ELEPHANTIASIC THYROID DERMOPATHY PADA PENDERITA PENYAKIT GRAVES
Laporan Kasus
ELEPHANTIASIC THYROID DERMOPATHY
PADA PENDERITA PENYAKIT GRAVES
Syamsinar, Verdy, Dwi Retno Adi Winarni, Sunardi Radiono
Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
FK Universitas Gadjah Mada/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta, Indonesia
ABSTRAK Trias Graves terdiri dari opthalmopathy, thyroid dermopathy (TD) dan acropachy.Elephantiasic thyroid dermopathy (ETD) merupakan varian TD yang paling jarang. Insidens di Indonesia belum diketahui, sedangkan di Klinik Kulit dan Kelamin RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta merupakan kasus pertama. Dokter harus waspada terhadap penyakit ini, agar diagnosis yang benar dapat ditegakkan. Pilihan terapi yang tersedia menunjukkan tingkat keberhasilan yang bervariasi.
Wanita 56 tahun mengeluh bengkak dan gatal di kedua tungkai bawah sejak 2 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisis dijumpai eksoftalmus dan goiter. Pada kedua tungkai bawah tampak plak hiperpigmentasi, folikel rambut tampak jelas, teraba keras dan edema non-pitting. Tes fungsi tiroid menunjukkan hipertiroid. Pemeriksaan histopatologis menunjukkan deposit musin di dermis retikularis sampai subkutis. Pasien mendapat terapi asam salisilat 5% dalam salep klobetasol propionat 0,05% dengan oklusi dikombinasi balut elastis.
Thyroid dermopathy merupakan manifestasi kulit pada penyakit Graves yang disebabkan oleh deposit musin di dermis sampai subkutan. Etiopatogenesis belum diketahui, diduga merupakan interaksi proses imunologi, seluler dan mekanik. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, laboratoris dan histopatologis. Alasan pemilihan terapi steroid topikal karena dapat menghambat produksi glikosaminoglikan pada lesi dan mengurangi rasa gatal dengan efek samping minimal. Setelah 2 minggu terapi terjadi remisi parsial yaitu edema tungkai berkurang dan plak hiperpigmentasi menipis. (MDVI 2014;41/S:29S - 35S) Kata Kunci: elephantiasic, thyroid dermopathy, penyakit Graves ABSTRACT The triad of Graves includes opthalmopathy, thyroid dermopathy (TD) and acropachy.
Elephantiasis thyroid dermopathy (ETD) is the least common variant of TD. Its incidence rate in Indonesia remains unknown, while in Dermatovenereology Clinic Dr. Sardjito Hospital that was the first case. Clinicians should pay attention to this disorder in order to establish an accurate diagnosis. Varied treatment proven various successfull.
A-56-year-old women complained edema and pruritus on both of her legs since 2 years ago. Physical examination revealed exophthalmus and goiter. On both of lower legs showed hyperpigmented plaque, prominent of hair follicles, hardening on palpation, and non-pitting edema.
Thyroid function test gave hyperthyroid results. Histopathological studies observed mucin deposition in reticular dermis to subcutaneous layer. The patient received 5% salicylic acid in 0.05% clobetasol propionate ointment with occlusion, combined with elastic bandage.
Thyroid dermopathy is a Graves' disease skin manifestation, which is resulted from mucin deposition in dermis to subcutaneous layer. Its etiopathogenesis remains poorly understood, but it is considered as an interaction among immunological, cellular, and mechanical proccess. Diagnosis is made based on clinical, laboratory, and histopathological findings. Topical steroid is prefered as therapeutic regiment for its ability to inhibit glycosaminoglycan production in lesions and to reduce pruritus without significant adverse events. After 2 weeks, we observed partial remission as limbs edema reduced and hyperpigmented plaques faded. (MDVI 2014;41/S:29S - 35S) Keyword: elephantiasic, thyroid dermopathy, Graves disease
Korespondensi : Gd. Radiopoetra Lt.3, Jl. Farmako, Sekip, Yogyakarta Telp: 0274 - 560700
Email: syamsinar_danar@yahoo.com
Servisitis klamidia pada i hamil di rumah sakit khusus ibu dan anak MDVI
Pada pemeriksaan fisis didapatkan goiter, eksoftalmus dan kedua tungkai bawah tampak edema (gambar 1). Pada separuh distal tungkai bawah sampai punggung kaki tampak plak hiperpigmentasi dengan skuama tipis di atasnya dan folikel rambut yang jelas menyerupai gambaran kulit jeruk (peau d' orange). Pada palpasi teraba keras seperti papan (woody) dan terdapat edema non-pitting. Pada kuku jari I kedua kaki dan kuku jari V kaki kiri tampak onikolisis dan diskolorisasi. Tidak didapatkan tanda-tanda clubbing pada jari-jari tangan maupun kaki (gambar 1 dan 2).
