Australia-Indonesia Muslim Exchange Program (MEP) 2016
FORMULIR PENDAFTARAN
Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2016
Formulir diketik dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris dan disertai dengan kelengkapan dokumen.
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis kelamin
Status
Tempat & tgl. lahir
Alamat Rumah
:
:
:
:
:
:
:
Laki-laki / Perempuan
(hapus pilihan yangtidak perlu)
Menikah / Belum Menikah
(hapus pilihan yangtidak perlu)
Pekerjaan
Jelaskan peran dan tanggung jawab utama anda:
Alamat Kantor
:
E-mail untuk korespondensi
No telephone Rumah yang dapat dihubungi
No telephone Kantor yang dapat dihubungi
No hand phone yang dapat dihubungi
:
:
:
:
Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2016
1
Hobby yang dilakukan untuk mengisi waktu luang:
Organisasi Islam apa yang hingga kini anda ikuti?:
Jelaskan peran dan tanggung jawab utama anda dalam organisasi tersebut:
Apakah anda pernah ke Australia?
Bila iya, jelaskan dalam rangka apa dan dimana?
Kapan tanggal perjalanan anda ke Australia dan berapa lama?
Pelaksanaan Program selama 2 minggu pada bulan Maret-Mei
2016, apakah anda bersedia untuk berangkat pada periode
tersebut?
PENTING:
Dengan ini saya menyatakan bertanggungjawab terhadap kebenaran seluruh isi formulir ini, serta isi lampiran
dokumen yang saya ajukan. Apabila ditemukan ketidakcocokan informasi maka panitia dapat membatalkan
keikutsertaan dalam program. (YA / TIDAK)
Pernyataan ini dibuat oleh saya hari ini,
Tanggal:
20
Tempat:
Nama lengkap:
UNTUK PETUNJUK SELANJUTNYA (DOKUMEN PELENGKAP) LIHAT HALAMAN BERIKUTNYA
Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2016
2
DAFTAR DOKUMEN PELENGKAP YANG PERLU DISERTAKAN
Lampiran dokumen dapat ditulis dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris
(hapus pilihan yang tidak perlu)
FOTO (BESARAN FILE < 3MB)
1.
Melampirkan foto pribadi dalam format jelas dan dibuat dalam 1 tahun terakhir
SUDAH / BELUM
SCAN DOKUMEN-DOKUMEN PELENGKAP (BESARAN FILE MASING-MASING
Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2016
Formulir diketik dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris dan disertai dengan kelengkapan dokumen.
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis kelamin
Status
Tempat & tgl. lahir
Alamat Rumah
:
:
:
:
:
:
:
Laki-laki / Perempuan
(hapus pilihan yangtidak perlu)
Menikah / Belum Menikah
(hapus pilihan yangtidak perlu)
Pekerjaan
Jelaskan peran dan tanggung jawab utama anda:
Alamat Kantor
:
E-mail untuk korespondensi
No telephone Rumah yang dapat dihubungi
No telephone Kantor yang dapat dihubungi
No hand phone yang dapat dihubungi
:
:
:
:
Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2016
1
Hobby yang dilakukan untuk mengisi waktu luang:
Organisasi Islam apa yang hingga kini anda ikuti?:
Jelaskan peran dan tanggung jawab utama anda dalam organisasi tersebut:
Apakah anda pernah ke Australia?
Bila iya, jelaskan dalam rangka apa dan dimana?
Kapan tanggal perjalanan anda ke Australia dan berapa lama?
Pelaksanaan Program selama 2 minggu pada bulan Maret-Mei
2016, apakah anda bersedia untuk berangkat pada periode
tersebut?
PENTING:
Dengan ini saya menyatakan bertanggungjawab terhadap kebenaran seluruh isi formulir ini, serta isi lampiran
dokumen yang saya ajukan. Apabila ditemukan ketidakcocokan informasi maka panitia dapat membatalkan
keikutsertaan dalam program. (YA / TIDAK)
Pernyataan ini dibuat oleh saya hari ini,
Tanggal:
20
Tempat:
Nama lengkap:
UNTUK PETUNJUK SELANJUTNYA (DOKUMEN PELENGKAP) LIHAT HALAMAN BERIKUTNYA
Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2016
2
DAFTAR DOKUMEN PELENGKAP YANG PERLU DISERTAKAN
Lampiran dokumen dapat ditulis dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris
(hapus pilihan yang tidak perlu)
FOTO (BESARAN FILE < 3MB)
1.
Melampirkan foto pribadi dalam format jelas dan dibuat dalam 1 tahun terakhir
SUDAH / BELUM
SCAN DOKUMEN-DOKUMEN PELENGKAP (BESARAN FILE MASING-MASING