1. Home
  2. Lainnya

Permohonan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)

Formulir XX

PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH
TANGGA (SPP-IRT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Jenis Pangan

:

(Sesuai nama jenis pangan IRTP)
2. Nama Dagang

:

3. Jenis Kemasan

:

4. Berat Bersih/Isi bersih


:

(g/mg/kg/atau l/ml/kl)
5. Informasi tentang masa simpan

:

(Kadaluarsa)
6. Informasi tentang kode Prod

:

7. Nama IRTP

:

Alamat, kelurahan, Kecamatan

:


8. Nama pemilik

:

9. Nomor Telp

;

10. Nama Penanggung Jawab

:

11. Nomor Telp

:
Depok,....................................20
Pemilik/Penanggung Jawab

(


)

Dengan ini mengajukan permohonan sertifikasi untuk produksi pangan industri rumah
tangga. Adapun berkas persyaratan yang kami sertakan adalah sebagai berikut :
1.

Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik dan Penanggungjawab
IRTP;

2.

Surat Rekomendasi Puskesmas setempat;

3.

Data

penanggungjawab

IRTP/Foto


Copy

Sertifikat

PKP

(Jika

Penanggungjawabnya sudah bersertifikat PKP);
4.

Pas foto penanggungjawab IRTP berwarna , ukuran 3 x 4 = 1 lembar, 2 x 3 = 1
lembar;

5.

Data jenis pangan (data sesuai jenis pangan);

6.


Denah lokasi Industri Rumah Tangga Pangan;

7.

Contoh rancangan label (2 lembar);

8.

Surat pernyataan kepemilikan jika Badan Usaha berbentuk PT atau CV (bermeterai
6000) dan foto copy akte perusahaan;

9.

Surat pernyataan penunjukan penanggung jawab dari pemilik sarana IRTP
(bermeterai 6000);

10. Contoh specimen stempel/cap IRTP;
11. Foto kopi Sertifikat PIRT dan surat pernyataan dari pemilik produk pangan yang
dikemas kembali (bukan pangan MD);

12. Contoh sampel produk pangan yang diberi rancangan label (disertakan pada saat
penyuluhan);

DATA JENIS PANGAN
1. Jenis Pangan :
2. Komposisi bahan baku dan presentase dalam produk pangan :
3. Bahan Tambahan pangan (BTP) yang digunakan dan cara penggunaannya :
4. Bahan Wadah/Kemasan : a. Kaca

b. Plastik

c. Kaleng

d. Karton/Kertas e. Alumunium Foil

f. Lain-lain :

(Misalnya : daun)

5. Cara pengolahan pangan ;

a. .....................................................................................................
b. .....................................................................................................
c. .....................................................................................................
d. .....................................................................................................
e. .....................................................................................................
f.

.....................................................................................................

g. ......................................................................................................
h. ......................................................................................................
i.

......................................................................................................

DATA PENANGGUNGJAWAB INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN
NAMA

: ............................................................................................


TEMPAT/TGL LAHIR

: ..........................................................................................

NO KTP

: ............................................................................................

ALAMAT

: ............................................................................................

NO TELP/HP

:..................................................HP.....................................

NAMA IRTP

: ............................................................................................


ALAMAT IRTP

: ............................................................................................

KELURAHAN

: ............................................................................................

KECAMATAN

: ..........................................................................................

TELEPON

: ............................................................................................

Depok,... ...........................20
Penanggung jawab
Industri Rumah Tangga Pangan


(.......................................)

Dokumen yang terkait

ANALISIS KONDISI SANITASI INDUSTRI RUMAH TANGGA (IRT) TAPE SINGKONG DI KABUPATEN BONDOWOSO

3 52 161

Evaluasi Training for Trainer Penyuluh Keamanan Pangan (TOT-PKP) dan Training for Trainer District Food Inspector (TOT-DFI) dalam rangka Pelaksanaan Sertifikasi Produksi Pangan-Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)

2 21 99

Konsep Cara Produksi Pangan Yang Baik (CPPB) Pada Pembuatan Stick Ikan Lele Di Industri Rumah Tangga (IRT) "Al-Fadh".

0 1 13

KONSEP CARA PRODUKSI PANGAN YANG BAIK (CPPB) PADA PEMBUATAN MINUMAN TRADISIONAL SIRUP GULA ASAM DI INDUSTRI RUMAH TANGGA (IRT) PUTRI SOLO.

0 0 14

Konsep Cara Produksi Pangan yang Baik (CPPB) pada Pembuatan Kerupuk Mi di Industri Rumah Tangga (IRT) “Bapak H. Sukamto” Randualas, Pulutan, Nogosari, Boyolali.

0 1 5

Konsep Cara Produksi Pangan yang Baik dalam Pembuatan Tempe Mlanding di Industri Rumah Tangga (IRT) "Nusa Indah" Pesido, Jatiroto, Wonogiri.

0 0 12

Formulir Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga SPPIRT

0 0 10

KEPATUHAN RESERTIFIKASI INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN TERHADAP PERATURAN KEPALA BADAN POM NOMOR HK.03.1.23.04.12.2205 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA DI KOTA SURABAYA Repository - UNAIR REPOSITORY

0 0 21

Manajemen Pelayanan Penerbitan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT) Pada Dinas Kesehatan Kota Surakarta - UNS Institutional Repository

0 0 13

PENGAWASAN PEMERINTAH KOTA SEMARANG TERHADAP KEGIATAN PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA

0 0 17