Blangko Pengunduran Diri

………………………, …………..2016
Perihal : Permohonan Pengunduran Diri

Kepada
Yth. Ketua STTA
di
Yogyakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Pekerjaan
Alamat

: ……………………………………………….
: ……………………………………………….
: ……………………………………………….

Adalah orang tua/wali dari :
Nama
NIM

Jurusan/Program Studi
Tahun Akademik
Strata Pendidikan
Semester

:
:
:
:
:
:

……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….

Dengan ini mengajukan surat permohonan mengundurkan diri untuk anak saya dari

Sekolah Tinggi Teknologi Adisutjipto (STTA) dengan alasan …..……………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan dan atas perhatian Bapak, saya ucapkan
terima kasih.
Mengetahui,
Ketua Jurusan Teknik ………………

Orang Tua/Wali
Materai
6000

…………………………….

……………………….