hilang
Tanggal, Waktu dan Tandatangan Operator
RINGKASAN PULANG
Alasan Dirawat, Diagnosis dan Komplikasi
Pemeriksaan Fisik dan Penunjang yang Ditemukan
Prosedur Diagnostik dan Terapi yang Dilakukan
Obat yang Diminum Termasuk yang Dibawa Pulang
Kondisi Pasien Saat Pulang
Instruksi Pulang
RUJUKAN
3.
4.
F.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
G.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
H.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
I.
1.
2.
3.
4.
J.
Nama Petugas yang Siap Menerima Pasien
Alasan Dirujuk
Kondisi Khusus yang Terkait dengan Rujukan
Catatan Setiap Perubahan Kondisi Selama Proses
Pemindahan
RERATA KELENGKAPAN PENGISIAN
Tulisan yang Tidak Jelas dan Sulit Dibaca
17,8
99,8
99,3
71,6
72,4
72,6
71,2
72,1
72,4
68,9
71,6
72,1
72,6
71,9
72,6
71,7
67,7
70,7
72,6
61,1
66,5
80,3
79,9
88,1
17,3
34,7
100
100
100
100
100
78,9
1,4
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Berdasarkan tabel di atas terlihat bahwa angka kelengkapan rekam medis bervariasi berdasarkan
masing-masing komponen. Jika pasien tidak menjalani operasi, maka tidak ada lembar persetujuan
operasi dan dikategorikan lengkap. Jika dilihat dari komponen yang ada dalam catatan rekam
medis, urutan kelengkapan isi rekam medis rawat inap adalah Ringkasan Pulang 61,1 persen,
Edukasi 70,4 persen, Laporan Operasi 71,5 persen, Catatan Anastesi 71,6 persen, Pengkajian
Awal Pasien 78,1 persen, Lain-Lain 79,1 persen, Catatan Pasien Terintegrasi 90,7 persen,
Informed Consent 92,7 persen, dan Rujukan 100 persen.
Berdasarkan tabel tersebut, maka gambaran kelengkapan rekam medis rawat inap RSUP
Fatmawati adalah sebagai berikut:
Informed Consent
Catatan terendah pada Informed Consent adalah pada Persetujuan Pembiusan sebesar 71,6 persen
dan catatan tertinggi pada Informed Consent adalah pada Persetujuan Tindakan Risiko Tinggi,
Persetujuan Penelitian Klinis dan Diagnosa Awal Informasi yang Mendukung Rencana Tindakan
sebesar 100 persen.
Pengkajian Awal Pasien
Catatan terendah pada Pengkajian Awal Pasien adalah pada Discharge Planning sebesar 17,6
persen. Catatan tertinggi pada Pengkajian Awal Pasien adalah Pengkajian Ulang Pasien di Akhir
Kehidupan dan Kajian Kebutuhan Khusus sebesar 99,1 persen.
Catatan Pasien Terintegrasi
Catatan terendah pada Catatan Pasien Terintegrasi adalah pada Efek Obat pada Pasien Dipantau
sebesar 55,7 persen. Efek obat pada pasien dipantau memiliki kelengkapan terendah karena masih
banyak rekam medis yang tidak diisi oleh Farmasi. Padahal seharusnya farmasi menuliskan efek
obat pada pasien dan memberikan tandatangan serta tanggal. Catatan tertinggi pada Catatan Pasien
Terintegrasi adalah Kajian Ulang Medis Setiap Hari sebesar 100 persen. Kajian ulang medis sudah
dilakukan setiap hari oleh DPJP dan perawat.
Edukasi
Catatan terendah pada Edukasi adalah pada Kepercayaan dan Nilai (Budaya) yang Dianut Pasien
sebesar 60 persen dan catatan tertinggi pada Edukasi adalah Kemauan Pasien Menerima Informasi
sebesar 95,8 persen.
Lain-lain
Catatan terendah pada Lain-lain adalah pada Pencatatan Nama, Tanggal, Waktu dan Tandatangan
sebesar 17,8 persen. Rendahnya pencatatan nama, tanggal, waktu dan tandatangan disebabkan
oleh tidak diisinya formulir Discharge Planning (seperti yang dijelaskan pada bagian pengkajian
awal pasein). Jika formulir Discharge Planning tidak diisi, maka pencatatan nama, tanggal, waktu
dan tandatangan menjadi tidak lengkap. Selain disebabkan oleh formulir Discharge Planning,
rendahnya angka pencatatan nama, tanggal, waktu dan tandatangan juga disebabkan oleh tidak
ditandatanganinya lembaran pengkajian awal medis, informed consent dan ringkasan pulang.