blue tampak deposit musin di dermis retikularis sampai subkutis (gambar 5).
pemeriksaan histopatologis biopsi kulit yang diambil dari lesi dengan pewarnaan hematoxylin-eosin (HE) didapatkan epidermis menunjukkan ortokeratosis tipe basket-weaves, dermis papilaris tampak grenz zone, dermis retikularis sampai subkutis tampak edema dan serabut kolagen berfragmentasi, dilatasi pembuluh limfe dan sebukan sel radang perivaskular dominan limfosit (gambar 3 dan 4). Pada pemeriksaan histopatologis dengan pewarnaan alcian
deep venous thrombosis (DVT) pada vena tungkai. Hasil
nostras verukosa. Dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang antara lain pemeriksaan fungsi tiroid, USG Doppler vaskular dan pemeriksaan histopatologi dari spesimen biopsi kulit untuk penegakan diagnosis. Pemeriksaan fungsi tiroid menunjukkan penurunan h- TSH (< 0,004 uIU/mL) dan peningkatan free-T4 (4,46 ng/ dL). Pada pemeriksaan USG Doppler vaskular tidak ditemukan
thyroid dermopathy , lipodermatosklerosis dan elefantiasis
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, diagnosis banding yang diajukan adalah elephantiasic
Seorang wanita berusia 56 tahun, datang ke Klinik Kulit dan Kelamin RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan keluhan bengkak dan gatal di kedua tungkai bawah. Sejak 3 tahun yang lalu pasien merasakan sering berdebar-debar, sulit tidur, nafsu makan menurun, penurunan berat badan dan mata mulai menonjol, namun pasien tidak memeriksakan diri ke dokter. Kurang lebih 2,5 tahun yang lalu pasien merasakan keluhan-keluhan tersebut makin bertambah parah dan akhirnya memeriksakan diri ke dokter spesialis penyakit dalam dan didiagnosis menderita PG serta mendapat terapi thiamazole 10 mg/hari. Kurang lebih lima bulan setelah didiagnosis penyakit tersebut, mulai muncul bentol merah di kedua tungkai bawah yang makin meluas di hampir separuh kedua tungkai dan punggung kedua kaki. Bentol dirasakan tidak nyeri, sangat gatal dan disertai bengkak yang tidak berkurang meskipun pasien meninggikan kakinya saat posisi berbaring.
Vol 41 No. Suplemen Tahun 2014; 29 S - 35 S PENDAHULUAN
KASUS
Terapi TD bertujuan untuk menurunkan produksi asam hialuronat oleh fibroblas. Kombinasi steroid topikal yang diaplikasikan secara okslusif dan kompres, steroid injeksi intralesi, kortikosteroid sistemik, pentoksifilin, gamma globulin, plasmafaresis, bedah eksisi, dan imunoterapi telah digunakan dengan tingkat keberhasilan yang bermacam.3,9 Pada makalah ini dilaporkan satu kasus ETD pada seorang wanita dengan penyakit Graves yang telah berlangsung dua tahun. Pembahasan ditekankan pada masalah diagnosis dan penatalaksanaan.
