4. bb01 rk02 RII.0 pernyataan kesedian menjadi tutor 25juni 2013

BB01-RK02-RII.0
25 Juni 2013
PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI TUTOR/PEMBIMBING/INSTRUKTUR/SUPERVISOR/PENGUJI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama
Tempat Tugas
Tempat , Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Jenis Kelamin
Pelatihan yang pernah
diikuti

:

:
:
:
:
:

______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
AA, Pekerti, PAT-UT, Penataran Tutor*) , ____________
______________________________________________

Menyatakan kesediaan untuk menjadi tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji mata
kuliah :
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :
1. Fotokopi ijazah terakhir

2. Surat keterangan atau pengangkatan sebagai guru/dosen/widyaiswara*)
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Surat keterangan mata kuliah yang diajarkan serta lama mengajar**
Apabila

saya

diterima

sebagai

tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji

di

lingkungan UPBJJ-UT _____________________ saya akan melaksanakan kewajiban
sesuai

dengan

tugas

dan

kewenangan

sebagai

tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji dengan sungguh-sungguh serta bersedia
mematuhi segala ketentuan yang berlaku.
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Khusus untuk dosen

__________, ____________________
Yang membuat pernyataan

_______________________________
Nama lengkap dengan gelar