Catatan dengan skor tertinggi pada Lain-Lain adalah Ada Keterlambatan Memberi Pengobatan
sebesar 99,8 persen.
Catatan Anestesi
Catatan terendah pada Catatan Anestesi adalah Rencana Pembiusan (Konsul Anestesi) sebesar
68,9 persen dan catatan tertinggi pada Catatan Anestesi adalah Pemantauan Selama Sedasi sebesar
72,6 persen.
Laporan Operasi
Rerata kelengkapan untuk Laporan Operasi adalah sebesar 71,6 persen. Catatan terkecil pada
Laporan Operasi adalah Komplikasi selama Prosedur sebesar 67,7 persen dan catatan terbesar
pada Laporan Operasi adalah Diagnosis Pra-Operasi dan Diagnosis Post-Operasi sebesar 72,6
persen.
Ringkasan Pulang
Catatan terendah pada Ringkasan Pulang adalah Kondisi Pasien Saat Pulang sebesar 17,3 persen.
Pada Kondisi Pasien Saat Pulang terdapat kolom berat badan sebelum dan sesudah. Kolom inilah
yang sering kosong dan menyebabkan rendahnya angka kelengkapan Kondisi Pasien Saat Pulang.
i.
Catatan tertinggi pada Ringkasan Pulang adalah Obat yang Diminum Termasuk yang Dibawa
Pulang sebesar 88,1 persen.
Rujukan
Dari semua rekam medis yang ditelaah, peneliti menemukan adanya beberapa pasien yang dirujuk
ke rumah sakit lain. Sisanya pasien tidak dirujuk ke rumah sakit lain. Maka formulir yang tidak
ada karena tidak dirujuk ke rumah sakit lain dianggap lengkap. Persentase catatan Rujukan sebesar
100 persen.
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit, standar kelengkapan pengisian rekam medis adalah 100 persen.
Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan oleh peneliti, dapat dikatakan seluruh komponen
catatan rekam medis tersebut belum memenuhi standar, kecuali catatan Rujukan yang sudah 100
persen.
Selain menggunakan daftar tilik yang telah digunakan oleh rumah sakit, peneliti juga
menggunakan daftar tilik yang diadopsi dari Permenkes RI No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam
Medis. Berikut adalah gambaran kelengkapan rekam medis berdasarkan Permenkes No. 269
Tahun 2008 tentang Rekam Medis:
Tabel 2 Kelengkapan Rekam Medis Berdasarkan Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam
Medis
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Catatan RM
Identitas Pasien
Tanggal, waktu dan tanda-tangan petugas
Hasil Anamnesis yang Mencakup Keluhan
dan Riwayat Penyakit
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Medik
Diagnosis
Rencana Penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau Tindakan
Persetujuan Tindakan Bila Diperlukan
Catatan Observasi Klinis dan Hasil
Pengobatan
Ringkasan Pulang (Discharge Summary)
n=427
%
100
17,8
51,8
80,3
51,8
22,5
79,9
62,5
100
11,7
Jika dilihat dari tabel tersebut, terdapat dua komponen yang dapat dikategorikan lengkap (100
persen) yaitu Identitas Pasien dan Catatan Observasi Klinis dan Hasil Pengobatan. Namun masih
ada komponen yang dapat dikategorikan tidak lengkap (< 100 persen) yaitu Hasil Pemeriksaan
Fisik dan Penunjang Medik (80,3 persen), Pengobatan dan/atau Tindakan (79,9 persen),
Persetujuan Tindakan Bila Diperlukan (62,5 persen), Hasil Anamnesis Mencakup Keluhan dan
Riwayat Penyakit (51,7 persen), Diagnosis (51,7 persen), Rencana Penatalaksanaan (22,5 persen),
Tanggal, Waktu dan Tandatangan Petugas (17,8 persen) dan Ringkasan Pulang (11,7 persen).
