MATERI JKN - PUSK 20 FEB 2014
PELAYANAN
KESEHATAN DI ERA
JKN 2014
REGULASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
UU no 40 TH 2004 : SJSN
UU no 4 TH 2011
: BPJS
PP no 101 TH 2012 : PBI
Perpres no 12 TH 2013 : Jaminan Kesehatan
Permenkes 69 TH 2013 : Tarif Yankes dlm program Jam.Kes
Permenkes 71 TH 2013 : Pelayanan kesehatan di JKN
Kepmenkes 326 TH 2013 : Penyiapan kegiatan JKN
Kepmenkes 328 TH 2013 : Formularium Nasional
Kepmenkes 455 TH 2013: Asosiasi fasilitas kesehatan
SE Menkes 31 TH 2014 : Pelaks Standar Tarif Yankes
SE Menkes 32 TH 2014 : Pelaks Pelayanan Kes.
UU no 40/2004 : SJSN
Pasal 19
Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional
berdasarkan prinsip Asuransi Sosial dan prinsip Ekuitas
* Ekuitas: Kesetaraan memperoleh manfaat & akses
Asuransi : Pemindahan
resiko kepada pihak ke-3
melalui pembayaran iuran
• Peserta jelas (Nama,
alamat)
• Membayar dahulu baru
mendapat manfaat
• Resiko ketidakpastian
+
Sosial : Wajib, Nirlaba,
Subsidi silang, Manfaat medik
• Besaran iuran sesuai daya
beli dan minat masyarakat
• Penentuan besaran iuran
sesuai prosentasi
pendapatan
TRANSFORMASI PT Askes BPJS Kes
• Badan Hukum Persero
• Koordinasi dibawah Kementerian BUMN
• Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan
TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran
31 Desember 2013
1 Januari 2014
• Badan Hukum Publik
• Koordinasi langsung dibawah Presiden
• Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat
Indonesia
KEPESERTAAN
Wajib bagi seluruh penduduk
JAMKESMAS ??? otomatis menjadi peserta JKN (PBI)
Bayi Jamkesmas otomatis dijamin BPJS Kes
Updating data PBI : periode 6 bulan
ASKES PNS, TNI, POLRI, JAMSOSTEK otomatis menjadi
peserta JKN (Non PBI), Jumlah yg ditanggung : 5 org
JAMKESDA secara bertahap berintegrasi dgn JKN
PESERTA JKN
PBI
PESERTA
JKN
Fakir miskin &
org tdk mampu
Pekerja
Penerima Upah
non PBI
Pekerja
non Penerima Upah
Bukan Pekerja
PNS, TNI-POLRI, Pejabat
Negara, Peg Pemerintah non
PNS, Peg.swasta, selain tsb
diatas yg menerima upah
Pekerja Mandiri;
Sektor Informal
Investor; Pemberi kerja;
Penerima pensiun; Veteran;
Perintis kemerdekaan
Bukan pekerja lain yang memenuhi
kriteria bukan pekerja penerima
upah
PERBEDAAN JKN,
JAMKESDA ???
URAIAN
Sumber Pembiayaan
Biaya yg ditanggung
Portabilitas
Manfaat Pelayanan
Fas Kes yg kerja sama
JKN
Iur Premi Peserta
Tdk ada pembatasan
Nasional
Komprehensif
Lebih banyak (Nas)
JAMKESDA
Dana APBD Kab
Ada pembatasan
Wilayah DIY
Lebih sempit (terbatas)
Terbatas di wil DIY
MEKANISME PENDAFTARAN
1.
2.
3.
4.
5.
Mendaftar di Kantor BPJS Kes. (dulu PT ASKES)
Menunjukkan : kartu identitas
Mengisi : formulir pendaftaran
Membayar iuran : di Bank yg ditunjuk (BNI, BRI,
Mandiri)
Mengambil kartu peserta di Kantor BPJS Kes.
Pelayanan Yang Tidak Dijamin
Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan
tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk
kasus gawat darurat;
• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin
oleh program jaminan kecelakaan kerja
terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
luar negeri;
• Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
• Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
• Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
•
•
•
•
•
•
•
•
Gangguan kesehatan/penyakit akibat
ketergantungan obat dan/atau alkohol;
Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti
diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
Pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technology assessment);
Pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan
susu;
Perbekalan kesehatan rumah tangga;
Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa
tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan
Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada
hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan
yang diberikan.
