Formulir Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga SPPIRT

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

BADAN PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. KH. Sarbini No. 1 Tigaraksa (15720) Banten
Telepon (021) 599 3545 Fax (021) 599 3561 E-mail : info@bpmptsp.tangerangkab.go.id
Website : www.bpmptsp.tangerangkab.go.id

FORMULIR
PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRY RUMAH TANGGA
(SPP-IRT)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama jenis pangan

Nama dagang
Jenis kemasan
Berat bersih/ isi bersih
Komposisi
Proses produksi
Informasi tentang masa simpan

:
:
:
:
:
:
:

………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………

………………………………………………
………………………………………………

(kadaluarsa)
8. Informasi tentang kode produksi
9. Nama. Alamat, kode pos dan nomor

: ………………………………………………
: ………………………………………………

telepon irtp
10. Nama pemilik
11. Nama penanggungjawab

: ………………………………………………
: ………………………………………………
Pemilik/ Penanggungjawab

( ……………………………………….. )

Tangerang,
Nomor
Lampiran
Perihal

: : 1 (satu) berkas
: Permohonan Sertifikasi Produski
Pangan Industri Rumah Tangga

Kepada Yth:
Kepala Badan Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten
Tangerang
di Tangerang
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
Tempat dan Tgl Lahir

Alamat
Telp

:
:
:
:

…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah
Tangga ( SPP – IRT)
Untuk melengkapi permohonan ini, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Fotocopy KTP pemohon/ pemilik yang masih berlaku
2. Akte pendirian perusahaan
3. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik (IMB)/ Sewa/
Kontrak

4. Data perusahaan makanan Industri Rumah Tangga
5. Data Produk Makanan
6. Peta Lokasi
7. Gambar Denah Bangunan
8. Surat Keterangan Domisili Usaha
9. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 ( dua ) lembar
10. Surat pernyataan akan membuat label yang memenuhi syarat
11. Fotocopy Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan
12. Sertifikat Hasil Uji Laboratorium Produk Makanan
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Pemohon
( ………………………. )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat

:
:

………………………………………………
………………………………………………

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan

:
:

………………………………………………
………………………………………………

Jabatan Dalam Perusahaan
Jenis Produksi

:

:

………………………………………………
………………………………………………

Dengan ini menyatakan akan membuat label yang memenuhi syarat sesuai dengan
Peraturan Pemerintah Nomor: 69 tahun 1999 tentang Label dan Iklan Pangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, ………………….
Yang membuat pernyataan

Materai 6000
Catatan :
Label menurut PP No. 69 Tahun 1999 tentang pangan sekurang-kurangnya memuat keterangan
mengenai:
1.
2.
3.

4.

Nama produk
Daftar bahan yang digunakan atau komposisinya
Berat bersih atau isi bersih
Nama dan alamat pihak yang memproduksi atau memasukan pangan ke dalam wilayah
Indonesia
5. P-IRT No.
6. Tanggal kadaluarsa dan, kode produksi

DATA PERUSAHAAN MAKANAN INDUSTRY RUMAH TANGGA

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Nama Pemilik
Nama Penanggung Jawab

:
:
:

:

…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..

:
:

…………….. orang
Tidak Bersekolah = ……… orang, SD = ……… orang

Data Karyawan
Jumlah karyawan
Pendidikan karyawan

SLTP = ……… orang, SLTA = ……… orang, lain-lain =
……… orang.
Pemeriksaan kesehatan

:

1. Dilakukan berkala …….. Kali setahun
2. Dilakukan jika sakit
3. Belum dilakukan

:

1. Daerah Industri
2. Pemukiman
3. ………

Data sarana produk :

Lokasi

Ruang Pengelolaan

a. Lantai

b. Dinding
c. Langit-langit
d. Toilet
e. Suplay air

:
:

1. Tanah
2. Kayu
3. Semen
4. Ubin
1. Bambu
2. Papan
3. Kayu lapis
4. Tembok
5. Tembok dengan porselin
: 1. Bambu
2. Papan
3. Kayu lapis
4. Eternity
5. Beton
6. …….. (bahan lain)
: Jumlah : ……………………………….
Jarak dengan Ruang pengolahan : …………………………………
: 1. PAM
2. Sumur Terbuka
3. Sumur Pompa
4. …………………… (sumber lain)

g. Permukaan alat produksi yang berhubungan langsung dengan makanan terbuat dan
bahan (tunjukkan semua)
1. Kayu
2. Plastic
3. Besi/ Baja
4. Stailes stell
5. Alumunium
6. Seng
7. Tembaga
8. Kuningan
9. Perunggu
10.Logam/ bahan lain

Tangerang, ……… 20 …
Pemilik/ Penanggung jawab

( …………………………… )
Keterangan :

beri tanda X
Pada angka yang sesuai

DATA PRODUK MAKANAN

1. Nama jenis makanan
2. Merek dagang
3. Bahan baku

:
:
:

4. Bahan tambahan makanan
a. Pewarna
:
b. Pengawet

:

c. ………

:

5. Bahan wadah/ Kemasan

:

6. Masa simpan
7. Label
8. Cara pengolahan

:
:
:

……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..

……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
1. Kertas
2. Plastic
3. Kaca
4. Kaleng
5. ……… ( bahan lain )
…… bulan …… hari …… tahun
Terlampir
( terangkan proses produksi )

Keterangan :
Data Produk makanan dibuat untuk masing-masing pangan yang diajukan

RANCANGAN LABEL

Nama Perusahaan
Alamat
Nama Pemilik/ Penanggung Jawab

: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………

PETA LOKASI
INDUSTRY RUMAH TANGGA PANGAN

Nama Perusahaan
Alamat
Nama Pemilik/ Penanggung Jawab

: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………

DENAH BANGUNAN
INDUSTRY RUMAH TANGGA PANGAN

Nama Perusahaan
Alamat
Nama Pemilik/ Penanggung Jawab

: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………

Keterangan :

1. Ruang Produksi
2. Gudang
3. Ruang Pengemasan/
Gudang Produksi jadi
4. Luas Total

:
:
:

…… m x …… m = …… m2
…… m x …… m = …… m2
…… m x …… m = …… m2

:

…… m2