2. Skor Kelengkapan Rekam Medis
Berdasarkan hasil penelitian dengan menggunakan daftar tilik/checklist yang telah dilakukan
terkait kelengkapan isi rekam medis pasien rawat inap RSUP Fatmawati, berikut ini hasil
distribusi skor kelengkapan isi dokumen rekam medis.
Tabel 3 Distribusi Skor Kelengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUP Fatmawati Bulan
Desember 2015
MinimalVariabel
Mean
SD
95% CI
Maksimal
Skor Kelengkapan
(Berdasarkan Daftar Tilik
77,8%78,9%
11,8%
49,1%-98,2%
yang Sudah Digunakan
80%
Rumah Sakit)
Skor Kelengkapan
(Berdasarkan Permenkes
56,2%57,8%
17,4%
20%-100%
No. 269 Tahun 2008
59,5%
tentang Rekam Medis)
Hasil analisis menunjukkan bahwa rata-rata skor kelengkapan dengan menggunakan datar tilik
yang sudah digunakan oleh RSUP Fatmawati adalah 78,9 persen. Skor terendah adalah 49,1
persen dan skor tertinggi adalah 98,2 persen. Hal ini menunjukkan bahwa tidak adanya rekam
medis yang memiliki skor tertinggi 100 persen yang merupakan standar berdasarkan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit dan
standar yang telah ditetapkan oleh RSUP Fatmawati.
Sedangkan rata-rata skor kelengkapan berdasarkan Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang
Rekam Medis adalah sebesar 57,8 persen. Skor terendah adalah 20 persen dan skor tertinggi
adalah 100 persen. Hal tersebut menunjukkan bahwa berdasarkan daftar tilik yang diadopsi dari
Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis memiliki rekam medis yang memiliki skor
maksmium 100 persen.
Dari hasil kedua analisis tersebut dapat dilihat perbandingan rata-rata kelengkapan menggunakan
daftar tilik dari RSUP Fatmawati dan daftar tilik berdasarkan Permenkes RI No. 269 Tahun 2008
tentang Rekam Medis. Perbedaan antara masing-masing rata-rata kelengkapan mencapai 21,1
persen. Perbedaan ini disebabkan karena daftar tilik yang digunakan oleh RSUP Fatmawati untuk
menilai kelengkapan rekam medis lebih mendetail jika dibandingkan daftar tilik yang diadopsi
dari Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis. Peneliti menyarankan untuk tetap
menggunakan daftar tilik yang telah digunakan RSUP Fatmawati dengan beberapa perbaikan.
Perbaikan tersebut adalah menyesuaikan komponen-komponen yang ada pada daftar tilik dengan
formulir rekam medis yang ada.
RSUP Fatmawati adalah Rumah Sakit Pendidikan Kelas A. Sebagai Rumah Sakit Pendidikan
Kelas A, RSUP Fatmawati dituntut untuk melakukan pendokumentasian pasien secara lengkap
dan akurat. Pihak rumah sakit sebaiknya memberikan pelatihan secara terus-menerus untuk
mengingatkan seberapa pentingnya pengisian rekam medis yang lengkap dan akurat.
3. Sumber Daya Tenaga Kesehatan
Dari hasil wawancara dengan perawat dikatakan bahwa pelatihan yang diberikan kepada perawat
adalah berupa sosialisasi pengisian formulir baru. Sosialisasi ini diberikan kepada kepala ruang
setiap lantai rawat inap yang kemudian disampaikan kepada perawat pelaksana setiap lantai.
Sedangkan pelatihan untuk dokter diberikan pada pada saat masa orientasi dokter baru dan
penyampaian feedback kelengkapan rekam medis kepada perwakilan setiap Satuan Medis
Fungsional (SMF). Sebaiknya diadakan pelatihan secara khusus terkait pengisian rekam medis dan
dilakukan secara berkala. Pelatihan tersebut juga tidak hanya diberikan kepada dokter atau tenaga
pengisi rekam medis baru saja, tetapi diberikan juga kepada karyawan yang sudah memiliki
pengalaman. Karyawan yang sudah memiliki pengalaman pun akan selalu memerlukan
peningkatan pengetahuan dan keterampilan.