9
Pelayanan Kesehatan Berjenjang
Pembagian Tingkat Layanan
DRG/INA CBG’S
Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub spesialistik
yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub
spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi
kesehatan sub spesialistik
DRG/INA CBG’S
Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan spesialistik
yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis
yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan
spesialistik
Kapitasi + Pay For Performance
Pelayanan Primer:
dokter dan dokter gigi di puskesmas,
puskesmas perawatan, tempat praktik perorangan, klinik
pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan,
Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
Sumber: Pedoman Rujukan Kemenkes RI (2013)
SE Menkes 31 TH 2014
Tarif kapitasi :
dokter gigi : 2.000,pusk Rp.6.000,- ;
RS Kelas D Pratama Rp.10.000,-
ANC, PNC, Yan.KB di pusk & jejaring termasuk kapitasi
pusk tarif BLUD
ANC, PNC, Yan.KB di dokkel non kapitasi klaim ke
BPJS
Penggantian bia ambulan : sesuai standar bia pemda
Tarif periksa gula darah Rp.10.000,- – Rp.20.000,-
SE Menkes 32 TH 2014
Kedaruratan medik tdk membutuhkan rujukan
Surat rujukan dibutuhkan pertama kali pengobatan ke faskes
tk lanjutan, dan selanjutnya selama masih dlm perawatan &
belum dirujuk balik, tdk dibutuhkan lagi surat rujukan.
Bayi lahir dari peserta PBI secara otomatis dijamin oleh BPJS
Kesehatan.
Bayi anak ke-1 sampai dengan anak ke-3 dari peserta
pekerja penerima upah secara otomatis dijamin oleh BPJS
Kesehatan.
Bayi baru lahir dari : Peserta pekerja penerima upah; Peserta
bukan pekerja; dan Anak ke-4 atau lebih dari peserta
penerima upah dijamin hingga hari ke-7
Lamp.Permenkes 69/2013 :
TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUS ( NON KAPITASI )
NO
PELAYANAN KESEHATAN
TARIF
25.000
1 Pemeriksaan ANC
600.000
2 Persalinan Normal
3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan
750.000
pervaginam dgn tindakan emergency dasar
25.000
4 Pemeriksaan PNC/neonatus
5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta manual) 175.000
125.000
6 Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebid & neonatal
7 Pelayanan KB :
100.000
pemasangan IUD/Implant dan
15.000
Suntik
8
Penanganan komplikasi KB paska persalinan
125.000
Penjelasan …
Tarif ANC,
PNC, Pelayanan KB dlm lampiran PMK 69 th
2013 hanya berlaku utk yankes kebidanan & neonatal
diluar faskes tk I (pusk, RS klas D Pratama, Klinik
Pratama atau faskes yg setara) yg bekerja sama dgn
BPJS Kes.
ANC, PNC, yan KB termasuk kapitasi pusk,
ditagihkan ke pusk dimana peserta JKN tercatat sbg
peserta PPK 1
Selain 3 diatas (lampiran PMK 69/2013) klaim ke
BPJS melalui Pusk/Dokkel
MEKANISME PELAPORAN
Dinkes DIY
Dinkes Kab
Pusk
Pusk
Pusk
Bidan Praktek
Bidan Praktek
Bidan Praktek
Pusk Induk
Pusk Induk
Pusk Induk
Pustu
Pustu
Pustu
Poskesdes
Poskesdes
Poskesdes
PENANGANAN KELUHAN
1.
2.
3.
4.
5.
Datang langsung di Kantor Dinas Kesehatan, seksi
Jamkes : jl.Suparman no 1 wates.