TD yang ditandai dengan edema non-pitting, lesi nodular, fibrosis kulit, hiperpigmentasi dan penebalan kulit yang progresif sehingga teraba tebal, sklerotik dan seperti kayu. Bentuk ini merupakan bentuk yang paling jarang, hanya terjadi pada sekitar 1% pasien TD. Dokter harus waspada terhadap riwayat penyakit dan tanda objektif penyakit ini pada pasien dengan edema tungkai, untuk mencegah kesalahan dalam diagnosis dan terapi yang tidak perlu. Penegakan diagnosis ETD berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan laboratorium dan pada beberapa kasus, diperlukan pemeriksaan histopatologi untuk memastikan diagnosis. 5-8
Elephantiasic thyroid dermopathy (ETD) adalah varian
subkutan yang disebabkan oleh akumulasi glikosaminoglikans terutama asam hialuronat.4 Mekanisme patogenesis TD belum diketahui secara jelas, diduga merupakan interaksi proses imunologi, selular dan mekanik.5,6 Lesi kulit TD paling banyak ditemukan pada area pretibial (99,4% kasus), tetapi dapat juga ditemukan pada area tubuh yang lain. Thyroid dermopathy muncul dalam beberapa bentuk klinis yang berbeda antara lain berupa lesi edema non-pitting difus yang merupakan varian terbanyak, yaitu sekitar 43%, diikuti varian plak, nodular dan elefantiasis.1,5-7
acropachy . Pretibial myxedema atau disebut juga Thyroid dermopathy merupakan lesi infiltrat di jaringan dermis dan
Penyakit Graves merupakan penyakit tiroid autoimun terbanyak kedua setelah tiroiditis Hashimoto. Penyakit Graves (PG) disebabkan oleh antibodi dalam sirkulasi yang menyerupai efek thyroid stimulating hormone (TSH) yang mengakibatkan peningkatan sintesis maupun pelepasan hormon tiroid (hipertiroidisme) dan hipertrofi sel folikular tiroid (goiter). Penyakit ini empat sampai enam kali lebih sering ditemukan pada wanita dibanding pria.1,2 Trias PG terdiri atas opthalmopathy, pretibial myxedema dan
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja pada pasien ini adalah elephantiasic thyroid dermopathy penyakit Graves. Terapi topikal yang diberikan berupa asam salisilat 5% dalam salep klobetasol propionat 0,05% dioleskan setiap malam, ditutup dengan film plastik dan dikompresi lokal dengan balut elastis. Pasien dikelola bersama sejawat penyakit dalam dan spesialis penyakit mata. Hipertiroidisme mendapat terapi thiamazole 20 mg/hari, sedangkan eksoftalmus diterapi dengan metilprednisolon 32 mg/hari.
Syamsinar, dkk Elephantiasic thyroid dermopathy pada penderita penyakit Graves
PEMBAHASANElefantiasis nostras verukosa (ENV) merupakan sebuah kondisi yang muncul pada kasus limfedema kronis yang menyebabkan hipertrofi kulit yang progresif. Stafilokokus menjadi penyebab infeksi yang sering dikaitkan dengan ENV. Penyebab tersering adalah infeksi bakteri rekuren yang disebabkan oleh stafilokokus dan sering dikaitkan dengan limfangitis dan erisipelas. Keduanya dapat menyebabkan fibrosis pada sistem limfatik.10,11
Dasar penetapan ENV sebagai diagnosis banding pada pasien ini adalah didapatkan bengkak pada kedua tungkai dan kaki yang tidak teratasi dengan elevasi. Selain itu pada pemeriksaan fisis didapatkan edema non pitting, plak yang teraba keras seperti papan (woody) dengan predileksi yang sesuai dengan ENV. Hal yang melemahkan ENV sebagai diagnosis antara lain tidak didapatkan riwayat bercak merah berulang yang disertai demam, operasi ataupun trauma di kedua tungkai. Tidak dijumpai lesi papulonodular hiperkeratotik yang memberikan gambaran verukosa dan
cobblestone . Pada ENV, lesi muncul setelah terjadi edema
pada tungkai yang dimulai pada bagian dorsum kaki kemudian meluas ke bagian proksimal tungkai. Sedangkan pada kasus ini lesi dimulai dari tungkai meluas ke bagian dorsal kaki, yang kemudian diikuti edema tungkai. Eksoftalmus, goiter maupun hipertiroid pada kasus tidak terkait dengan ENV. Hasil pemeriksaan histopatologis dengan pewarnaan HE dan alcian blue didapatkan deposit musin di antara serabut kolagen yang terfragmentasi di dermis sampai subkutan. Dengan demikian diagnosis ENV dapat disingkirkan.