Pelatihan adalah proses pendidikan jangka pendek yang memanfaatkan prosedur yang sistematis
dan terorganisir dimana personel non-manajerial mempelajari pengetahuan yang bersifat teknis
dan mempelajari keterampilan untuk tujuan yang pasti (Mulang 2015). Tujuan dari pelatihan
adalah untuk memastikan bahwa semua karyawan memiliki dan memelihara kompetensi yang
diperlukan untuk melaksanakan peran mereka di tempat kerja (Boxall et al. 2007). Pelatihan juga
merupakan suatu upaya untuk meningkatkan kinerja para tenaga kerja. Pimpinan rumah sakit
memiliki tanggung jawab untuk menyediakan pelatihan yang memadai bagi karyawannya.
Pelatihan dapat meningkatkan produktivitas dari karyawan, meningkatkan kualitas dari output dan
meningkatkan kemampuan karyawan tersebut dalam melakukan pekerjaannya. Karyawan yang
lebih terlatih tidak hanya lebih kompeten dalam pekerjaannya, karyawan yang lebih terlatih juga
akan lebih menyadari pentingnya setiap tindakan yang ia lakukan. Pelatihan secara khusus terkait
rekam medis diperlukan secara berkala karena dapat meningkatkan tingkat kesadaran tenaga
pengisi rekam medis dalam mengisi rekam medis yang lengkap dan akurat.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Sukaesih (2008), pelatihan dipercaya dapat
meningkatkan kinerja dari karyawan. Pelatihan merupakan bagian dari peningkatan kompetensi
yang mencakup keterampilan dalam menjalankan tugas dan peningkatan keterampilan dalam
memberikan penguatan yaitu kemampuan dalam memberikan respon atau tanggap terhadap
pelaksaaan tugasnya serta peningkatakan keterampilan membuat variasi yang artinya mampu
melakukan inovasi baru dan kreatif dalam melaksanakan tugasnya.
Menurut peneliti, sosialisasi panduan pengisian formulir baru bukan merupakan bagian dari
pelatihan. Sosialisasi tersebut hanya dilakukan jika terdapat formulir rekam medis baru. Pelatihan
sendiri merupakan pendidikan jangka pendek yang mempelajari pengetahuan bersifat teknis.
Seharusnya penelitian yang diberikan dikemas dalam bentuk workshop. Misalnya diadakan
workshop pengisian rekam medis. Workshop dapat dilakukan setiap 6 bulan sekali dan diberikan
kepada seluruh tenaga pengisi rekam medis. Selain itu, tenaga pengisi rekam medis yang baru
maupun yang sudah berpengalaman harus selalu diberikan penyegaran terhadap pengisian rekam
medis secara lengkap dan akurat. Diharapkan dengan melakukan pelatihan berupa workshop dan
penyegaran tersebut dapat terus meningkatkan mutu rekam medis di RSUP Fatmawati.
4. Kebijakan atau Prosedur Pengisian Rekam Medis
Standard Operating Procedure (SOP) adalah sebuah dokumen yang menjelaskan secara detail
yang berisi prosedur-prosedur operasional standar yang ada di dalam suatu organisasi, digunakan
untuk memastikan semua keputusan dan tindakan, serta penggunaan fasilitas-fasilitas berjalan
efektif dan efisien, konsisten, standar dan sistematis. Tujuan dari SOP adalah untuk menjamin
semua karyawan melakukan pekerjaan dengan cara yang sama.
Menurut informan, prosedur pengisian rekam medis yang diterapkan di RSUP Fatmawati sudah
sangat lengkap. Didalam prosedur tersebut terdapat panduan mengisi masing-masing formulir
rekam medis, siapa saja yang bertanggung jawab mengisi formulir tersebut dan waktu paling
lambat untuk mengisi rekam medis tersebut. Prosedur yang telah ada sangat membantu dan
mempermudah dalam pengisian rekam medis. Kebijakan atau prosedur pengisian rekam medis
sangat membantu dan mempermudah pengisian rekam medis. Namun masih ada beberapa
formulir rekam medis yang dinilai kurang jelas siapa pengisinya seperti bagian Discharge
Planning.
Berdasarkan Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Nomor
HK.03.05/II,1/2853/2015 disebutkan bahwa formulir Discharge Planning dapat diisi oleh DPJP
dan perawat berkolaborasi. Untuk mengatasi hal tersebut, perlu dilakukan sosialisasi kembali
terkait panduan pengisian formulir rekam medis dan kasus seperti apa saja yang membutuhkan
Discharge Planning.