Telpon : 773 011 / 774 783
SMS : 087 738502171
Email : [email protected]
Website : www.dinkes.kulonprogokab.go.id
KEBERHASILAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN
BADAN
PENYELENGGA
RA
MASYARAKAT
NA
DA
P
N EN
D
A
N
A
A
I
AS
OK
AL
PEMERINTA
H
PPK
PELAYANA
N
KESEHATA
N
17
EVAL PEMANFAATAN DANA
KAPITASI
Mohon
bisa di entry data laporan pelayanan
bulan januari & februari (tgl 1-15)
Terima Kasih
MATERI
SILAHKAN DOWNLOAD
di:
Website
Dinkes KP:
www.dinkes.kulonprogokab.go.id
Menu Download : Materi JKN
KESEHATAN DI ERA
JKN 2014
REGULASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
UU no 40 TH 2004 : SJSN
UU no 4 TH 2011
: BPJS
PP no 101 TH 2012 : PBI
Perpres no 12 TH 2013 : Jaminan Kesehatan
Permenkes 69 TH 2013 : Tarif Yankes dlm program Jam.Kes
Permenkes 71 TH 2013 : Pelayanan kesehatan di JKN
Kepmenkes 326 TH 2013 : Penyiapan kegiatan JKN
Kepmenkes 328 TH 2013 : Formularium Nasional
Kepmenkes 455 TH 2013: Asosiasi fasilitas kesehatan
SE Menkes 31 TH 2014 : Pelaks Standar Tarif Yankes
SE Menkes 32 TH 2014 : Pelaks Pelayanan Kes.
UU no 40/2004 : SJSN
Pasal 19
Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional
berdasarkan prinsip Asuransi Sosial dan prinsip Ekuitas
* Ekuitas: Kesetaraan memperoleh manfaat & akses
Asuransi : Pemindahan
resiko kepada pihak ke-3
melalui pembayaran iuran
• Peserta jelas (Nama,
alamat)
• Membayar dahulu baru
mendapat manfaat
• Resiko ketidakpastian
+
Sosial : Wajib, Nirlaba,
Subsidi silang, Manfaat medik
• Besaran iuran sesuai daya
beli dan minat masyarakat
• Penentuan besaran iuran
sesuai prosentasi
pendapatan
TRANSFORMASI PT Askes BPJS Kes
• Badan Hukum Persero
• Koordinasi dibawah Kementerian BUMN
• Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan
TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran
31 Desember 2013
1 Januari 2014
• Badan Hukum Publik
• Koordinasi langsung dibawah Presiden
• Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat
Indonesia
KEPESERTAAN
Wajib bagi seluruh penduduk
JAMKESMAS ??? otomatis menjadi peserta JKN (PBI)
Bayi Jamkesmas otomatis dijamin BPJS Kes
Updating data PBI : periode 6 bulan
ASKES PNS, TNI, POLRI, JAMSOSTEK otomatis menjadi
peserta JKN (Non PBI), Jumlah yg ditanggung : 5 org
JAMKESDA secara bertahap berintegrasi dgn JKN
PESERTA JKN
PBI
PESERTA
JKN
Fakir miskin &
org tdk mampu
Pekerja
Penerima Upah
non PBI
Pekerja
non Penerima Upah
Bukan Pekerja
PNS, TNI-POLRI, Pejabat
Negara, Peg Pemerintah non
PNS, Peg.swasta, selain tsb
diatas yg menerima upah
Pekerja Mandiri;
Sektor Informal
Investor; Pemberi kerja;
Penerima pensiun; Veteran;
Perintis kemerdekaan
Bukan pekerja lain yang memenuhi
kriteria bukan pekerja penerima
upah
PERBEDAAN JKN,
JAMKESDA ???
URAIAN
Sumber Pembiayaan
Biaya yg ditanggung
Portabilitas
Manfaat Pelayanan
Fas Kes yg kerja sama
JKN
Iur Premi Peserta
Tdk ada pembatasan
Nasional
Komprehensif
Lebih banyak (Nas)
JAMKESDA
Dana APBD Kab
Ada pembatasan
Wilayah DIY
Lebih sempit (terbatas)
Terbatas di wil DIY
MEKANISME PENDAFTARAN
1.
2.
3.
4.
5.
Mendaftar di Kantor BPJS Kes. (dulu PT ASKES)
Menunjukkan : kartu identitas
Mengisi : formulir pendaftaran
Membayar iuran : di Bank yg ditunjuk (BNI, BRI,
Mandiri)
Mengambil kartu peserta di Kantor BPJS Kes.
Pelayanan Yang Tidak Dijamin
Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan
tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk
kasus gawat darurat;
• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin
oleh program jaminan kecelakaan kerja
terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
luar negeri;
• Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
• Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
• Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
•
•
•
•
•
•
•
•
Gangguan kesehatan/penyakit akibat
ketergantungan obat dan/atau alkohol;
Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti
diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
Pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technology assessment);
Pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan
susu;
Perbekalan kesehatan rumah tangga;
Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa
tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan
Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada
hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan
yang diberikan.