Lipodermatosklerosis kronis (LK) merupakan kelainan yang ditandai oleh fibrosis jaringan subkutan, edema
nonpitting , indurasi hiperpigmentasi yang teraba keras
(woody)
Gambar 3. Perbesaran lemah (10x) dengan pewarnaan HE
didapatkan epidermis tampak ortokeratosis tipe basket-weaves,
Gambar 1. Pada pemeriksaan fisis didapatkan eksoftalmus (A),
dermis papilaris tampak grenz zone, dermis retikularis sampai goiter (B) dan tak tampak clubbing finger pada jari angan maupun subkutis tampak edem, serabut kolagen yang fragmentasi, kaki (C & D) pembuluh limfe dilatasi dan sebukan sel radang perivaskular dominan limfosit.
Servisitis klamidia pada i hamil di rumah sakit khusus ibu dan anak MDVI
Vol 41 No. Suplemen Tahun 2014; 29 S - 35 S
Gambar 2. Kedua tungkai bawah tampak edema, pada regio setengah distal tungkai bawah sampai punggung kaki tampak plak hiperpigmentasi dengan
skuama tipis di atasnya dan folikel rambut yang prominen memberikan gambaran seperti kulit jeruk (peau d' orange).
Gambar 4. Perbesaran kuat (40x) dengan pewarnaan HE didapatkan (A) Dermis papilaris tampak grenz zone, dermis retikularis tampak edema dan
serabut kolagen yang fragmentasi (B) Pada dermis retikularis dijumpai pembuluh limfe dilatasi dan sebukan sel radang perivaskular dominan limfosit
Gambar 5. Perbesaran lemah dengan pewarnaan alcian blue tampak deposit musin pada dermis retikularis sampai subkutis.
Syamsinar, dkk Elephantiasic thyroid dermopathy pada penderita penyakit Graves
dan sklerotik. 12-15 Dasar penetapan diagnosis LK pada kasus ini adalah terdapat edema non-pitting dan plak hiperpigmentasi yang teraba keras (woody) di daerah predileksi yang sesuai dengan LK. Hal yang melemahkan LK sebagai diagnosis antara lain tidak dijumpai gambaran
"inverted champagne bottle" dan varikosis, IMT normal (20
kg/m2) dan tidak dijumpai DVT dari hasil pemeriksaan USG Doppler vaskular. Eksoftalmus, goiter maupun hipertiroid pada kasus tidak terkait dengan LK. Selain itu pada pemeriksaan histopatologis tidak dijumpai deposit he mosiderin di dermis, sehingga diagnosis LK dapatdisingkirkan.
Thyroid dermopathy disebut juga localized myxedema , pretibial myxedema (PM) atau infiltrative dermopathy sebagai manifestasi kulit PG yang jarang pada
penyakit Graves. Istilah TD lebih tepat daripada PM karena meskipunumumnya mengenai area pretibia, penyakit ini juga dapat mengenai bagian tubuh yang lain misalnya wajah, leher, bahu, punggung atas, umbilikus, ekstremitas atas, punggung kaki.1- 9,16,17
Penamaan myxedema dirasa kurang tepat karena lebih
Gambar 6. (A & B) Kedua tungkai bawah sebelum diterapi. (C & D) Kedua tungkai bawah setelah diterapi selama 2 minggu. Edem tungkai semakin berkurang serta plak hiperpigmentasi semakin menipis yang pada palpasi tidak lagi teraba keras (woody)
Servisitis klamidia pada i hamil di rumah sakit khusus ibu dan anak MDVI
Pada kasus ini pasien diterapi dengan steroid topikal yang dioleskan setiap malam, ditutup dengan film plastik serta dikompresi lokal dengan balut elastis. Penelitian Kriss dkk. (1967) menunjukkan lesi membaik pada pasien yang diterapi dengan steroid topikal potensi sedang (fluosinolon asetonid 0,2%) dengan cara oklusif menggunakan film plastik setiap malam. Oklusi film plastik dapat meningkatkan penyerapan steroid topikal Perbaikan tersebut berlanjut setelah frekuensi pengolesan secara bertahap dikurangi. Pada pasien ETD karena adanya akumulasi cairan, penggunaan balut tekan atau stocking cukup bermanfaat.5-9,22-24
8. Cokonis CD, Cobb CW, Heymann WR., Hivnor CM.
7. Kureshi F, Davis MDP, Burkemper NM, Weenig RH, Pittelkow MR, Gamble GL. Thyroid dermopathy: an underrecognized cause of leg edema. Cutis. 2007; 79: 219-24.