Menurut informan, terdapat beberapa hal yang menghambat pelaksanaan dari kebijakan atau
prosedur pengisian rekam medis seperti beban kerja dokter yang tinggi, belum berlakunya sistem
reward and punishment sehingga para dokter merasa tidak ada efek jika mereka mengisi rekam
medis dengan lengkap.
Pengembangan dan pengelolaan sumber daya manusia dapat meningkatkan kinerja karyawan.
Sistem pengendalian manajemen menjadi alat untuk mengembangkan dan mengelola sumber daya
manusia suatu organisasi. Sistem pengendalian manajemen terfokus pada output, dimana
dilakukan penekanan pada motivasi karyawan dengan memperkuat reward and punishment.
Reward and punishment system menjadi alat motivasi kepada karyawan agar prestasi karyawan
terus meningkat sehingga dapat mencapai tujuan suatu organisasi atau perusahaan tersebut. Selain
itu, reward and punishment system dapat membentuk pribadi karyawan menjadi lebih baik. Untuk
meningkatkan kelengkapan rekam medis perlu diberlakukannya sistem reward and punishment
kepada tenaga pengisi rekam medis. Hal ini dapat mendorong tenaga pengisi rekam medis untuk
terus mengisi rekam medis secara lengkap.
Selain itu, perlu diadakannya perbaikan prosedur atau panduan pengisian rekam medis. Hal ini
dirasa penting mengingat masih adanya tenaga pengisi rekam medis yang mengalami kebingungan
terhadap siapa yang bertanggung jawab untuk menulis formulir rekam medis, kapan waktu paling
lambat untuk mengisi dan bagaimana cara mengisi yang baik dan benar. Misalnya, pada lembaran
Discharge Planning. Seharusnya pada panduan pengisian rekam medis dijelaskan lebih detail
siapa yang seharusnya mengisi formulir tersebut dan diperjelas bahwa pengisian Discharge
Planning selambat-lambatnya adalah 2 x 24 jam setelah pasien dirawat. Kemudian, mengingat
bahwa rekam medis tersebut juga tidak hanya diisi oleh dokter dan perawat, perlu dijelaskan
apakah tenaga kesehatan yang lain wajib melakukan pengisian rekam medis dan pada formulir
manakah mereka harus mengisi. Diharapkan dengan melakukan perbaikan prosedur atau panduan
pengisian rekam medis ini dapat terus meningkatkan pemahaman semua tenaga pengisi rekam
medis tentang bagaimana cara mengisi rekam medis yang lengkap dan akurat, siapa yang
seharusnya mengisi rekam medis tersebut dan kapan waktu selambat-lambatnya mengisi rekam
medis.
5. Sarana dan Prasarana
Berdasarkan Pedoman Teknis Bangunan Rumah Sakit Kelas B, sarana merupakan segala sesuatu
benda fisik yang dapat tervisualisasi mata maupun teraba oleh panca indra dan dengan mudah
dapat dikenali oleh pasien dan umumnya merupakan bagian dari suatu gedung ataupun bangunan
gedung itu sendiri sedangkan prasarana merupakan benda maupun jaringan atau instalasi yang
membuat suatu sarana yang ada bisa berfungsi sesuai dengan tujuan yang diharapkan. Dengan
kata lain, sarana merupakan segala sesuatu yang menyangkut fisik gedung atau bangunan atau
ruangan, sedangkan prasarana merupakan segala sesuatu yang membuat sarana tersebut dapat
berfungsi seperti pengadaan air bersih, listrik, instalasi air limbah dan lain-lain.
RSUP Fatmawati memerlukan sarana dan prasarana yang baik dalam melayani pasien hal ini
untuk mendukung pelaksanaan pengisian rekam medis. Berdasarkan observasi peneliti, sarana dan
prasarana yang telah disiapkan rumah sakit untuk mendukung pengisian rekam medis adalah
formulir rekam medis, alat tulis, komputer, printer dan ruangan untuk mengisi rekam medis.
Kondisi dari sarana dan prasarana tersebut sudah cukup memadai untuk beberapa hal. Misalnya
ketersediaan formulir, formulir yang dibutuhkan selalu tersedia di bagian rumah tangga RSUP
Fatmawati. Hal tersebut didukung dengan pernyataan dari informan 1 bahwa formulir rekam
medis selalu ada di rumah tangga, jika ruangan kehabisan formulir dapat segera mengambil
formulir di bagian Rumah Tangga.