9
Pelayanan Kesehatan Berjenjang
Pembagian Tingkat Layanan
DRG/INA CBG’S
Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub spesialistik
yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub
spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi
kesehatan sub spesialistik
DRG/INA CBG’S
Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan spesialistik
yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis
yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan
spesialistik
Kapitasi + Pay For Performance
Pelayanan Primer:
dokter dan dokter gigi di puskesmas,
puskesmas perawatan, tempat praktik perorangan, klinik
pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan,
Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
Sumber: Pedoman Rujukan Kemenkes RI (2013)
SE Menkes 31 TH 2014
Tarif kapitasi :
dokter gigi : 2.000,pusk Rp.6.000,- ;
RS Kelas D Pratama Rp.10.000,-
ANC, PNC, Yan.KB di pusk & jejaring termasuk kapitasi
pusk tarif BLUD
ANC, PNC, Yan.KB di dokkel non kapitasi klaim ke
BPJS
Penggantian bia ambulan : sesuai standar bia pemda
Tarif periksa gula darah Rp.10.000,- – Rp.20.000,-
SE Menkes 32 TH 2014
Kedaruratan medik tdk membutuhkan rujukan
Surat rujukan dibutuhkan pertama kali pengobatan ke faskes
tk lanjutan, dan selanjutnya selama masih dlm perawatan &
belum dirujuk balik, tdk dibutuhkan lagi surat rujukan.
Bayi lahir dari peserta PBI secara otomatis dijamin oleh BPJS
Kesehatan.
Bayi anak ke-1 sampai dengan anak ke-3 dari peserta
pekerja penerima upah secara otomatis dijamin oleh BPJS
Kesehatan.
Bayi baru lahir dari : Peserta pekerja penerima upah; Peserta
bukan pekerja; dan Anak ke-4 atau lebih dari peserta
penerima upah dijamin hingga hari ke-7
Lamp.Permenkes 69/2013 :
TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUS ( NON KAPITASI )
NO
PELAYANAN KESEHATAN
TARIF
25.000
1 Pemeriksaan ANC
600.000
2 Persalinan Normal
3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan
750.000
pervaginam dgn tindakan emergency dasar
25.000
4 Pemeriksaan PNC/neonatus
5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta manual) 175.000
125.000
6 Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebid & neonatal
7 Pelayanan KB :
100.000
pemasangan IUD/Implant dan
15.000
Suntik
8
Penanganan komplikasi KB paska persalinan
125.000
Penjelasan …
Tarif ANC,
PNC, Pelayanan KB dlm lampiran PMK 69 th
2013 hanya berlaku utk yankes kebidanan & neonatal
diluar faskes tk I (pusk, RS klas D Pratama, Klinik
Pratama atau faskes yg setara) yg bekerja sama dgn
BPJS Kes.
ANC, PNC, yan KB termasuk kapitasi pusk,
ditagihkan ke pusk dimana peserta JKN tercatat sbg
peserta PPK 1
Selain 3 diatas (lampiran PMK 69/2013) klaim ke
BPJS melalui Pusk/Dokkel
MEKANISME PELAPORAN
Dinkes DIY
Dinkes Kab
Pusk
Pusk
Pusk
Bidan Praktek
Bidan Praktek
Bidan Praktek
Pusk Induk
Pusk Induk
Pusk Induk
Pustu
Pustu
Pustu
Poskesdes
Poskesdes
Poskesdes
PENANGANAN KELUHAN
1.
2.
3.
4.
5.
Datang langsung di Kantor Dinas Kesehatan, seksi
Jamkes : jl.Suparman no 1 wates.
Telpon : 773 011 / 774 783
SMS : 087 738502171
Email : [email protected]
Website : www.dinkes.kulonprogokab.go.id
KEBERHASILAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN
BADAN
PENYELENGGA
RA
MASYARAKAT
NA
DA
P
N EN
D
A
N
A
A
I
AS
OK
AL
PEMERINTA
H
PPK
PELAYANA
N
KESEHATA
N
17
EVAL PEMANFAATAN DANA
KAPITASI
Mohon
bisa di entry data laporan pelayanan
bulan januari & februari (tgl 1-15)
Terima Kasih
MATERI
SILAHKAN DOWNLOAD
di:
Website
Dinkes KP:
www.dinkes.kulonprogokab.go.id
Menu Download : Materi JKN