Beasiswa PPA Dan BPP-PPA Tahun 2014 - Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik formulir ppa 2015

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA
(PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK / PPA)
TAHUN 2015

Hal: Permohonan beasiswa
(Peningkatan Prestasi Akademik / PPA)

Kepada Yth :
Rektor Universitas

Mulawarman
di Samarinda
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

Tempat/Tgl. Lahir

:

Alamat Rumah
(No. Telp/HP yang aktif)
………………………………………….

:
: Telp :……………………………/Hp:

Fakultas/ PS

:

Jurusan/ Prog. Studi

:

Semester

:

NIM

:

Nama Orang Tua

: Ayah:

Pekerjaan Orang Tua

:

Alamat Orang Tua

:

/Ibu:

Telp :……………………………../Hp:
………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa (Peningkatan Prestasi

Akademik /PPA) tahun 2015 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan
sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang
dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenis.
2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari
orang tua/wali
3. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui
oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasisswaan, menggunakan
blanko/form dari bagian Kemahasiswaan;
4. Surat Pernyataan Melampirkan Persyaratan Beasiswa (Peningkatan Prestasi
Akademik /PPA) sesuai dengan Pedoman yang berlaku diketahui oleh Pejabat
Perguruan Tinggi
5. Fotokopi Kartu Keluarga.
6. Rekomendasi dari pimpinan Fakultas/Jurusan
7. Fotokopi Transkip nilai dengan IPK paling rendah 3.00 yang disahkan oleh
pimpinan perguruan tinggi.
8. Surat Keterangan penghasilan orang tua/wali permohonan dan disahkan oleh
yang berwenang.
9. Foto Copy buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama
pemohon dan masih aktif serta di copy dengan terang/jelas.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat
mempertimbangkannya.

Pemohon,

……………………………………