Sedangkan untuk alat tulis, pihak rumah sakit telah menyediakan alat tulis namun dengan jumlah
yang terbatas sehingga sering kali tenaga pengisi rekam medis harus mempersiapkan sendiri alat
tulis untuk mendukung proses pengisian rekam medis. Hal ini didukung oleh pernyataaan dari
informan 2 dan informan 3 bahwa seringkali pihak rumah sakit kehabisan alat tulis 4 warna, hal
tersebut menyebabkan informan untuk menyediakan alat tulis sendiri. Untuk komputer dan
printer, setiap ruangan sudah memiliki komputer dan printer masing-masing, hal tersebut
menunjukkan ketersediaan komputer dan printer sudah cukup memadai.
Kesimpulan
1.
a.
•
Berdasarkan hasil observasi mengenai kelengkapan rekam medis pasien rawat inap RSUP
Fatmawati Bulan Desember 2015 didapat:
Dilihat dari komponen rekam medis pasien rawat inap RSUP Fatmawati, maka urutan
kelengkapannya adalah sebagai berikut:
Ringkasan Pulang 61,1 persen dengan catatan terendah pada Kondisi Pasien Saat Pulang
sebesar 17,3 persen dan catatan tertinggi pada Obat yang Diminum Termasuk yang Dibawa
Pulang sebesar 88,1 persen.
•
•
•
•
•
•
•
•
b.
c.
2.
3.
4.
Edukasi 70,4 persen dengan catatan terendah pada Kepercayaan dan Nilai (Budaya) yang
Dianut Pasien sebesar 60 persen dan tertinggi adalah Kemauan Pasien Menerima Informasi
sebesar 95,8 persen.
Laporan Operasi 71,5 persen dengan catatan terendah pada Komplikasi selama Prosedur
sebesar 67,7 persen dan tertinggi pada Laporan Operasi adalah Diagnosis Pra-Operasi dan
Diagnosis Post-Operasi sebesar 72,6 persen.
Catatan Anastesi 71,6 persen dengan catatan terendah pada Rencana Pembiusan (Konsul
Anestesi) sebesar 68,9 persen dan tertinggi adalah Pemantauan Selama Sedasi sebesar 72,6
persen
Pengkajian Awal Pasien 78,1 persen dengan catatan terendah pada Discharge Planning
sebesar 17,6 persen dan tertinggi pada adalah Pengkajian Ulang Pasien di Akhir Kehidupan
dan Kajian Kebutuhan Khusus sebesar 99,1 persen.
Lain-Lain 79,1 persen dengan catatan terendah pada Pencatatan Nama, Tanggal, Waktu dan
Tandatangan sebesar 17,8 persen dan tertinggi pada Ada Keterlambatan Memberi Pengobatan
sebesar 99,8 persen.
Catatan Pasien Terintegrasi 90,7 persen dengan catatan terendah pada Efek Obat pada Pasien
Dipantau sebesar 55,7 persen dan tertinggi pada Kajian Ulang Medis Setiap Hari sebesar 100
persen.
Informed Consent 92,7 persen dengan catatan terendah pada Persetujuan Pembiusan sebesar
71,6 persen dan tertinggi pada Persetujuan Tindakan Risiko Tinggi, Persetujuan Penelitian
Klinis dan Diagnosa Awal Informasi yang Mendukung Rencana Tindakan sebesar 100
persen.
Rujukan 100 persen.
Jika dilihat berdasarkan Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, maka urutan
kelengkapannya adalah Ringkasan Pulang 11,7 persen, Tanggal, Waktu dan Tandatangan
Petugas 17,8 persen, Rencana Penatalaksanaan 22,5 persen, Diagnosis 51,7 persen, Hasil
Anamnesis Mencakup Keluhan dan Riwayat Penyakit 51,7 persen, Persetujuan Tindakan Bila
Diperlukan 62,5 persen, Pengobatan dan/atau Tindakan 79,9 persen, Hasil Pemeriksaan Fisik
dan Penunjang Medik 80,3 persen, Identitas Pasien 100 persen dan Catatan Observasi Klinis
dan Hasil Pengobatan 100 persen.
