E.1 Sampul dan Han Pengesahan PKMP

USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
JUDUL PROGRAM
......................................................................................................
BIDANG KEGIATAN :
PKM PENELITIAN

Diusulkan oleh :
Nama Ketua Kelompok
Nama Anggota 1
Nama Anggota 2
Nama Anggota 3 (jika ada)
Nama Anggota 4 (jika ada)

NIM, angkatan ......
NIM, angkatan ......
NIM, angkatan ......
NIM, angkatan ......
NIM, angkatan ......

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
YOGYAKARTA

2013

PENGESAHAN USULAN PKM-PENELITIAN
1. Judul Kegiatan

:

2. Bidang Kegiatan
: PKM-P
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
:
b. NIM
:
c. Jurusan
:
d. Universitas/Institut/Politeknik
: Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
e. Alamat Rumah dan No. HP
:

4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis :
orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
:
b. NIDN
:
c. Alamat Rumah dan No. HP
:
6. Biaya Kegiatan Total
:
a. DIKTI
: Rp
7. Sumber Lain (Sebutkan)
: Rp.
8. Jangka Waktu Pelaksanaan
:
Bulan
Yogyakarta,

2013

Menyetujui,
Wakil Dekan / Ketua Jurusan

Ketua Pelaksana Kegiatan

(_____________________)
NIP/NIK.
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan

(_________________)
NIM.
Dosen Pendamping

Sri Atmaja P. Rosyidi, Ph. D.
NIK. 19780415 200004 123 046

(_________________)
NIDN.

ii