Lamp. Pedoman Penilaian Widyaiswara 1 FORMAT 01 DAFTAR PERIKSA KELENGKAPAN ADMINISTRASI

Format 01
DAFTAR PERIKSA KELENGKAPAN ADMINISTRASI
NO
1.

KELENGKAPAN
ADA
TIDAK
ADA

DOKUMEN
Photocopy ijazah yang dilegalisir oleh perguruan
tinggi yang bersangkutan.

2.

Surat Keterangan Akreditasi program studi dari BAN
PT.

3.

Surat

Keterangan

aktif

melaksanakan

sebagai

widyadiswra dari atasan langsung.

4.

Surat Keterangan tidak sedang mengikuti tugas belajar
dari atasan langsung.

5.

Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman

disiplin dari atasan langsung.

6.

Surat keterangan hasil penilaian dari pimpinan (format
7) dan sejawat. (format 8)

7.

Biodata (format terlampir), dilengkapi pas photo
berwarna terbaru dengan latar belakang biru, ukuran
4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

8.

Best practices atau karya inovatif tentang pendidikan
pengajaran dan pelatihan (dikjartih), evaluasi dan
pengembangan diklat sesuai bidang studi yang
diampu, sebanyak 4 (empat) rangkap.

9.

Bukti fisik portofolio, dan best practices atau karya
inovatif yang disusun dalam dua tahun terakhir, dari
Maret 2014 sd. Juli 2016, mengenai dikjartih dan atau
evaluasi dan pengembangan diklat.

10.

Pernyataan keaslian seluruh karya yang diusulkan
ditandatangani Widyaiswara

bersangkutan di atas

meterai yang diketahui atasan langsung (format
terlampir)

11.

PAK atau HPAK untuk dua tahun terakhir yang

disahkan oleh atasan langsung.

12.

Photocopy sertifikat dan keterangan melaksanakan
tugas dua tahun terakhir.

13.

Sampel portofolio dari kegiatan kewidyaiswaraan atas
nama yang bersangkutan dengan unsur utama dan
unsur penunjang

yang memiliki nilai tambah

kelayakan sebagai widyaiswara

14.

berprestasi.

Surat pernyataan bermaterai 6000 untuk “Bersedia
memenuhi semua persyaratan, mentaati tata tertib dan
menerima keputusan panitia”. (format terlampir).

15.

Surat penghargaan sebagai widyaiswara terbaik
dalam seleksi internal yang diselenggarakan UPT.