Berdasarkan hasil skoring kelengkapan rekam medis pasien rawat inap RSUP Fatmawati
Bulan Desember 2015, rata-rata skor kelengkapan dengan menggunakan datar tilik yang
sudah digunakan oleh RSUP Fatmawati adalah 78,9 persen. Skor terendah adalah 49,1 persen
dan skor tertinggi adalah 98,2 persen. Sedangkan rata-rata skor kelengkapan berdasarkan
Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis adalah sebesar 57,8 persen. Skor
terendah adalah 20 persen dan skor tertinggi adalah 100 persen.
Sumber daya tenaga kesehatan yang menjadi pengisi rekam medis RSUP Fatmawati belum
mendapatkan pelatihan secara khusus dan berkala terkait rekam medis. Selain itu, waktu juga
menjadi salah satu hambatan dalam pengisian rekam medis pasien rawat inap.
Sudah terdapat kebijakan atau prosedur pengisian rekam medis RSUP Fatamawati namun
masih kurang sosialisasi tentang siapa yang bertanggung jawab untuk mengisi beberapa
formulir seperti formulir Discharge Planning.
Sarana dan prasarana yang mendukung pengisian rekam medis seperti komputer, printer, alat
tulis dan formulir sudah cukup memadai.
Saran
Berdasarkan hasil penelitian, pembahasan dan kesimpulan peneliti memberikan saran
sebagai berikut:
Bagi Rumah Sakit
1. Perlu dilakukan pelatihan secara berkala untuk tenaga pengisi rekam medis. Pelatihan yang
dilakukan dapat berupa workshop dimana dilakuakn demontrasi atau pemberian contoh. Pelatihan
tersebut diberikan kepada tenaga pengisi rekam medis baru maupun yang sudah berpengalaman.
2. Memberlakukan sistem reward and punishment untuk semua tenaga pengisi rekam medis.
Reward and punishment ini dapat mendorong tenaga pengisi rekam medis untuk terus mengisi
rekam medis dengan lengkap dan akurat.
3. Melakukan perbaikan panduan pengisian rekam medis sehingga panduan pengisian rekam
medis menjadi lebih lengkap dan lebih jelas. Diharapkan dengan melakukan perbaikan panduan
pengisian rekam medis tersebut dapat terus meningkatkan pemahaman tenaga pengisi rekam
medis.
4. Melakukan perbaikan terhadap daftar tilik yang digunakan oleh rumah sakit. Pada daftar tilik
yang telah digunakan oleh rumah sakit terdapat beberapa bagian yang tidak sesuai dengan apa
yang ada di formulir rekam medis. Sebaiknya pada daftar tilik disesuaikan dengan judul setiap
bagian dari formulir rekam medis.
Bagi Penelitian Selanjutnya
Perlu dilakukan penelitian terhadap proses pengisian rekam medis di RSUP Fatmawati untuk
mengetahui apakah proses pengisian rekam medis tersebut sudah sesuai dengan yang telah
ditetapkan oleh RSUP Fatmawati.
Kepustakaan
Aditama, T, Y., 2002, Manajemen Administrasi Rumah Sakit Edisi Kedua, Jakarta: UIP.
Afdhal, P.N., 2015. Analisis Hubungan Karakteristik Dokter Pengisi Rekam Medis dengan
Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap Bayi dan Anak di RSIA Budi Kemuliaan Pada Tahun
2014. Universitas Indonesia.
Anjaryani, W. D., 2009. Kepuasan Pasien Rawat Inap Terhadap Pelayanan Perawat di RSUD
Tugurejo Semarang. Semarang: Tesis Magister Promosi Kesehatan, Universitas Diponegoro.
Ardika, R.G., 2012. Hubungan Antara Pengetahuan Perawat Tentang Rekam Medis dengan
Kelengkapan Pengisian Catatan Keperawatan di Bangsal Penyakit Dalam RSUP Dr.
Kariadi Semarang Periode 1-31 Januari 2012. Semarang: Jurnal Penelitian Media Medika
Muda Fakultas Kedokteran, Universitas Diponergoro.
Ariyani, R., 2015, Analisis Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Ketergantungan
Obat Jakarta Tahun 2014. Depok: Tesis FKM, Universitas Indonesia.
Armay, E. Y., 2009, Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap Psikiatri
Tahun 2008 di RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor. Depok: Skripsi FKM, Universitas
Indonesia.