6. Fatourechi V. Pretibial myxedema (thyroid dermopathy) Dalam: Heymann WR, penyunting. Thyroid disorders with cutaneous manifestations. London: Springer- Verlag; 2008.h.103-19.
5. Fatourechi V. Pretibial myxedema pathophysiology and treatment options. Am J Clin Dermatol. 2005; 6: 295- 309.
4. Georgala S, Katoulis AC, Georgala C, Katoulis EC, Hatziolou E, Stavrianeas NG. Pretibial myxedema as the initial manifestation of Graves' disease. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2002; 16: 380-3.
3. Anderson CK, Miller OF. Triad of exophthalmos, pretibial myxedema, and acropachy in a patient with Graves' disease.J Am Acad Dermatol. 2003; 48: 970-2.
2014; 13:398-402.
2. Menconi F, Marcocci C, Marinò M. Diagnosis and classification of Graves' disease. Autoimmun Rev.
Fatourechi V. Thyroid dermopathy and acropachy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012; 26: 553-65.
Evaluasi terapi ETD dikategorikan menjadi 3 yaitu remisi lengkap, remisi parsial dan tidak ada peningkatan. Remisi lengkap didefinisikan sebagai tidak terdapat lesi-lesi dermopati, remisi parsial jika dijumpai penipisan plak/nodul atau berkurangnya edem; tidak ada peningkatan didefinisikan sebagai memburuknya lesi-lesi dermopati atau tidak terdapat perubahan gambaran dermopati.9 Setelah diterapi selama 2 minggu, pasien menunjukkan remisi parsial (gambar 6). Pasien tidak lagi merasakan gatal, edema tungkai semakin berkurang serta plak hiperpigmentasi semakin menipis yang pada palpasi tidak lagi teraba keras (woody).
Sebagian besar kasus TD tidak memerlukan terapi karena lesi biasanya asimtomatik dan dapat ditutupi dengan pakaian. Selain itu, lesi biasanya tidak meluas dan dapat regresi sebagian atau seluruhnya dengan berjalannya waktu. Kadang-kadang diperlukan terapi karena alasan kosmetis, gangguan fungsional, atau rasa tidak nyaman. Pilihan terapi yang sering digunakan adalah steroid topikal. Pemberian kortikosteroid dapat menghambat produksi GAGs oleh fibroblas pada lesi TD. Selain itu steroid topikal dapat mengurangi rasa gatal yang dirasakan sangat mengganggu.1,5,21 Hal tersebut menjadi dasar keputusan pemilihan steroid topikal pada kasus.
Vol 41 No. Suplemen Tahun 2014; 29 S - 35 S
elephantiasic thyroid dermopathy pada kasus dapat ditegakkan.
Pada kasus didapatkan kesesuaian gambaran klinis, laboratoris dan histopatologis dengan TD. Edema nonpitting pada tungkai memberikan gambaran yang sesuai dengan tipe TD yang jarang yaitu ETD. Sehingga diagnosis kerja
perivaskular superfisial yang minimal. Pewarnaan jaringan elastik menunjukkan fragmentasi dan pengurangan jaringan elastik. Pembuluh limfatik mengalami dilatasi.19-21
plugging . Selain itu, didapatkan sebukan sel radang
kadangkadang dijumpai hiperkeratosis dan follicular
stellate . Epidermis biasanya normal, meskipun
Pemeriksaan histopatologis dari spesimen biopsi dengan pewarnaan HE, alcian blue dan periodic acid-Schiff didapatkan deposit musin terutama pada pertengahan dan sepertiga bawah dermis. Pada tahap awal deposit biasanya didapatkan pada dermis papilaris. Deposisi ini akan tampak sebagai benang basofilik dan bahan granular dengan pemisahan serabut kolagen. Selanjutnya deposit akan tampak pada dermis retikularis sampai subkutis, sedangkan pada dermis papilaris dijumpai grenz zone. Tidak ada peningkatan fibroblas meskipun dijumpai beberapa fibroblas berbentuk
sehingga memberikan gambaran kuku yang gelap. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan abnormalitas tes fungsi tiroid berupa penurunan TSH, peningkatan free T4 dan total serum T4.9,18
