formulir ppa bpp ppa 2015

FORMULIR PERMOHONAN
BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PPA (BPP-PPA)
TAHUN 2015

Hal: Permohonan beasiswa
Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA)

Kepada Yth :
Rektor Universitas

Mulawarman
di Samarinda
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

Tempat/Tgl. Lahir

:

Alamat Rumah
(No. Telp/HP yang aktif)

:
: Telp :……………………………/Hp:

Fakultas/ PS

:

Jurusan/ Prog. Studi

:

Semester

:

NIM

:

Nama Orang Tua

: Ayah:

Pekerjaan Orang Tua

:

Alamat Orang Tua

:

/Ibu:

Telp :……………………………../Hp:
Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan
PPA (BPP-PPA) tahun 2015 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan
sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang
dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenis.
2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari
orang tua/wali
3. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui
oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasisswaan, menggunakan
blanko/form dari bagian Kemahasiswaan;
4. Surat Pernyataan Melampirkan Persyaratan Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPPPPA) sesuai dengan Pedoman yang berlaku diketahui oleh Pejabat Perguruan
Tinggi
5. Fotokopi Kartu Keluarga.
6. Rekomendasi dari pimpinan Fakultas/Jurusan
7. Fotokopi Transkip nilai dengan Indeks Prestasi Komulatif (IPK) paling rendah
2.75 yang disahkan oleh pimpinan perguruan tinggi.
8. Surat keterangan tidak mampu dari Lurah/ Kepala Desa
9. Foto copy buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama
pemohon dan masih aktif serta di copy dengan terang/jelas.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat
mempertimbangkannya.

Pemohon,

……………………………………