formulir pengunduran diri

UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA
FORMULIR PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI
Kode: Form/Permohonan Pengunduran Diri/DAAK

Revisi: 2

Dengan Hormat,
Bersama ini saya ;
Nama

:

NPM

: _____

Jurusan

:

______

______

Tempat/Tanggal Lahir :

______

Alamat Asal

:

Telp

:

IPK terakhir

______

:

Jumlah SKS :

Menyatakan mengundurkan diri secara resmi sebagai mahasiswa STMIK “AMIKOM”
YOGYAKARTA
terhitung sejak semester
Tahun Akademik ……..……/…………... dengan alasan * :
Pindah ke Universitas/Akademilain
(Sebutkan: ………………………….…………………………………………………….*)
Lain-lain
( Sebutkan :………………………………………………………………..……………...*)
(Beri tanda  pada kolom yang anda pilih )
Saya menyadari sepenuhnya dengan pengunduran diri ini, saya kehilangan hak sebagai
mahasiswa UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA.
Atas terkabulnya permohonan ini, saya mengucapkan terima kasih.
Yogyakarta,
Hormat Saya,

,

(

,

)

Mengetahui :
Ka Prodi

:…………………………………

1

Ka. UPT/ Perpust

:............................................

2

Wa. Rek III

: Achmad Fauzi, S.E., M.M.

3___________

Dir Ket dan Per

: Widiyanti K, S.E.Akt,

Dir DAAK

: Armadyah Amborowati, S.Kom, M.Eng

M.Akt

4
5