Plummer's nails berupa pemisahan nail plate distal dari nail bed (onikolisis), hiponikium tampak cekung dan kotor
Diagnosis TD ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, laboratoris dan histopatologis. Secara klinis akan dijumpai lesi-lesi dermopati yang khas. Di antaranya adalah terdapat lesi indurasi menyerupai lilin (waxy) dengan folikel rambut yang prominen sehingga memberikan gambaran dan tekstur seperti kulit jeruk (peau d'orange atau pig skin). Lesi umumnya dijumpai pada area pretibial, berwarna terang tetapi dapat juga flesh colored atau coklat kekuningan. Hiperpigmentasi dan hiperkeratosis dapat dijumpai pada beberapa kasus. Lesi ini biasanya muncul satu bulan sampai satu tahun setelah munculnya opthalmopathy dan dapat disertai acropachy terutama berupa clubbing pada jari-jari tangan. Kuku jari tangan dan kaki menunjukkan gambaran
menggambarkan kondisi hipotiroidisme dan edema yang secara klinis menunjukkan kelebihan cairan dalam ruang interstitial. Sedangkan TD lebih disebabkan oleh infiltrasi musin ke dermis hingga subkutan, diikuti oleh proliferasi fibroblastik reaktif.16,17
Cutaneous manifestations of hyperthyroidism. Dalam:
Syamsinar, dkk Elephantiasic thyroid dermopathy pada penderita penyakit Graves
18.Heymann WR, penyunting. Thyroid disorders with Ghayee HK, Mattern III JQA., Cooper DS. Image in endocrinology: dirty nails. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90: cutaneous manifestations. London: Springer-Verlag; 2428. 2008.h.73-87 19.
Weedon D. Cutaneous mucinosis. Dalam: Weedon Skin 9. Schwartz KM, Fatourechi V, Ahmed DDF, Pond AR.
Pathology. Edisi ke-3. Edinburg: Churchill Livingstone; Dermopathy of Graves' disease (pretibial myxedema): 2010.h.354-67. longterm outcome. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: 438- 20.
Rongioletti F, Barnhill R.. Deposition disorders. Dalam: 46.
Barnhill RL., Crowson AN, Magro CM, Piepkorn MW, 10. Sisto K, Khachemoune A. Elephantiasis nostras verrucosa a penyunting. Dermatopathology. Edisi ke-3. Mc Graw Hill; review. Am J Clin Dermatol. 2008; 9: 141-6.
2010.h.362-86.
11. Liaw FY, Huang CF, Wu YC, Wu BY. Elephantiasis nostras 21.
Smith TJ. Dexamethasone regulation of glycosaminoglycan verrucosa swelling with verrucose appearance of lower limbs. synthesis in cultured human skin fibroblast similar effects of Can Fam Physician. 2012; 58: e551-3. glucocorticoid and thyroid hormones. J Clin Invest.
12. Habif TP. Clinical dermatology. Edisi ke-4. St Louis: Mosby 1984;74:2157-63.
& Co; 2004.h.73-87.
22. Rongioletti F, Rebora A. Mucinoses. Dalam: Bolognia LJ, 13. Goldman L, Ausiello D. Cecil textbook of medicine. Edisi ke- Jorizzo LJ, Rapini PR, penyunting. Dermatology. Edisi ke-2.
22. Philadelphia : WB Saunders Co; 2004.h.2487.
USA: Mosby Elsevier; 2008.h.611-21.
14. Miteva M, Romanelli P, Kirsner RS. Lipodermatosclerosis.
23. Kriss JP, Pleshakov V, Rosenblum A, et al. Therapy with Dermatol Ther. 2010; 23: 375-88. occlusive dressings of pretibial myxedema with fluocinolone 15. Walsh SN, Cruz DJS. Lipodermatosclerosis: A acetonide. J Clin Endocrinol Metab. 1967;27:595-604. clinicopathological study of 25 cases. J Am Acad Dermatol.
24. Prummel MF. Graves' dermopathy. Dalam: Encyclopedia of 2010; 62: 1005-12.
Endocrine Diseases. Amsterdam: Elsevier; 2004.h.349-50 16. Gopie P, Naraynsingh V. Severe pretibial myxedema. Int J Low Extrem Wounds. 2011; 10: 91-2.
17. Kalus AA, Chien AJ, Olerud JE. Diabetes mellitus and other endocrine diseases. Dalam: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, penyunting. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Edisi ke-8. New York: McGraw Hill Companies; 2008.h.1851-69.