Aryanti, F. A., 2014. Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSAU
DR. Esnawan Antariksa Halim Perdana Kusuma Jakarta Tahun 2014. Depok: Skripsi FKM,
Universitas Indonesia.
Boxall, P., Purcell, J. & Wright, P., 2007. Human Resource Managment, New York: Oxford
University Press.
Hadi, E.N., 1998. Aplikasi Penelitian Kualitatif dalam Pemantauan dan Evaluasi Program
Kesehatan., FKM UI.
Darmiasih, M., 2015. Gambaran Kelengkapan Isi Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Kebidanan Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati November-Desember 2014. Universitas
Indonesia.
Depkes, 2006. Pedoman Penyelenggaraan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Tahun 2006,
Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik.
Depkes. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 tentang
Rekam Medis. Jakarta: Depkes RI.
Depkes. 2009. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan. Jakarta: Depkes RI.
Depkes. 2009. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit. Jakarta: Depkes RI.
Fraenkel, J.R., Wallen, N.E. & Huyn, H.H., 2012. How to Design and Evaluate Research in
Education, Available at:
https://www.academia.edu/3642866/How_to_Design_and_Evaluate_Research_i
n_Education.
Hatta, G.R., 2011. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan,
Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia (UI-Press)
Huffman, E.K., 1994. Health Information Managment: Formerly Medical Record Managment
10th ed., Berwyn, Illinois: Physicians’ Record Company.
Kementrian Kesehatan, 2012. Pedoman-Pedoman Teknis di Bidang Bangunan dan Sarana Rumah
Sakit, Jakarta: Kementrian Kesehatan RI. Available at:
https://www.scribd.com/doc/247488457/Pedoman-Teknis-Bangunan-Sarana-RS-pdf#.
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Nomor
HK.03.05/II.1/1395/2014 Tentang Pedoman Pengorganisasian Instalasi Rekam Medik dan
Pusat Data Informasi Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati.
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Nomor
HK.03.05/II.1/2853/2015 Tentang Pemberlakuan Panduan Pengisian Formulir Rekam Medis
di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati.
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Nomor HK.03.05/II.1/796/2015
Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis & Pusat Data Informasi di Rumah Sakit Umum
Pusat Fatmawati.
Mulang, A., 2015. The Importance of Training for Human Resource Development in
Organization. , 5(1), pp.190–197.
Isya, M., 2015. Analisis Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap RSU Hermina Depok
Tahun 2015. Depok: Skripsi FKM, Universitas Indonesia.
Nelfiyanti. 2010. Pengaruh Pengetahuan dan Motivasi Perawat Terhadap Kelengkapan
Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang Rawat Inap
Rumah Sakit Haji Medan. Medan: Tesis FKM, Universitas Sumatera Utara.
Pahlevi, W., 2009. Analisis Pelayanan Pasien Rawat Inap di Unit Administrasi RSUD Budhi Asih
Jakarta Timur Tahun 2009. Depok: Skripsi FKM, Universitas Indonesia.
Profil Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati 2015.
RSUP Fatmawati. (2010). Buku Panduan Pengelolaan Rekam Medis RSUP Fatmawati. Jakarta:
RSUP Fatmawati.
RSUP Fatmawati. 2015. Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati. [ONLINE] Available
at:http://www.fatmawatihospital.com/. [Accessed 02 July 15].
Sari, D. P., 2011. Analisis Karakteristik Individu dan Motivasi Ekstrinsik Terhadap Kinerja
Dokter dalam Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit
Hermina Depok. Depok: Tesis FKM, Universitas Indonesia.
Siagian, S.P., 2008. Manajemen Sumber Daya Manusia. Jakarta: Bumi Aksara.
Sukaesih, F., 2008. Hubungan Karakteristik Petugas dengan Kinerja Petugas Rekam Medik di
Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu. Medan: Tesis, Universitas Sumatera Utara.
Surtihati, 2011. Analisis Kelengkapan Formulir Dokumen Rekam Medis Pasien Bedah di Rawat
Inap Rumah Sakit Pertamina Jaya Januari – April 2011. Depok: Skripsi FKM, Universitas
Indonesia.
Yanuari, R., 2012. Perbedaan Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Antara Dokter Umum dan
Dokter Spesialis Pada Praktik Swasta Mandiri di Kecamatan Semarang Selatan Kota
Semarang.
Semarang:
Fakultas
Kedokteran,
Universitas
Diponegoro.